病歷書(shū)寫(xiě)制度督導(dǎo)檢查附有答案

病歷書(shū)寫(xiě)制度督導(dǎo)檢查[復(fù)制]1.請(qǐng)輸入您的檢查日期：[填空題]*_________________________________2.基本信息：[矩陣文本題]*主管醫(yī)師：________________________住院號(hào):________________________3.被查科室[單選題]*○神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)○神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)○神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)○神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)○神經(jīng)內(nèi)科五病區(qū)○呼吸/老年病/腎內(nèi)科○消化/內(nèi)分泌/血液科○康復(fù)醫(yī)學(xué)科○急診科○心內(nèi)科一病區(qū)○心內(nèi)科二病區(qū)○心內(nèi)科三病區(qū)○心內(nèi)科四病區(qū)○心內(nèi)CCU○心外科○骨科一病區(qū)○骨科二病區(qū)○中醫(yī)科○肝膽普外科○胸外科○婦科○產(chǎn)科一病區(qū)○產(chǎn)科二病區(qū)○產(chǎn)科溫馨○神經(jīng)外科一病區(qū)○神經(jīng)外科二病區(qū)○神經(jīng)外科三病區(qū)○神經(jīng)外科ICU○重癥醫(yī)學(xué)科○兒科一病區(qū)○兒科二病區(qū)○新生兒科○腺體外科○胃腸外科○泌尿外科○放射科○CT/MRI室○心電圖室○心臟彩超室○功能科○病理科○檢驗(yàn)科4.檢查者[單選題]*○張世敏○王雪瑩○孫紅○楊華○白少華○李子曄○徐立國(guó)○孟志勇5.病程記錄[多選題]□病情穩(wěn)定者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成5_________________□病危患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄（乙級(jí)）_________________□病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全5/次_________________□病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn)；病情發(fā)生突發(fā)或非預(yù)想病情變化時(shí)未再次進(jìn)行病情評(píng)估分析5/次_________________□病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析5/次_________________□無(wú)重要輔助檢查記錄或未對(duì)異常檢查結(jié)果進(jìn)行分析5/次_________________□檢查不合理5/次_________________□重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善5/次□未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明5/次□抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》（乙級(jí)）□修改診斷時(shí)，未記錄修改理由3□無(wú)病危(重)通知書(shū)（乙級(jí)）□病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄（乙級(jí)）□未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄（乙級(jí)）□搶救病人無(wú)搶救記錄（丙級(jí)）□搶救記錄描述不清（無(wú)標(biāo)題、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱）2/項(xiàng)□確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論記錄5□疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)）2/項(xiàng)□死亡病人無(wú)死亡通知書(shū)2□死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄5□死亡病例討論記錄描述不清2/項(xiàng)□無(wú)有創(chuàng)診療操作記錄；進(jìn)行有創(chuàng)診療操作前未進(jìn)行病情評(píng)估及分析5□有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名）2/項(xiàng)□轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄（乙級(jí)）□無(wú)階段小結(jié)5□階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2□會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）（乙級(jí)）□會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名）3/項(xiàng)□申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況5□常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄未在會(huì)診醫(yī)師發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)24小時(shí)內(nèi)完成5□急會(huì)診記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄）3□輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書(shū)或簽名（乙級(jí)）□輸血治療知情同意書(shū)描述不清2/項(xiàng)□輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查（丙級(jí)）□輸血病人無(wú)輸血評(píng)價(jià)記錄、輸血反應(yīng)記錄5□輸血記錄單填寫(xiě)不全5□無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)（乙級(jí)）□特殊檢查、特殊治療同意書(shū)描述不清（特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名）2/項(xiàng)6.首次病程記錄[多選題]□首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)3□首次病程記錄診斷依據(jù)不全3□首次病程記錄診療計(jì)劃不全面、不具體或無(wú)病情評(píng)估分析5□首次病程記錄無(wú)記錄的醫(yī)師簽名5□首次病程記錄無(wú)鑒別診斷（乙級(jí)）□首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃（乙級(jí)）□首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)（乙級(jí)）□未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄（乙級(jí)）□病程記錄無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名5/次7.入院記錄[多選題]□無(wú)主訴5□主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符3□現(xiàn)病史記錄不全2□現(xiàn)病史陳述者未填2□未描述疾病緩解、加劇因素或欠缺3□未描述疾病演變發(fā)展情況或欠缺3□未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀3□未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果或欠缺2□未描述發(fā)病以來(lái)一般情況或欠缺2□未描述既往輸血史2□未描述既往食物或藥物過(guò)敏史2□未描述個(gè)人史5□描述個(gè)人史有欠缺2□未描述婚育史2□描述婚育史有欠缺1□未描述家族史2□描述家族史有欠缺1□兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史3□查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)2/項(xiàng)□查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征2/項(xiàng)□專(zhuān)科檢查記錄內(nèi)容有欠缺□入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫(xiě)不準(zhǔn)確或描述不清2□入院記錄無(wú)入院初步診斷5□入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏3□入院記錄無(wú)記錄的醫(yī)師簽名5□未描述既往疾病史（乙級(jí)）□入院記錄錄未在24小時(shí)內(nèi)完成（乙級(jí)）□無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者（乙級(jí)）□無(wú)體格檢查（乙級(jí)）□無(wú)專(zhuān)科體格檢查（乙級(jí)）8.手術(shù)相關(guān)[多選題]□手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)5□術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范2/項(xiàng)□手術(shù)無(wú)術(shù)前討論5□無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師和病人簽名（乙級(jí)）□手術(shù)同意書(shū)描述不清（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）2/項(xiàng)□無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)簽名（乙級(jí)）□麻醉同意書(shū)描述不清2/項(xiàng)□無(wú)麻醉記錄單（乙級(jí)）□麻醉記錄描述不清（患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名）2/項(xiàng)□24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄或無(wú)手術(shù)記錄（乙級(jí)）□手術(shù)記錄描述不清[一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理]3/項(xiàng)□手術(shù)記錄無(wú)第一手術(shù)者簽名5□無(wú)手術(shù)安全核查記錄5□手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表醫(yī)生未及時(shí)簽字1/項(xiàng)□術(shù)后首次病程記錄描述不清（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)）2/項(xiàng)□無(wú)術(shù)后首次病程記錄5□術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄2/次□無(wú)術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄39.醫(yī)患溝通[多選題]□醫(yī)患溝通患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全□醫(yī)患溝通內(nèi)容太簡(jiǎn)單不達(dá)到有效溝通的目的(包括患者診斷、主要診療措施、預(yù)后、費(fèi)用等)□醫(yī)患溝通無(wú)患者和醫(yī)師簽名或溝通結(jié)果□入院24小時(shí)內(nèi)或病情突然變化及特殊診療措施(包括有創(chuàng)檢查治療)前無(wú)醫(yī)患溝通□轉(zhuǎn)科后無(wú)再次醫(yī)患溝通記錄1