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_______縣_______

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_______村_______

組

1、戶(hù)主姓名：_________

性別_______

年齡____

歲

聯(lián)系方式：________________

2、民族：①漢族

②少數(shù)民族（苗、布依、侗、彝、回，其他___族）

3、文化程度：①高中及以上

②初中

③小學(xué)

④文盲

4、戶(hù)主家庭人口數(shù)_______人

5、常住人口數(shù)_______人

6、戶(hù)主家庭子女人口數(shù)_______人

7、外出務(wù)工人口數(shù)_______

人

8、家庭主要收入來(lái)源：

①

農(nóng)業(yè)

②養(yǎng)殖業(yè)

③工業(yè)

④外出務(wù)工

⑤其他

9、上一年度家庭主要糧食收入：玉米_____斤，大米______斤。

10、家庭住房情況：①木房

②磚房

③平房

④其他

11、上一年度家庭收入_______元

12、上一年度家庭醫(yī)藥費(fèi)支出_______元

13、家庭貧困原因：①因病致貧②因病返貧③尚失勞動(dòng)力④無(wú)子女贍養(yǎng)⑤其他

14、家庭當(dāng)前最需要解決的主要問(wèn)題：____

15、家庭脫貧愿望及打算：_____

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