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_______縣_______

鄉(xiāng)(鎮(zhèn))_______村_______

1、戶主姓名:_________

性別_______

年齡____

聯(lián)系方式:________________

2、民族:①漢族

②少數(shù)民族(苗、布依、侗、彝、回,其他___族)

3、文化程度:①高中及以上

②初中

③小學(xué)

④文盲

4、戶主家庭人口數(shù)_______人

5、常住人口數(shù)_______人

6、戶主家庭子女人口數(shù)_______人

7、外出務(wù)工人口數(shù)_______

8、家庭主要收入來源:

農(nóng)業(yè)

②養(yǎng)殖業(yè)

③工業(yè)

④外出務(wù)工

⑤其他

9、上一年度家庭主要糧食收入:玉米_____斤,大米______斤。

10、家庭住房情況:①木房

②磚房

③平房

④其他

11、上一年度家庭收入_______元

12、上一年度家庭醫(yī)藥費(fèi)支出_______元

13、家庭貧困原因:①因病致貧②因病返貧③尚失勞動(dòng)力④無子女贍養(yǎng)⑤其他

14、家庭當(dāng)前最需要解決的主要問題:____

15、家庭脫貧愿望及打算:_____

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