云南省玉溪市DRG付費(fèi)的實(shí)踐與探索課件

<>云南省玉溪市DRGs付費(fèi)的 實(shí)踐與探索

徐洪波

2016.12.09目錄推行DRGs付費(fèi)改革背景推行DRGs付費(fèi)改革實(shí)施過程推行DRGs付費(fèi)改革配套措施OPTION1.1DRGs付費(fèi)改革的必要性O(shè)PTION1.2DRGs付費(fèi)改革的目的1.推行DRGs改革的背景改革的目的轉(zhuǎn)變機(jī)制規(guī)范管理急慢分治分級診療1.2DRGs付費(fèi)改革的目的

控制不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲2.推行DRGs改革的實(shí)施過程OPTION

2.1OPTION2.2OPTION

2.3OPTION

2.4OPTION

2.5 2.6

OPTION

2.7OPTION確定DRGs付費(fèi)改革的目標(biāo)原則 建立DRGs付費(fèi)改革的組織保障 制定DRGs付費(fèi)方案 規(guī)范診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量 綜合配套改革 技能培訓(xùn) 總體規(guī)劃分布實(shí)施2.1確定改革目標(biāo)原則改革目標(biāo)：力爭用兩年時間實(shí)現(xiàn)DRGs付費(fèi)的“兩個全覆蓋”：即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合的全覆蓋；除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋?；驹瓌t：付費(fèi)合理增效率調(diào)整結(jié)構(gòu)改供給統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提質(zhì)量加強(qiáng)管理促發(fā)展2.2建立改革組織保障一．成立“玉溪市DRGs付費(fèi)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組”：副市長牽頭組織實(shí)施，衛(wèi)計、人社等部門聯(lián)勱二．組建“玉溪市DRGs付費(fèi)與家組”：國際、國內(nèi)與家；本土與家相結(jié)合三．制定工作目標(biāo)：

1.醫(yī)保資金可承受

2.醫(yī)院可接受

3.群眾有感受4.醫(yī)療質(zhì)量有改進(jìn)2.5綜合配套改革總額控費(fèi)差額付費(fèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合幵管理；通過共享支付平臺，采用DRGs支付方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保補(bǔ)償金；實(shí)現(xiàn)“五個統(tǒng)一、一個差異”即：統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)構(gòu)化臨床路徑統(tǒng)一準(zhǔn)入目錄統(tǒng)一費(fèi)用總額統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)差異化支付2.5綜合配套改革三個制度：1.玉溪市DRGs付費(fèi)支付制度：包括：DRGs支付協(xié)議、數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)、DRGs分組原則、例外處置原則等2.玉溪市DRGs付費(fèi)監(jiān)管制度：包括：病案首頁質(zhì)量管理制度、臨床路徑管理制度、醫(yī)院成本核算管理制度、危急重病人申報制度3.玉溪市疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)考核內(nèi)容：包括：DRGs入組組數(shù)、病案難度系數(shù)（CMI）、非計劃性二次手術(shù)、同一病種兩周再住院率、超長住院周期病人管理。2.7總體規(guī)劃分步實(shí)施以“科學(xué)論證、積極穩(wěn)妥、試點(diǎn)先行、逐步推開”為原則，采取有效措施，推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式改革。2015年玉溪市以市第三人民醫(yī)院為試點(diǎn)，先行開展疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式改革：1.加強(qiáng)對醫(yī)生和病案管理人員的培訓(xùn)，解決病案質(zhì)量低下的問題；2.進(jìn)行計算機(jī)硬件改造，提升醫(yī)院信息化水平；3.對DRGs-PPS軟件進(jìn)行升級完善和本土化調(diào)試。3.推行DRGs改革的配套措施

3.1OPTION3.2OPTION

3.3OPTION

3.4OPTION整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整醫(yī)保服務(wù)價格推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)推動公立醫(yī)院改革3.1整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將原分散在人社局和衛(wèi)計委的兩套醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)整合成一個醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行歸口統(tǒng)一管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合一人社局衛(wèi)計委3.2調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格（1）醫(yī)院診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)合一按國家衛(wèi)生部制定的臨床診療路徑，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，制定出本地區(qū)、本級別醫(yī)院行之有效的臨床診療路徑。同一病種在同級別醫(yī)院收費(fèi)價格一致。（2）醫(yī)保準(zhǔn)入藥品耗材目錄合一三類醫(yī)保準(zhǔn)入的診療項目、藥品及耗材目錄統(tǒng)一。（3）醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合一指同級別醫(yī)院，對丌同類別醫(yī)保但同診斷組的患者，實(shí)施相同的規(guī)范診療手段去診療，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同。3.3推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)DRGs付費(fèi)的實(shí)現(xiàn)，需要對數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行控制：

對醫(yī)生、病案人員進(jìn)行多次培訓(xùn)，提高信息化技能；

加強(qiáng)信息人員培訓(xùn)，提高技術(shù)水平；對醫(yī)院的數(shù)據(jù)接口進(jìn)行修改，保障數(shù)據(jù)采集的質(zhì)量可靠；促使各家縣醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)得到有效維護(hù)和更新。4.推行DRGs付費(fèi)改革成效4.DRGs付費(fèi)改革成效取消了總額控制和次均控制;醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)