老年人及兒童合理用藥課件

老年人及兒童合理用藥酒泉市人民醫(yī)院藥劑科老年人用藥藥物動力學(xué)的特殊性

藥物被攝入體內(nèi)，由消化道吸收，經(jīng)肝臟代謝，隨血液循環(huán)分布于全身，主要由腎臟排泄。由于年齡増長導(dǎo)致的衰老變化，老年人器官生理功能的下降，因此，藥物動力學(xué)在老年人中有其特殊性。

案例1女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察2月余后血中還能查出該藥含量為什么？

60歲100歲

基礎(chǔ)代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息時）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低老年人的藥代動力學(xué)特征：1、吸收

由于消化系統(tǒng)各器官的萎縮和血流量減少，可能導(dǎo)致吸收緩慢和減少。但由于胃腸蠕動減弱，藥物在胃腸道的停留時間延長，也可能使藥物吸收的總量增加。其總體結(jié)果不一，依據(jù)上述改變中以何者為主而定

2.分布

一般說，30歲時體重中非脂肪成分最高，其后隨年齡增高而降低；而脂肪成分則逐年增加，女性比男性更明顯。老年人肌肉量減少，脂肪量增加，使不同藥物的體內(nèi)分布情況改變，大多數(shù)是分布容積減小，故血藥濃度增高。此外，與蛋白質(zhì)的結(jié)合率也與年輕人不同3.代謝

肝臟是許多藥物通過代謝，降解失活和消除毒性的器官。25歲以后，肝血流量每年減少0.5%-1.5%，65歲時僅年輕人的40%-50%，90歲則僅30%。老年人的肝血流量減少，加上肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少、酶活性降低，使藥物不易被分解失活，血藥濃度下降緩慢，藥效增高，容易因過量而中毒

案例1-結(jié)論？女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察2月余后血中還能查出該藥含量為什么？

1、胺碘酮半衰期長

2、老年人肝血流量↓關(guān)于洋地黃使用劑量問題比如，早期的教科書對近期未用過洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計3-4天達(dá)“負(fù)荷量”或“化量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持但這種用法對老年人是不可行、甚至是危險的

老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結(jié)果是血藥濃度增高，引起中毒鑒于以上情況，對老年人使用洋地黃應(yīng)特別謹(jǐn)慎。例如在門診治療一般心衰患者，可考慮地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后復(fù)診，再根據(jù)病情調(diào)整劑量。多數(shù)維持量為每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其劑量約僅年輕人的1/2-2/3對高齡老年人，有時劑量尚須考慮更小。在急診觀察室、病房或重癥監(jiān)護(hù)室，對急重患者，常須縮短給藥頻度，以期盡快起效。此時，醫(yī)生應(yīng)充分了解以上特點(diǎn)，加強(qiáng)觀察，嚴(yán)格控制給藥總量上述原則也大體適用于其他心血管藥，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也適用于一般用藥地高辛的治療作用會因十幾種藥物和藥物以外各種因素與它發(fā)生相互作用，而在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上受到各種不同影響幾乎可以說，以任何藥為中心都可發(fā)現(xiàn)它和許多其他藥之間也存在著相互作用。由此交織出的錯綜復(fù)雜關(guān)系，確是一般臨床醫(yī)生難以完全搞清楚的案例2男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好因呼吸道感染用紅霉素3天出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。檢查發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度明顯升高

為什么？案例3女性75歲膽囊炎發(fā)熱39C連續(xù)用頭孢吡圬（4代頭孢）iv5日后，體溫正常，但出現(xiàn)腹瀉，10多次/日，蛋花樣便。經(jīng)治醫(yī)生仍不停藥對嗎？該藥特性：極廣譜（G＋－）腎排泄問題：1，是否必須用？

2，不良反應(yīng)性質(zhì)？一個病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個醫(yī)生的處理可能都正確，開的藥物種類也不很多，但他們可能都沒有顧及該病人還有其他疾病，還在服用其他什么藥例如：因心血管病服用β阻滯劑的人，可因臨時的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神經(jīng)興奮藥，致使血壓升高；或因胃腸病而用了H2受體阻滯劑，結(jié)果均使心率增快。一位經(jīng)用降壓藥血壓穩(wěn)定在最佳狀態(tài)的高血壓患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等α2受體阻滯劑而血壓降得過低，引起暈倒……。老年人用藥應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、正確診斷因可能多種病，且臨床表現(xiàn)常不典型；有的疾病無表現(xiàn)，但器官功能已減退2、避免使用不必要的藥用藥種類能少時就不要增多，以減少藥物相互作用造成的復(fù)雜關(guān)系；多病并存者，應(yīng)研究它們之間的關(guān)系，用能兼顧各種疾病的藥3.避免重復(fù)使用作用相同或類似的藥

①同類藥有不同的習(xí)用名：如地爾硫卓、恬爾心與合心爽為同一藥

②相似的藥：例如轉(zhuǎn)化劑中的不同制劑，如卡托普利（開搏通）、依拉普利（悅寧定、怡那林）福辛普利（蒙諾）

4.從小劑量開始根據(jù)年齡、體重、肝腎功能及病情，考慮個體化劑量5.勤隨訪、復(fù)診

及時評價療效，修訂方案6.簡化用法劑量方案。藥房發(fā)藥應(yīng)寫清楚。醫(yī)生在可能情況下還得對病人或家屬做詳細(xì)解釋，以免使用時發(fā)生錯誤

7.熟悉所給藥物的實(shí)際來源、廠家和效價（不同廠家產(chǎn)品效價可能不同，對于一些藥性較強(qiáng)、量效關(guān)系嚴(yán)密或?qū)颊弋?dāng)前治療有重大關(guān)系的藥，更須格外注意）如阿奇霉素（阿奇/泰利特/希舒美/舒美特/維宏）：價格/藥效不同服用頭孢菌素類藥物時,在服藥期間及停藥一周內(nèi)不能飲酒,以免產(chǎn)生/增強(qiáng)毒性反應(yīng)。果酸導(dǎo)致頭孢菌素提前分解或溶化,不利于藥物在腸內(nèi)吸收,降低藥物療效,所以最好不喝果汁或含果酸的清涼飲料及食物紅霉素在堿性環(huán)境中,抗菌功能會增強(qiáng),在酸性溶液中易被破壞,在pH低于4時幾乎完全失效,故服用紅霉素時,不宜大量進(jìn)食酸性食物及酸性飲料服用環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物時,要少吃菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干等堿性食物,因這些食物能減少這類藥物的吸收服磺胺類藥物時少吃糖、果汁,它們可與磺胺類藥物在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)晶損害腎臟。多飲水小兒用藥小兒用藥為何要減量？

小兒處于生長發(fā)育的重要階段，在解剖、生理、病理方面有不同特點(diǎn)。小兒的許多臟器（如心、肝、腎）、神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育尚不完全，對很多藥物的反應(yīng)一般較敏感，稍有不慎就可能導(dǎo)致藥物蓄積中毒。②供兒童用的藥物多為水溶性藥物，水溶性藥物在細(xì)胞外液常被稀釋使?jié)舛冉档?，致排出減慢，此時，藥物維持劑量應(yīng)減少③新生兒肝臟藥物代謝體系尚未發(fā)育成熟，使大多數(shù)藥物血漿半衰期延長④新生兒的腎臟排泄能力很差，腎功能只有成人的20%，許多藥物因此而影響正常消除，使藥物停留在身體內(nèi)的時間延長。如氯霉素在新生兒半衰期可達(dá)25