干眼臨床診療規(guī)范課件

干眼臨床診療規(guī)范23干眼干眼是由淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。臨床出現(xiàn)的各種名稱：干眼癥、干眼病及干眼綜合征等，均統(tǒng)稱為干眼。5DEWS（2007）對(duì)干眼的定義干眼是涉及眼表的多因素疾病，能引起多種不適、視覺(jué)障礙、淚膜不穩(wěn)定，可對(duì)眼表造成損害。伴有淚膜滲透壓增加及眼表炎癥。6眼表眼表的解剖學(xué)含義指起始于上下眼瞼緣灰線之間的眼球表面全部粘膜上皮，包括角膜上皮和結(jié)膜上皮7眼表疾病眼表疾病泛指損害角結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。由于眼表是一整體概念，因而在功能上需將眼表疾病與淚液疾病綜合起來(lái)，概括為眼表淚液疾病。8淚膜的構(gòu)造傳統(tǒng)概念：脂質(zhì)層--減少蒸發(fā)水樣層--濕潤(rùn)眼表，屈光作用，代謝營(yíng)養(yǎng)，維持正常滲透壓粘蛋白層--降低表面張力10淚膜的功能維護(hù)正常視功能保持眼舒服感覺(jué)防御功能12形成穩(wěn)定淚膜的必要條件淚膜三層結(jié)構(gòu)質(zhì)和量的正常眼表上皮完整眼瞼結(jié)構(gòu)功能正常淚液動(dòng)力學(xué)正常淚腺神經(jīng)和角膜反射弧完整任何環(huán)節(jié)異常干眼14瞼板腺瞼板腺位于上下瞼中，開(kāi)口于瞼緣。上眼瞼有大約50個(gè)瞼板腺，下眼瞼有大約25個(gè)瞼板腺。15瞼板腺分泌脂質(zhì)形成淚液的外表層，作用是防止水樣層直接與空氣接觸從而減少淚液蒸發(fā)。脂質(zhì)分泌不足可導(dǎo)致BUT短。瞼板腺口不被堵塞是非常非常重要的。16淚腺淚腺由細(xì)管狀腺導(dǎo)管組成，是分泌淚液的器官。淚腺位于眼眶外上方的淚腺窩。17淚腺淚液產(chǎn)生后由排泄管排出，用于潤(rùn)滑和清潔眼球。淚腺白天分泌1mm淚液，起潤(rùn)滑眼球的結(jié)膜和角膜的作用，睡覺(jué)時(shí)，則停止分泌淚液。18干眼的危險(xiǎn)因素年齡女性高海拔空氣污染過(guò)敏性疾病部分全身性疾病工作環(huán)境或性質(zhì)影響長(zhǎng)期局部及全身用藥*視頻終端高頻使用眼表疾病眼部手術(shù)或外傷20干眼的診斷依據(jù)癥狀*淚液分泌不足或淚膜不穩(wěn)定眼表面上皮細(xì)胞損害淚液的滲透壓增加21干眼的診斷癥狀詢問(wèn)常見(jiàn)癥狀眼部干澀感燒灼感、針刺疼痛感*眼瞼內(nèi)異物感不耐視物及疲勞感眼紅、眼癢、畏光、流淚分泌物增多*視物模糊、視力波動(dòng)晨起睜眼困難不能耐受污染環(huán)境23干眼的診斷

癥狀詢問(wèn)癥狀動(dòng)態(tài)何種癥狀及嚴(yán)重程度出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間起病過(guò)程、發(fā)生或加重和緩解因素全身及局部伴隨癥狀

24干眼的診斷

臨床檢查裂隙燈顯微鏡檢查：眼瞼、瞼緣、瞼板腺、角膜、結(jié)膜眼表面活體細(xì)胞染色淚河高度淚膜破裂時(shí)間淚液分泌試驗(yàn)26淚河高度檢查應(yīng)在不干擾淚河的自然高度及形態(tài)下觀察正常0.3-0.5mm<0.3mm提示干眼>0.5mm提示引流障礙27淚膜破裂時(shí)間（BUT）5-10ul熒光素鈉或者熒光素試紙瞬目3-4次最后一次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間反映淚膜的穩(wěn)定性，正常>10S28淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer-II試驗(yàn)）在Schirmer-I試驗(yàn)基礎(chǔ)上，用棉棒刺激鼻粘膜，5min取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。表麻下行Schirmer-II試驗(yàn)可幫助鑒別Sjogren綜合征患者，使其因鼻粘膜刺激引起的反射性淚液分泌量減少30熒光素評(píng)價(jià)眼表?yè)p害熒光素染色鈷藍(lán)光觀察12分法（4個(gè)象限，每象限0-3分）0分：無(wú)著色1分：1-30個(gè)點(diǎn)狀著色2分：>30個(gè)點(diǎn)狀著色，未融合3分：點(diǎn)狀著色融合、絲狀物或潰瘍31選擇高靈敏度、高特意度的輔助診斷方法

對(duì)于干眼的診斷非常重要！32干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)干眼任何干眼主觀癥狀BUT≤5s或Schirmer-I<5mm/5min干眼任何干眼主觀癥狀5s<BUT≤10s或5mm/5min<Schirmer-I≤10mm/5min角膜染色陽(yáng)性33干眼的分類34干眼的嚴(yán)重程度35干眼的治療目標(biāo)輕度干眼→緩解眼部癥狀重度干眼→保護(hù)視功能36干眼的治療方法去除病因，治療原發(fā)病非藥物治療藥物治療手術(shù)治療37干眼的治療

治療原發(fā)病尋找病因并治療是關(guān)鍵積極改善工作和生活環(huán)境、糾正不良用眼習(xí)慣停用引起干眼的藥物*38干眼的治療

非藥物治療3940干眼的治療

藥物治療人工淚液眼表潤(rùn)滑—人工淚液的最重要功能補(bǔ)充缺少的淚液稀釋眼表可溶性炎性介質(zhì)降低淚液滲透壓，減少高滲引起的眼表反應(yīng)41藥物治療

人工淚液選擇輕度干眼：粘度較低的人工淚液中度干眼：伴蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)者，粘度較高的人工淚液眼表炎癥較重動(dòng)力學(xué)異常：低毒無(wú)防腐劑的人工淚液脂質(zhì)層異常：含脂類人工淚液其他：某些特殊成分可促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞修復(fù)或杯狀細(xì)胞數(shù)目增加，可綜合考慮42人工淚液的使用原則最少量原則人工淚液中的防腐劑改變淚液成分淚道栓塞后可減少人工淚液的使用次數(shù)43藥物治療

局部抗炎治療糖皮質(zhì)激素抗炎藥物中最有效中重度干眼伴眼部炎癥使用原則：低濃度、短時(shí)間（炎癥減輕,立即減量，高度注意安全性）免疫抑制劑環(huán)孢素A

他克莫司非甾體類抗炎藥

輕度干眼44藥物治療局部抗炎治療干眼眼表上皮細(xì)胞非感染性炎癥干眼程度加重抗炎及免疫抑制藥物45藥物治療對(duì)癥治療潤(rùn)滑膏劑眼用凝膠、眼膏保持時(shí)間長(zhǎng)，但可使視力模糊中度干眼和或夜間使用自體血清中度干眼合并角膜并發(fā)癥常規(guī)人工淚液治療無(wú)效的重癥干眼患者其他促進(jìn)淚液分泌藥物：維生素A、四環(huán)素等46不同嚴(yán)重程度干眼的治療方案解決誘因及聯(lián)合治療原發(fā)病是關(guān)鍵人工淚液與濕房鏡是基礎(chǔ)治療選擇，可與各種方法聯(lián)合應(yīng)用，按需間斷使用47不同嚴(yán)重程度干眼的治療方案輕度干眼人工淚液減少或停用加重干眼的全身或局部藥物眼瞼物理治療教育及環(huán)境飲食改善48不同嚴(yán)重程度干眼的治療方案中度干眼局部抗炎治療