最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容

急性胰腺炎新版ppt課件急性胰腺炎新版ppt課件1急性胰腺炎

病因發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查嚴(yán)重程度評估診斷及鑒別診斷治療最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容急性胰腺炎（AP）定義

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让讣せ?，胰腺組織自身消化所致的胰腺局部炎癥反應(yīng)（水腫、出血及壞死），病情較重可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有多臟器功能障礙的疾病。

臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶增高等為特點(diǎn)。常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。急性胰腺炎（AP）定義

急性胰腺炎(acu

急性胰腺炎的病因診斷

急性胰腺炎的病因診斷

胰腺的解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部共同通道學(xué)說（70-80%）胰腺的解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因

膽管結(jié)石、蛔蟲嵌頓于共同通道，浮動(dòng)微小結(jié)石，過路結(jié)石（膽囊結(jié)石）膽道疾病膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它酒精增加胰液外分泌增加，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，同時(shí)刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫造成胰管內(nèi)壓增高。代謝產(chǎn)生活性氧促進(jìn)炎癥膽道疾病酒精增加胰液外分泌增加，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，同時(shí)刺激膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它胰管結(jié)石腫瘤：壺腹周圍癌胰腺分裂膽道疾病胰管結(jié)石膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它十二指腸球后潰瘍穿透至胰腺十二指腸降部憩室炎膽道疾病十二指腸球后潰瘍穿透至胰腺膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它腹部手術(shù)腹部鈍挫傷內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)膽道疾病腹部手術(shù)膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）高鈣血癥膽道疾病高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素四環(huán)素磺胺類多見于用藥最初的兩個(gè)月內(nèi)，與劑量無關(guān)膽道疾病噻嗪類利尿劑膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒等病毒感染SIRS引起多臟器損傷靶器官之一膽道疾病柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒等病毒感染膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及SIRS其它自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）遺傳性胰腺炎特發(fā)性70%由微結(jié)石引起,直徑<4mm的膽石,影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石(B超、CT、MRCP測不出)

部分疾病與胰腺分裂有關(guān)膽道疾病自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害胰酶自身消化學(xué)說病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補(bǔ)體激活

凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物腺泡細(xì)胞損傷分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加胰腺壞死炎癥炎癥因子和細(xì)胞因子學(xué)說巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）腸道菌群移位與二次打擊學(xué)說多器官功能障礙腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性

急性胰腺炎的病理變化急性胰腺炎急性出血壞死型急性水腫型多見病變累及部分或整個(gè)胰腺，尾部多見胰腺腫大、充血、水腫和炎癥浸潤少見胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪壞死出血重者胰腺棕黑色伴新鮮出血重癥胰腺炎炎癥波及全身，其他臟器可有炎癥改變胰腺大量滲出，常有胸、腹水急性胰腺炎的病理變化急性急性出血壞死型如何確診急性胰腺炎（AP）？？疾病診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)）1）急性、持續(xù)中上腹痛2）血淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍；3）急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變（腹部增強(qiáng)CT/MＲI/超聲4)排除其他急腹癥CT增強(qiáng)是AP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)膽石癥消化性潰瘍急性腸梗阻心肌梗死

主動(dòng)脈夾層如何確診急性胰腺炎（AP）？？CT增強(qiáng)是AP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)膽石

急性胰腺炎（AP）完整診斷體系

作為急腹癥，48h內(nèi)就應(yīng)明確診斷（一）病因診斷（二）疾病診斷（三）分級(jí)診斷

MAP:輕癥胰腺炎MSAP:中度重癥胰腺炎SAP：重癥胰腺炎（四）并發(fā)癥診斷

急性胰腺炎（AP）完整診斷體系作為急腹急性胰腺炎臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查（影像學(xué)）

分級(jí)診斷急性胰腺炎

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥1、腹痛。為AP的主要癥狀，位于上腹部，呈持續(xù)性，常向后背部放射，多為急發(fā)性，可伴有惡心、嘔吐。少數(shù)可無腹痛癥狀。2、發(fā)熱。一般：中度以上熱，持續(xù)3-5d常源于SIRS、壞死胰腺組織并發(fā)細(xì)菌或真菌感染，持續(xù)7d不退，逐日升高3、若伴有黃疸多見于膽源性胰腺炎。1、輕者僅表現(xiàn)為輕度壓痛。2、重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征。3、少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾大。4、其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。（胸水）1、局部并發(fā)癥:包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等2、全身并發(fā)癥:器官功能衰竭、SIRS、腹腔間隔室綜合征(ACS)、胰性腦病(PE)。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥1、腹痛。為Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性體征Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性體征最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容AP局部并發(fā)癥急性液體積聚胰瘺（胰腺假性囊腫）胸腔積液急性壞死物積聚包裹性壞死胰腺膿腫胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎AP局部并發(fā)癥急性液體積聚AP常見局部并發(fā)癥胰瘺定義：胰管破裂，胰液從胰管漏出包括胰內(nèi)瘺和胰外瘺胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器之間的瘺胰外瘺指胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表AP常見局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)初期液體聚集無囊壁，此后肉芽或纖維組織構(gòu)成囊壁，缺乏上皮囊內(nèi)無細(xì)菌，含胰酶假性囊腫大小不一、形態(tài)多樣，容積可10~5000ml<5cm時(shí)，6周內(nèi)約50%可自行吸收胰腺假性囊腫最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容胰腺膿腫胰腺內(nèi)、胰周積液或假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫起病兩周后發(fā)熱，體溫>38.5℃；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于兩個(gè)象限，WBC>16×109；

CT引導(dǎo)下穿刺涂片+培養(yǎng)可明確診斷及指導(dǎo)抗生素治療；左側(cè)門靜脈高壓假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，孤立性胃底靜脈曲張胰腺膿腫AP全身并發(fā)癥

器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身感染：革蘭氏陰性菌、真菌腹腔內(nèi)高壓(IAH)：判定SAP預(yù)后腹腔間隔室綜合征(ACS)：多種原因?qū)е赂骨粌?nèi)壓力增高，引起多臟器序貫性損傷。膀胱壓UBP≥20mmHg，伴少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低胰性腦病(PE）：定向障礙，躁狂，幻覺妄想，昏迷等，早期（10天內(nèi)）出現(xiàn)，多因PLA2電解質(zhì)異常，炎癥因子所致AP全身并發(fā)癥器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭急性胰腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查急性胰腺炎最常用也是最基本的檢查尿淀粉酶：僅作參考

12h后升高，持續(xù)至1-2周，受尿量影響血淀粉酶：＞3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)

正常應(yīng)動(dòng)態(tài)查（6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d）血清脂肪酶：＞3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)

與血淀粉酶互補(bǔ)（24-72h升高，持續(xù)7-10d）其敏感性和特異性高于血淀粉酶

血淀粉酶持續(xù)增高要注意：*病情反復(fù)*并發(fā)假性囊腫或膿腫*疑有結(jié)石或腫瘤*腎功能不全*巨淀粉酶血癥等

最常用也是最基本的檢查尿淀粉酶：僅作參考反映重癥胰腺炎（SAP）的主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢測指標(biāo)異常的原因：病理生理變化白細(xì)胞炎癥或感染C反應(yīng)蛋白>150mg/L炎癥血糖（無糖尿病史）>11.2mmol/L胰島素釋放減少、胰高血糖素增加、胰腺壞死TBIL、AST、ALT膽道梗阻、肝損傷白蛋白大量炎性滲出、肝損傷BUN、肌酐休克、腎功能不全血氧分壓成人呼吸窘迫綜合征血鈣<2mmol/LCa2+內(nèi)流入腺泡細(xì)胞，胰腺壞死血甘油三酯既是SAP的病因，也可能是后果血鈉、鉀、pH異常腎功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂反映重癥胰腺炎（SAP）的主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢測指標(biāo)異常的原72h后的CRP＞150mg/L：胰腺組織壞死紅細(xì)胞壓積（HCT）＞44%：胰腺壞死動(dòng)態(tài)測定血清白細(xì)胞介素6（IL－6）水平增高提示預(yù)后不良血鈣＜1.75mmol/L：預(yù)后不良PCT：≥2ng/ml反映AP預(yù)后不良指標(biāo)72h后的CRP＞150mg/L：胰腺組織壞死反映AP急性胰腺炎影像學(xué)檢查急性胰腺炎超聲：發(fā)病初期24～48h查（初篩）優(yōu)點(diǎn)：

1、初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化

急性胰腺炎：胰腺腫大，胰內(nèi)、胰周回聲異常

2、判斷有無膽道疾病

3、后期：對膿腫、假性囊腫診斷有意義

4、費(fèi)用低，檢查無風(fēng)險(xiǎn)。

缺點(diǎn)：胃腸道積氣會(huì)影響觀察最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容CTCT：發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT更有價(jià)值（診斷壞死的最佳方法）可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍

輕：非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則重：胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊、網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液

SAP應(yīng)密切隨訪CT，建議根據(jù)病情需要，平均每周1次。注意若存在腎功能不全，慎重考慮增強(qiáng)CT！

MRI：輔助診斷AP，對碘過敏者可考慮使用CTB althazarCT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級(jí)：C級(jí)基礎(chǔ)上，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫B althazarCT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺胰腺腫大胰周滲出胰腺腫大胰周滲出MAPSAPMAPSAP

急性胰腺炎病情評估、分級(jí)診斷最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容急性胰腺炎（AP）病情評估、分級(jí)診斷（一）輕癥胰腺炎（MAP）（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）（二）重癥胰腺炎（SAP）急性胰腺炎（AP）病情評估、分級(jí)診斷急性胰腺炎（AP）病情評估、分級(jí)診斷（一）輕癥胰腺炎（MAP）臨床表現(xiàn)：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，彎腰抱膝位無局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥在1-2周內(nèi)恢復(fù)急性胰腺炎（AP）病情評估、分級(jí)診斷（一）輕癥胰腺炎（MAP（二）重癥胰腺炎（SAP）在輕癥基礎(chǔ)上腹痛不緩解，腹脹加重，陸續(xù)出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)、器官衰竭癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克大量滲出出血，嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染全腹膨隆、張力高，廣泛壓痛和反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音少而弱，甚至消失；少數(shù)患者可Grey-Turner征，Cullen征腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征，胰腺出血壞死呼吸困難肺間質(zhì)水腫，成人呼吸窘迫綜合征、胸水、嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎少尿、無尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙，精神失常胰性腦?。膊≡缙冢w溫持續(xù)上升或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常（二）重癥胰腺炎（SAP）癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）臨床表現(xiàn)：介于MAP和SAP之間，伴有一過性的器官功能衰竭在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48h內(nèi)恢復(fù)，局部并發(fā)癥：液體積聚，恢復(fù)期出現(xiàn)假性囊腫，胰腺膿腫（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）急性胰腺炎嚴(yán)重程度評分體系

MAP(輕度)MSAP（中度）SAP（重度）AP的臨床表現(xiàn)（+）（+）（+）AP的生化改變（+）（+）（+）器官衰竭（-）48h內(nèi)自行恢復(fù)持續(xù)48h以上局部并發(fā)癥（-）（±）（±）全身并發(fā)癥（-）（±）（±）Ranson評分＜3分≥3分≥3分APACHE-Ⅱ評分＜8分≥8分≥8分MCTSI評分＜4分≥4分≥4分改良Marshall評分

≥2分其他

恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺、胰周膿腫等

注意有從MAP進(jìn)展為MSAP、SAP的可能，應(yīng)入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度評分體系MAP(輕度)MSAP（中度）S嚴(yán)重度評估

入院時(shí)即刻評估①臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài)②體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險(xiǎn)性

③胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液④增強(qiáng)CT：30%胰腺組織壞死

⑤APACHEⅡ評分：≥8分⑥合并器官衰竭

⑦72h后CRP＞150mg/L

并持續(xù)增高⑧改良Marshall評分≥2分

嚴(yán)重度評估入院時(shí)即刻評估APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)—與國際接軌A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合壓(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測PaO2FiO2≥0.5時(shí)測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)—與國際接軌A、生理學(xué)變量0分1A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）A+B+C評分≥8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)Ranson評分包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48小時(shí)的6項(xiàng)指標(biāo)各項(xiàng)1分，合計(jì)11分。評分在3分以上時(shí)即為重癥胰腺炎。入院后48小時(shí)指標(biāo)1，血鈣濃度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，堿缺失大于4mmol/L；4，血BUN上升大于1mmol/L；5，Hct減少大于10%；6、體液丟失量大于6L入院時(shí)指標(biāo)1，年齡大于55歲；2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白細(xì)胞數(shù)大于16*109/L。缺陷：對48小時(shí)后的病情變化不能動(dòng)態(tài)觀察，且對比CT等影像學(xué)檢查，其特異性，敏感性均較差。Ranson評分包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48小時(shí)的6項(xiàng)指標(biāo)CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）胰腺CT影像表現(xiàn)評分

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死范圍評分

無壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級(jí)+胰腺壞死程度CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）胰腺CT影像表現(xiàn)評分CTSI積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無壞死2胰腺+胰周炎癥改變壞死<30%胸腹腔積液，血管（脾、門靜脈血栓），胃腸道受累等4單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死>30%評分≥4分為MSAP或SAP改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)（MCTSI）積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無壞死2胰Marshall器官衰竭評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評分01234呼吸(PaO2/FiO2)>400301-400201-300101-200<101循環(huán)(收縮壓,mmHg)>90<90(補(bǔ)液后可糾正)<90(補(bǔ)液后不能糾正)<90(PH<7.3)<90(PH<7.2)腎臟(肌酐,mmol/L)<134134-169170-310311-439>439注：PaO2

為動(dòng)脈血氧分壓；FIO2為吸入氣氧濃度，按照空氣(21%)、純氧2L/min(25%)、純氧4L/min(30%)、純氧6-8L/min(40%)、純氧9-10L/min(50%)換算；1mmHg=0.133kPa。Marshall器官衰竭評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目

急性胰腺炎（AP）的診斷流程急性胰腺炎（AP）的診斷流程AP處理臟器功能的維護(hù)抑制胰腺外分泌營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理中

醫(yī)中藥手術(shù)治療其他對癥措施去除病因控制炎癥支持治療急性胰腺炎治療AP處理臟器功能抑制胰腺營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用內(nèi)鏡治療急性胰腺炎病程的分期早期（急性期）——2周內(nèi)主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個(gè)死亡高峰)

治療重點(diǎn)：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)中期（演進(jìn)期）——2-4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性，但也可能合并感染治療重點(diǎn)：感染的綜合防治后期（感染期）——4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥（第二個(gè)死亡高峰）治療重點(diǎn)：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理急性胰腺炎診治指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎病程的分期早期（急性期）——2周內(nèi)急性胰腺炎病因治療膽源性AP：手術(shù)+利膽+飲食控制+飯后運(yùn)動(dòng)高脂性AP：快速降脂需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，血脂吸附、血漿置換盡量降甘油三酯至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。

小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注

酒精性AP：戒酒，補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)，尤其是復(fù)合維生素B、葉酸、VitB12藥源性AP：停用可疑藥物+常規(guī)治療不明原因AP：尋找病因病因治療膽源性AP：手術(shù)+利膽+飲食控制+飯后運(yùn)動(dòng)

1、

臟器功能的維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其他系統(tǒng)1、提倡早期液體復(fù)蘇，分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙液體量。2、輸液種類：0.9%NaCL和平衡液，擴(kuò)容時(shí)注意晶體和膠體比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。1、急性肺損傷或呼吸衰竭：吸氧，維持動(dòng)脈血氧飽和度95%以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2、ARDS：機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。1、急性腎衰竭：支持治療，必要時(shí)透析。2、ARF伴2個(gè)或2個(gè)器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病可采用持續(xù)性腎臟替代療法。1、肝功能損傷時(shí)應(yīng)用保肝藥物。SAP患者注意維護(hù)腸道功能和腸粘膜屏障的穩(wěn)定，及早給予促腸道動(dòng)力藥物如生大黃、芒硝、乳果糖等。2、彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素，上消化道出血時(shí)應(yīng)用PPI。1、臟器功能的維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其他系統(tǒng)1、早期液體復(fù)蘇立即開始（3-6h）控制性液體復(fù)蘇（250-500ml/h，除非心腎功能異常）

監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積、血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液需快速復(fù)蘇者：可選用代血漿評估：入院6h、之后的24-48h內(nèi)早期液體復(fù)蘇立即開始（3-6h）糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡胰島素：依血糖調(diào)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，qd鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd

酗酒者易見低鎂血癥注意：先查腎功能，控制滴速，每日監(jiān)測鉀：見尿補(bǔ)鉀鈉：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充氯：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡胰島素：依血糖調(diào)

2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑生長抑素及其類似物:可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑:可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑:如烏司他丁、加貝酯能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性。2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用抑制胰腺分泌及胰生長抑素：0.25mg負(fù)荷推注，再0.25mg/h泵維持3-5天

奧曲肽：

100μg皮下注射,q8h或

25-50μg/h維持靜滴生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫生長抑素：生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫胰酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張?jiān)缙谧懔砍掷m(xù)靜脈輸注烏司他?。?0萬IU靜滴，q8h

（SAP：20萬IU或適當(dāng)加量，靜滴，q8h

）加貝酯：300mg，靜滴，qd（SAP：600mg，靜滴，qd

）

注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用胰酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張?jiān)缙谧懔砍掷m(xù)靜脈輸注腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要可能就要先從腸內(nèi)營養(yǎng)開始MAP一般無需營養(yǎng)支持，從開始禁食逐漸過渡到經(jīng)口日常飲食（一般3-4天），除非出現(xiàn)并發(fā)癥。預(yù)期禁食超過5-7天應(yīng)當(dāng)考慮營養(yǎng)支持。MSAP/SAP常先腸外營養(yǎng)，胃腸動(dòng)力能夠耐受時(shí)及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管高脂血癥應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充恢復(fù)經(jīng)口飲食條件：癥狀消失，腹痛緩解，腸鳴音恢復(fù)正常。3、營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要可能就要先從腸內(nèi)營養(yǎng)開始3、營養(yǎng)3、營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng)參數(shù)1、輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)（碳水化合物、脂肪、蛋白），并觀察患者反應(yīng)，注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖等。如能耐受，則逐漸加大計(jì)量。2、開始低熱卡：20–25kcal/kg/d，從少到多，到營養(yǎng)支持最大需要量熱卡:25–35kcal/kg/d，從短肽型逐步過渡到整蛋白型，要根據(jù)患者血脂、血糖情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇。3、注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。3、營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng)參數(shù)1、輸注能量密度為4.187J/m4、抗生素的使用

膽源性胰腺炎：應(yīng)使用急性胰腺炎繼發(fā)感染：應(yīng)使用非膽源性急性胰腺炎不推薦預(yù)防性使用抗生素。預(yù)防感染不能改變急性胰腺炎的預(yù)后，也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率4、抗生素的使用指南推薦的抗感染方案

碳青霉烯類

青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素+抗厭氧菌

喹諾酮+抗厭氧菌

療程：7～14d，

特殊情況下可延長注意：療效不佳時(shí)需防真菌感染！

可疑時(shí)可試探性用藥，同時(shí)血液、體液真菌培養(yǎng)主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）選藥原則：降階梯治療策略

覆蓋G-桿菌、厭氧菌

脂溶性強(qiáng)

可通過血胰屏障注意：拉氧頭孢不入血胰屏障推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。指南推薦的抗感染方案碳青霉烯類注意：療效不佳時(shí)需防真菌感內(nèi)鏡治療（ERCP）針對膽源型胰腺炎的治療---首選膽總管結(jié)石等引起膽道梗阻，尤其是合并感染的AP是急診ERCP的指征。SAP：發(fā)病48-72h為行ERCP最佳時(shí)機(jī)MAP:住院期間均可行ERCP治療手術(shù)治療主要針對局部并發(fā)癥（繼發(fā)感染、壓迫）AP早期：除因嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征，均不建議外科手術(shù)治療AP后期：若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。5、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療

恢復(fù)后應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，以防復(fù)發(fā)內(nèi)鏡治療（ERCP）針對膽源型胰腺炎的治療---首選膽6、局部并發(fā)癥處理急性胰周液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚（ANC）：數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)合并感染時(shí)才穿刺引流無菌的假性囊腫及包裹性壞死（WON）大多可自行吸收少數(shù)直徑＞6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀：微創(chuàng)引流胰周膿腫±感染：首選穿刺引流引流效果差，考慮外科手術(shù)（但首選內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)）

急性壞死物積聚（ANC）和包裹性壞死（WON）如果繼發(fā)感染稱為感染性壞死6、局部并發(fā)癥處理急性胰周液體積聚（APFC）、急性壞死物感染性壞死臨床表現(xiàn)及治療原則臨床：出現(xiàn)膿毒血癥CT：出現(xiàn)氣泡征細(xì)針穿刺抽吸物：涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者治療原則：立即針對性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）膿液，緩解中毒癥狀，可作術(shù)前過渡治療。早期手術(shù)顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提倡延期手術(shù)。發(fā)病后3-4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)感染性壞死臨床表現(xiàn)及治療原則臨床：出現(xiàn)膿毒血癥發(fā)病后3-4周7、全身并發(fā)癥處理SIRS

早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素持續(xù)血液濾過：清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡菌血癥或膿毒癥者：依藥敏調(diào)整抗生素:（廣譜到窄譜、足量、足療程）SAP合并腹腔間隔室綜合征：合理的液體治療、抗炎治療、血液濾過、微創(chuàng)減壓、開腹減壓術(shù)等7、全身并發(fā)癥處理SIRS8、中醫(yī)中藥1、單味中藥(如生大黃、芒硝)生大黃——促腸動(dòng)力芒硝外敷——止痛消腫（盡早使用，全腹外敷，1-2次/d）

2、復(fù)方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實(shí)踐證明有效。

水煎200mL口服或胃管灌注，2-4次/d。隨證加減，增減次數(shù)。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。8、中醫(yī)中藥1、單味中藥(如生大黃、芒硝)9、其他措施免疫增強(qiáng)劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑，丹參可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，改善腸管粘膜屏障。9、其他措施免疫增強(qiáng)劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小鎮(zhèn)痛

用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時(shí)用推薦：鹽酸哌替啶(杜冷丁）——對奧狄氏括約肌無明顯影響——妊娠可用腎功能不全、肝衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ饔茫x產(chǎn)物蓄積可致驚厥、癲癇曲馬多：對呼吸、循環(huán)影響小，老人、呼吸系統(tǒng)疾病者尤其適合不推薦：嗎啡、布桂嗪（強(qiáng)痛定）不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2原因：收縮奧狄氏括約肌原因：誘發(fā)或加重腸麻痹鎮(zhèn)痛用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時(shí)用原因：收縮

急性胰腺炎治療流程外科手術(shù)急性胰腺炎評估疾病嚴(yán)重度和病因診斷SAP/MSAP動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT胰腺組織壞死感染膽源性MAPERCP+EST膽囊切除術(shù)膽源性SAPMASP早期ERCP+EST無壞死治療改善維護(hù)臟器功能支持治療CT/超聲/超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流無感染無改善，繼發(fā)急性胰腺炎治療流程外科手術(shù)急性胰Thankyou!Thankyou!此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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病因發(fā)病機(jī)制病理變化臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查嚴(yán)重程度評估診斷及鑒別診斷治療最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容急性胰腺炎（AP）定義

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让讣せ?，胰腺組織自身消化所致的胰腺局部炎癥反應(yīng)（水腫、出血及壞死），病情較重可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有多臟器功能障礙的疾病。

臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶增高等為特點(diǎn)。常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。急性胰腺炎（AP）定義

急性胰腺炎(acu

急性胰腺炎的病因診斷

急性胰腺炎的病因診斷

胰腺的解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部共同通道學(xué)說（70-80%）胰腺的解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因

膽管結(jié)石、蛔蟲嵌頓于共同通道，浮動(dòng)微小結(jié)石，過路結(jié)石（膽囊結(jié)石）膽道疾病膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它酒精增加胰液外分泌增加，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，同時(shí)刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫造成胰管內(nèi)壓增高。代謝產(chǎn)生活性氧促進(jìn)炎癥膽道疾病酒精增加胰液外分泌增加，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，同時(shí)刺激膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它胰管結(jié)石腫瘤：壺腹周圍癌胰腺分裂膽道疾病胰管結(jié)石膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它十二指腸球后潰瘍穿透至胰腺十二指腸降部憩室炎膽道疾病十二指腸球后潰瘍穿透至胰腺膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它腹部手術(shù)腹部鈍挫傷內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)膽道疾病腹部手術(shù)膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）高鈣血癥膽道疾病高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素四環(huán)素磺胺類多見于用藥最初的兩個(gè)月內(nèi)，與劑量無關(guān)膽道疾病噻嗪類利尿劑膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其它柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒等病毒感染SIRS引起多臟器損傷靶器官之一膽道疾病柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒等病毒感染膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及SIRS其它自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）遺傳性胰腺炎特發(fā)性70%由微結(jié)石引起,直徑<4mm的膽石,影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石(B超、CT、MRCP測不出)

部分疾病與胰腺分裂有關(guān)膽道疾病自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害胰酶自身消化學(xué)說病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補(bǔ)體激活

凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物腺泡細(xì)胞損傷分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加胰腺壞死炎癥炎癥因子和細(xì)胞因子學(xué)說巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）腸道菌群移位與二次打擊學(xué)說多器官功能障礙腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性

急性胰腺炎的病理變化急性胰腺炎急性出血壞死型急性水腫型多見病變累及部分或整個(gè)胰腺，尾部多見胰腺腫大、充血、水腫和炎癥浸潤少見胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪壞死出血重者胰腺棕黑色伴新鮮出血重癥胰腺炎炎癥波及全身，其他臟器可有炎癥改變胰腺大量滲出，常有胸、腹水急性胰腺炎的病理變化急性急性出血壞死型如何確診急性胰腺炎（AP）？？疾病診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)）1）急性、持續(xù)中上腹痛2）血淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍；3）急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變（腹部增強(qiáng)CT/MＲI/超聲4)排除其他急腹癥CT增強(qiáng)是AP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)膽石癥消化性潰瘍急性腸梗阻心肌梗死

主動(dòng)脈夾層如何確診急性胰腺炎（AP）？？CT增強(qiáng)是AP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)膽石

急性胰腺炎（AP）完整診斷體系

作為急腹癥，48h內(nèi)就應(yīng)明確診斷（一）病因診斷（二）疾病診斷（三）分級(jí)診斷

MAP:輕癥胰腺炎MSAP:中度重癥胰腺炎SAP：重癥胰腺炎（四）并發(fā)癥診斷

急性胰腺炎（AP）完整診斷體系作為急腹急性胰腺炎臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查（影像學(xué)）

分級(jí)診斷急性胰腺炎

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥1、腹痛。為AP的主要癥狀，位于上腹部，呈持續(xù)性，常向后背部放射，多為急發(fā)性，可伴有惡心、嘔吐。少數(shù)可無腹痛癥狀。2、發(fā)熱。一般：中度以上熱，持續(xù)3-5d常源于SIRS、壞死胰腺組織并發(fā)細(xì)菌或真菌感染，持續(xù)7d不退，逐日升高3、若伴有黃疸多見于膽源性胰腺炎。1、輕者僅表現(xiàn)為輕度壓痛。2、重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征。3、少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾大。4、其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。（胸水）1、局部并發(fā)癥:包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等2、全身并發(fā)癥:器官功能衰竭、SIRS、腹腔間隔室綜合征(ACS)、胰性腦病(PE)。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥1、腹痛。為Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性體征Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性體征最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容AP局部并發(fā)癥急性液體積聚胰瘺（胰腺假性囊腫）胸腔積液急性壞死物積聚包裹性壞死胰腺膿腫胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎AP局部并發(fā)癥急性液體積聚AP常見局部并發(fā)癥胰瘺定義：胰管破裂，胰液從胰管漏出包括胰內(nèi)瘺和胰外瘺胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器之間的瘺胰外瘺指胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表AP常見局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)初期液體聚集無囊壁，此后肉芽或纖維組織構(gòu)成囊壁，缺乏上皮囊內(nèi)無細(xì)菌，含胰酶假性囊腫大小不一、形態(tài)多樣，容積可10~5000ml<5cm時(shí)，6周內(nèi)約50%可自行吸收胰腺假性囊腫最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容胰腺膿腫胰腺內(nèi)、胰周積液或假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫起病兩周后發(fā)熱，體溫>38.5℃；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于兩個(gè)象限，WBC>16×109；

CT引導(dǎo)下穿刺涂片+培養(yǎng)可明確診斷及指導(dǎo)抗生素治療；左側(cè)門靜脈高壓假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，孤立性胃底靜脈曲張胰腺膿腫AP全身并發(fā)癥

器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身感染：革蘭氏陰性菌、真菌腹腔內(nèi)高壓(IAH)：判定SAP預(yù)后腹腔間隔室綜合征(ACS)：多種原因?qū)е赂骨粌?nèi)壓力增高，引起多臟器序貫性損傷。膀胱壓UBP≥20mmHg，伴少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低胰性腦病(PE）：定向障礙，躁狂，幻覺妄想，昏迷等，早期（10天內(nèi)）出現(xiàn)，多因PLA2電解質(zhì)異常，炎癥因子所致AP全身并發(fā)癥器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭急性胰腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查急性胰腺炎最常用也是最基本的檢查尿淀粉酶：僅作參考

12h后升高，持續(xù)至1-2周，受尿量影響血淀粉酶：＞3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)

正常應(yīng)動(dòng)態(tài)查（6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d）血清脂肪酶：＞3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)

與血淀粉酶互補(bǔ)（24-72h升高，持續(xù)7-10d）其敏感性和特異性高于血淀粉酶

血淀粉酶持續(xù)增高要注意：*病情反復(fù)*并發(fā)假性囊腫或膿腫*疑有結(jié)石或腫瘤*腎功能不全*巨淀粉酶血癥等

最常用也是最基本的檢查尿淀粉酶：僅作參考反映重癥胰腺炎（SAP）的主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢測指標(biāo)異常的原因：病理生理變化白細(xì)胞炎癥或感染C反應(yīng)蛋白>150mg/L炎癥血糖（無糖尿病史）>11.2mmol/L胰島素釋放減少、胰高血糖素增加、胰腺壞死TBIL、AST、ALT膽道梗阻、肝損傷白蛋白大量炎性滲出、肝損傷BUN、肌酐休克、腎功能不全血氧分壓成人呼吸窘迫綜合征血鈣<2mmol/LCa2+內(nèi)流入腺泡細(xì)胞，胰腺壞死血甘油三酯既是SAP的病因，也可能是后果血鈉、鉀、pH異常腎功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂反映重癥胰腺炎（SAP）的主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢測指標(biāo)異常的原72h后的CRP＞150mg/L：胰腺組織壞死紅細(xì)胞壓積（HCT）＞44%：胰腺壞死動(dòng)態(tài)測定血清白細(xì)胞介素6（IL－6）水平增高提示預(yù)后不良血鈣＜1.75mmol/L：預(yù)后不良PCT：≥2ng/ml反映AP預(yù)后不良指標(biāo)72h后的CRP＞150mg/L：胰腺組織壞死反映AP急性胰腺炎影像學(xué)檢查急性胰腺炎超聲：發(fā)病初期24～48h查（初篩）優(yōu)點(diǎn)：

1、初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化

急性胰腺炎：胰腺腫大，胰內(nèi)、胰周回聲異常

2、判斷有無膽道疾病

3、后期：對膿腫、假性囊腫診斷有意義

4、費(fèi)用低，檢查無風(fēng)險(xiǎn)。

缺點(diǎn)：胃腸道積氣會(huì)影響觀察最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容CTCT：發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT更有價(jià)值（診斷壞死的最佳方法）可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍

輕：非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則重：胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊、網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液

SAP應(yīng)密切隨訪CT，建議根據(jù)病情需要，平均每周1次。注意若存在腎功能不全，慎重考慮增強(qiáng)CT！

MRI：輔助診斷AP，對碘過敏者可考慮使用CTB althazarCT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級(jí)：C級(jí)基礎(chǔ)上，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫B althazarCT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺胰腺腫大胰周滲出胰腺腫大胰周滲出MAPSAPMAPSAP

急性胰腺炎病情評估、分級(jí)診斷最新急性胰腺炎新版課件教學(xué)內(nèi)容急性胰腺炎（AP）病情評估、分級(jí)診斷（一）輕癥胰腺炎（MAP）（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）（二）重癥胰腺炎（SAP）急性胰腺炎（AP）病情評估、分級(jí)診斷急性胰腺炎（AP）病情評估、分級(jí)診斷（一）輕癥胰腺炎（MAP）臨床表現(xiàn)：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，彎腰抱膝位無局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥在1-2周內(nèi)恢復(fù)急性胰腺炎（AP）病情評估、分級(jí)診斷（一）輕癥胰腺炎（MAP（二）重癥胰腺炎（SAP）在輕癥基礎(chǔ)上腹痛不緩解，腹脹加重，陸續(xù)出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)、器官衰竭癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克大量滲出出血，嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染全腹膨隆、張力高，廣泛壓痛和反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音少而弱，甚至消失；少數(shù)患者可Grey-Turner征，Cullen征腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征，胰腺出血壞死呼吸困難肺間質(zhì)水腫，成人呼吸窘迫綜合征、胸水、嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎少尿、無尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙，精神失常胰性腦病（疾病早期）體溫持續(xù)上升或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常（二）重癥胰腺炎（SAP）癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）臨床表現(xiàn)：介于MAP和SAP之間，伴有一過性的器官功能衰竭在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48h內(nèi)恢復(fù)，局部并發(fā)癥：液體積聚，恢復(fù)期出現(xiàn)假性囊腫，胰腺膿腫（三）中度重癥胰腺炎（MSAP）急性胰腺炎嚴(yán)重程度評分體系

MAP(輕度)MSAP（中度）SAP（重度）AP的臨床表現(xiàn)（+）（+）（+）AP的生化改變（+）（+）（+）器官衰竭（-）48h內(nèi)自行恢復(fù)持續(xù)48h以上局部并發(fā)癥（-）（±）（±）全身并發(fā)癥（-）（±）（±）Ranson評分＜3分≥3分≥3分APACHE-Ⅱ評分＜8分≥8分≥8分MCTSI評分＜4分≥4分≥4分改良Marshall評分

≥2分其他

恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺、胰周膿腫等

注意有從MAP進(jìn)展為MSAP、SAP的可能，應(yīng)入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度評分體系MAP(輕度)MSAP（中度）S嚴(yán)重度評估

入院時(shí)即刻評估①臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài)②體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險(xiǎn)性

③胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液④增強(qiáng)CT：30%胰腺組織壞死

⑤APACHEⅡ評分：≥8分⑥合并器官衰竭

⑦72h后CRP＞150mg/L

并持續(xù)增高⑧改良Marshall評分≥2分

嚴(yán)重度評估入院時(shí)即刻評估APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)—與國際接軌A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合壓(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測PaO2FiO2≥0.5時(shí)測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)—與國際接軌A、生理學(xué)變量0分1A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）A+B+C評分≥8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)Ranson評分包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48小時(shí)的6項(xiàng)指標(biāo)各項(xiàng)1分，合計(jì)11分。評分在3分以上時(shí)即為重癥胰腺炎。入院后48小時(shí)指標(biāo)1，血鈣濃度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，堿缺失大于4mmol/L；4，血BUN上升大于1mmol/L；5，Hct減少大于10%；6、體液丟失量大于6L入院時(shí)指標(biāo)1，年齡大于55歲；2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白細(xì)胞數(shù)大于16*109/L。缺陷：對48小時(shí)后的病情變化不能動(dòng)態(tài)觀察，且對比CT等影像學(xué)檢查，其特異性，敏感性均較差。Ranson評分包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48小時(shí)的6項(xiàng)指標(biāo)CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）胰腺CT影像表現(xiàn)評分

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死范圍評分

無壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級(jí)+胰腺壞死程度CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）胰腺CT影像表現(xiàn)評分CTSI積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無壞死2胰腺+胰周炎癥改變壞死<30%胸腹腔積液，血管（脾、門靜脈血栓），胃腸道受累等4單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死>30%評分≥4分為MSAP或SAP改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)（MCTSI）積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無壞死2胰Marshall器官衰竭評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評分01234呼吸(PaO2/FiO2)>400301-400201-300101-200<101循環(huán)(收縮壓,mmHg)>90<90(補(bǔ)液后可糾正)<90(補(bǔ)液后不能糾正)<90(PH<7.3)<90(PH<7.2)腎臟(肌酐,mmol/L)<134134-169170-310311-439>439注：PaO2

為動(dòng)脈血氧分壓；FIO2為吸入氣氧濃度，按照空氣(21%)、純氧2L/min(25%)、純氧4L/min(30%)、純氧6-8L/min(40%)、純氧9-10L/min(50%)換算；1mmHg=0.133kPa。Marshall器官衰竭評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目

急性胰腺炎（AP）的診斷流程急性胰腺炎（AP）的診斷流程AP處理臟器功能的維護(hù)抑制胰腺外分泌營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理中

醫(yī)中藥手術(shù)治療其他對癥措施去除病因控制炎癥支持治療急性胰腺炎治療AP處理臟器功能抑制胰腺營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用內(nèi)鏡治療急性胰腺炎病程的分期早期（急性期）——2周內(nèi)主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個(gè)死亡高峰)

治療重點(diǎn)：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)中期（演進(jìn)期）——2-4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性，但也可能合并感染治療重點(diǎn)：感染的綜合防治后期（感染期）——4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥（第二個(gè)死亡高峰）治療重點(diǎn)：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理急性胰腺炎診治指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎病程的分期早期（急性期）——2周內(nèi)急性胰腺炎病因治療膽源性AP：手術(shù)+利膽+飲食控制+飯后運(yùn)動(dòng)高脂性AP：快速降脂需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，血脂吸附、血漿置換盡量降甘油三酯至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。

小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注

酒精性AP：戒酒，補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)，尤其是復(fù)合維生素B、葉酸、VitB12藥源性AP：停用可疑藥物+常規(guī)治療不明原因AP：尋找病因病因治療膽源性AP：手術(shù)+利膽+飲食控制+飯后運(yùn)動(dòng)

1、

臟器功能的維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其他系統(tǒng)1、提倡早期液體復(fù)蘇，分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙液體量。2、輸液種類：0.9%NaCL和平衡液，擴(kuò)容時(shí)注意晶體和膠體比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。1、急性肺損傷或呼吸衰竭：吸氧，維持動(dòng)脈血氧飽和度95%以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2、ARDS：機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。1、急性腎衰竭：支持治療，必要時(shí)透析。2、ARF伴2個(gè)或2個(gè)器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病可采用持續(xù)性腎臟替代療法。1、肝功能損傷時(shí)應(yīng)用保肝藥物。SAP患者注意維護(hù)腸道功能和腸粘膜屏障的穩(wěn)定，及早給予促腸道動(dòng)力藥物如生大黃、芒硝、乳果糖等。2、彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素，上消化道出血時(shí)應(yīng)用PPI。1、臟器功能的維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其他系統(tǒng)1、早期液體復(fù)蘇立即開始（3-6h）控制性液體復(fù)蘇（250-500ml/h，除非心腎功能異常）

監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積、血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液需快速復(fù)蘇者：可選用代血漿評估：入院6h、之后的24-48h內(nèi)早期液體復(fù)蘇立即開始（3-6h）糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡胰島素：依血糖調(diào)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，qd鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd

酗酒者易見低鎂血癥注意：先查腎功能，控制滴速，每日監(jiān)測鉀：見尿補(bǔ)鉀鈉：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充氯：依具體情況適當(dāng)補(bǔ)充糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡胰島素：依血糖調(diào)

2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑生長抑素及其類似物:可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑:可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑:如烏司他丁、加貝酯能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性。2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用抑制胰腺分泌及胰生長抑素：0.25mg負(fù)荷推注，再0.25mg/h泵維持3-5天

奧曲肽：

100μg皮下注射,q8h或

25-50μg/h維持靜滴生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫生長抑素：生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫胰酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張?jiān)缙谧懔砍掷m(xù)靜脈輸注烏司他?。?0萬IU靜滴，q8h

（SAP：20萬IU或適當(dāng)加量，靜滴，q8h

）加貝酯：300mg，靜滴，qd（SAP：600mg，靜滴，qd

）

注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用胰酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張?jiān)缙谧懔砍掷m(xù)靜脈輸注腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，