病區(qū)主要環(huán)節(jié)工作規(guī)范課件

病區(qū)主要環(huán)節(jié)工作規(guī)范

病區(qū)主要環(huán)節(jié)工作規(guī)范

1檢診

1、病人入院，在完成住院須知的同時，值班醫(yī)師立即對病人進行檢診。采集病史要全面、準確、重點突出。在采集病史基礎上，進行系統(tǒng)的全面體檢。按要求完成全部醫(yī)療工作。2、所有病人進行血、尿常規(guī)檢查，其他檢查項目按單病種質控規(guī)定執(zhí)行。3、根據(jù)需要及時開具檢查申請單，要求指征嚴格、部位準確、內容全面。急危重病人，可申請急檢。急檢范圍和發(fā)報告時間按《檢驗科急診檢查細則》等醫(yī)技科室相關規(guī)定執(zhí)行。

檢診1、病人入院，在完成住院須知的同時，值班醫(yī)師立即對2檢診4、不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無記錄、不搶救將病人直接轉入他科。入院不足24小時轉到他科治療者，住院病歷應由轉入科室完成，但轉出科室完成轉出記錄及首次病程記錄的書寫；超過24小時者，由首收科室完成住院病歷及轉科記錄，轉入科室書寫轉入記錄。遇危重病人的誤收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉科。5、遇危重病人入院，及時報告上級醫(yī)生，病情需要請求急會診，檢診醫(yī)生應陪同上級醫(yī)生或會診醫(yī)生再次檢診。

檢診4、不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無記錄、不搶救3查房

1、查房前護士須清除病房陪伴，查房要求按規(guī)范程序進行。查房規(guī)范：（1）由管床醫(yī)師會同護士（長）準備好體檢及操作器械。（2）進入病房前先敲門，然后由管床醫(yī)師向病人自我介紹或介紹查房的上級醫(yī)師。（3）管床醫(yī)師匯報病情，提出初步意見及需要解決的問題。（4）上級醫(yī)師提出指導性意見，管床醫(yī)師做好記錄并請上級醫(yī)師審修簽字。

查房1、查房前護士須清除病房陪伴，查房要求按規(guī)范程序進行4查房2、晨間查房：住院醫(yī)師每日晨間查房一次，如有上級醫(yī)師查房，管床醫(yī)師應事先查看病人并匯報病史，上級醫(yī)師對分管病人查房每周不少于二次，科主任對全科病人查房每周不少于兩次，重點對新入院病人、危重病人及診斷不明確、治療效果不佳的病人進行查房，提出診治意見。一般病人入院24小時內,急診病人8小時內,危重病人隨時有上級醫(yī)師查房意見。

查房2、晨間查房：住院醫(yī)師每日晨間查房一次，如有上級醫(yī)師查5查房3、下午查房：住院醫(yī)師在下午上班后和下班前對分管病人進行全面巡查，特別是觀察危重、發(fā)熱、待查、新入院及術后病人的病情變化。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效，收集重要檢查結果并作分析與相應處理，特殊處理須有記載。向值班醫(yī)生交待分管病人需要注意的觀察事4、夜間查房：夜班接班醫(yī)生必須進行所有病人的巡視和對危重病人的連續(xù)檢查工作。晚上12時后方可睡覺，睡覺前必須全面查看病人。遇有病情發(fā)生變化，應迅速查看并采取緊急措施。必要時要請示報告或請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班工作。

查房3、下午查房：住院醫(yī)師在下午上班后和下班前對分管病人進6查房5、急、危、重癥的查房：根據(jù)病情需要，隨時查房，發(fā)現(xiàn)病情變化給予及時有效處理，隨時記錄。所有醫(yī)師原則上對自己分管的急、危、重病人進行夜間查房6、假日查房：病區(qū)醫(yī)師要堅持節(jié)假日查房，完成查房后的相關處理。

查房5、急、危、重癥的查房：根據(jù)病情需要，隨時查房，發(fā)現(xiàn)病7

會診

1、科間會診：由經治醫(yī)師提出會診要求，經上級醫(yī)師同意，填好會診申請單，提出會診目的后送出。會診醫(yī)生應于24小時內在經治醫(yī)師或值班醫(yī)師陪同下完成會診。2、急會診：病人病情需要急會診時，及時開具會診單，注明“急”字，申請時間具體到分，同時用電話邀請。應邀醫(yī)師應在10分鐘內到位，如本人不能前往，應電話詢問或商派相應醫(yī)師。急會診時申請醫(yī)師必須在場配合。危重搶救或需緊急處置時提出急會診，不得隨意擴大急會診范圍。

會診

1、科間會診：由經治醫(yī)師提出會診要求，經上級醫(yī)師8會診3、應邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時，應及時提出處置意見，若遇特殊情況，及時向本科上級醫(yī)師匯報。4、全院會診：入院7天不能確診或者危重病人，由申請科主任提出全院會診，確定會診時間及人員，報送醫(yī)務部。非緊急情況，應提前一天將會診病例的病情摘要發(fā)給參加會診人員。全院會診一般由申請科主任主持，醫(yī)務部派人參加，主治醫(yī)師報告病例，經管主治醫(yī)師做好討論記錄。

會診3、應邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時，應及時提出處置意見，若遇特殊9會診5、院外會診：遇本院不能解決的問題，由科主任提出，并與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，報醫(yī)務部備案。會診由申請科主任主持，經治醫(yī)師報告病例和做好會診記錄工作。必要時院長和（或）醫(yī)務部人員參加。6、會診和急會診應邀醫(yī)師要及時認真書寫會診意見，提出診治措施。

會診5、院外會診：遇本院不能解決的問題，由科主任提出，并與10會診7、會診醫(yī)師必須是五年住院醫(yī)師以上者，急會診必須是主治醫(yī)師及以上者。8、會診單由指定護士送給會診醫(yī)師或會診科室，要有交接簽字手續(xù)。發(fā)現(xiàn)規(guī)定時間內沒有會診時，會診申請醫(yī)師負責再次落實會診。9、會診后經管醫(yī)師或值班醫(yī)師要做好會診病程記錄。

會診7、會診醫(yī)師必須是五年住院醫(yī)師以上者，急會診必須是主治11

病例討論

1、病例討論由科室主任主持，經管主治醫(yī)師報告病例并做好討論記錄。2、一般死亡病例在死亡后一周內進行死亡病例討論；意外或特殊死亡病例在24小時內必須進行死亡討論，由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務部派人參加。討論情況記入病歷。

病例討論

1、病例討論由科室主任主持，經管主治醫(yī)師報告病12病例討論3、中等以上手術要進行術前討論。特別是重大、致殘、新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。4、對3天未確診的疑難病例，組織科內討論；7天未確診者，組織全院討論。

病例討論3、中等以上手術要進行術前討論。特別是重大、致殘、新13治療

1、各種治療方案的實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。醫(yī)囑由具有處方權醫(yī)師簽字后生效，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑，嚴禁代簽。2、醫(yī)生合理開具醫(yī)囑，掌握分級護理的意義、病危、陪護的指征、各類藥物、特殊診療檢查手段的適應證、禁忌證。3、醫(yī)生醫(yī)囑一般于晨間查房后開出，除個別特殊病例外，全科醫(yī)囑應于上班后兩小時內結束。

治療1、各種治療方案的實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。醫(yī)囑由具有處14治療4、新入院平診病人應于半小時內開出醫(yī)囑，急診病人即時開出醫(yī)囑。5、除搶救和手術外不得下達口頭醫(yī)囑，否則護士應拒絕執(zhí)行。緊急需要下達的口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行前須復誦核對無誤后執(zhí)行，并記錄。事后醫(yī)師要及時補上。6、合理用藥，注意抗生素、激素、劇毒藥物的療效和毒副作用。并履行有關告知義務。7、貴重、自費藥品及耗材的應用須嚴格履行簽字手續(xù)，貴重藥品交病人保管。

治療4、新入院平診病人應于半小時內開出醫(yī)囑，急診病人即時開15治療8、醫(yī)生嚴格掌握醫(yī)囑的應用時間，根據(jù)病情變化及時修改，如護理級別、陪護、監(jiān)測生命體征時間間隔、抗生素靜脈推注及心電監(jiān)護時間等，要求在病程記錄中注明修改理由。9、醫(yī)生從嚴掌握輸液指征，尤其要控制盲目靜滴抗生素和無指征輸血，兩聯(lián)使用抗生素須經主治以上同意，三聯(lián)或第三代抗生素的應用經主任同意。10、醫(yī)囑中須注明輸液滴速，醫(yī)護人員要經常到床邊觀察病情，根據(jù)病情變化調整輸液速度及輸液量。

治療8、醫(yī)生嚴格掌握醫(yī)囑的應用時間，根據(jù)病情變化及時修改，16治療11、藥物混合使用時，嚴格掌握藥物配伍禁忌。12、醫(yī)生從事各種換藥、穿刺、介入性診療等無菌操作時，必須戴口罩、帽子，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

治療11、藥物混合使用時，嚴格掌握藥物配伍禁忌。17危重病人的搶救

1、病人病情突然變化，經治或值班醫(yī)師應立即進行處置并向上級醫(yī)生請示匯報，必要時報醫(yī)務部。2、隨時向家屬告知患者的病情變化及預后，并發(fā)出病危通知單。3、涉及非專科的疾病，應立即向?？粕暾埣睍\。

危重病人的搶救1、病人病情突然變化，經治或值班醫(yī)師應立即進18危重病人的搶救4、病人病情需要，條件允許，應轉搶救室。5、各科室落實備班人員安排，備班人員應在需要參與搶救時及時到位。6、科室各種搶救設施完備，狀態(tài)正常。搶救藥品品種齊全、數(shù)量充足。均由專人負責，定期核查并簽名。

危重病人的搶救4、病人病情需要，條件允許，應轉搶救室。19病歷書寫

1、病歷書寫必須嚴格按照《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》相關規(guī)定執(zhí)行。2、出院病歷必須按規(guī)定時間完成，并要將出院小結交給病人，詳細記錄治療經過、主要輔檢結果、主要診斷、出院帶藥、出院后注意事項及隨診事宜。3、病人所需一切病歷資料，必須到醫(yī)務科辦理相關手續(xù)。4、開具醫(yī)療診斷證明書須經科主任審核簽閱，醫(yī)務部蓋章。

病歷書寫1、病歷書寫必須嚴格按照《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》相20

值班與交接班

1、值班醫(yī)師負責值班期間全科病人的處置和相關記錄，如急癥手術、急診會診、新入院病人、重癥病人的觀察治療等。2、值班醫(yī)師要做好病房管理工作，協(xié)助護士清理探視人員，準時關燈，保持病區(qū)安靜，睡覺時間不得早于晚上12：00時，遇重大問題及時上報處理。3、值班醫(yī)師要認真書寫交班報告，于晨會時報告病人流動情況、危重、手術前后、特殊檢查病人的病情變化等。

值班與交接班

1、值班醫(yī)師負責值班期間全科病人的處置和相21值班與交接班4、危重病人、手術病人和所有新病人，值班醫(yī)生要書寫交班事項并在床頭向值班醫(yī)師交5、值班人員要堅守崗位，因會診、手術等治療任務離開病區(qū)要向護士交待去向、事由，必要時，應有其他醫(yī)師在場方能離開。嚴禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應于次晨上班前1小時巡視病房，認真書寫交班報告，整理值班室及醫(yī)生辦公室。

值班與交接班4、危重病人、手術病人和所有新病人，值班醫(yī)生要書22

輔助檢查

1、熟悉各項輔助檢查適應證，禁止不必要的檢查和濫開昂貴檢查。2、熟悉特殊送檢標本的取材方法及送檢時間（如痰培養(yǎng)、病理標本檢查），開具醫(yī)囑，向護士交待并及時送檢。3、認真填寫各種申請單，要求一般項目齊全、內容完整、部位準確，及時查詢檢查結果，認真粘貼于病歷。病人出院時檢查結果未回，應告之病人，保持與病人間的聯(lián)系。

輔助檢查

1、熟悉各項輔助檢查適應證，禁止不必要的檢查和23輔助檢查

4、欠費病人若非搶救或未經醫(yī)院同意，不得申請大型檢查項目。5、危重病人進行特殊輔檢及治療，醫(yī)師應向家屬交待可能并發(fā)事件并作好記錄，要求醫(yī)務人員隨同前往。6、急診檢查單開出后，經治或值班醫(yī)師應及時收集檢查結果，準確記錄。7、輸血前檢查轉氨酶、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。

輔助檢查

4、欠費病人若非搶救或未經醫(yī)院同意，不得申請大型檢24病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理

1、醫(yī)師有責任協(xié)助護士做好日常病人管理。醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，不得當著病人議論、指責工作人員及醫(yī)院的工作。2、入院時護士應向病人介紹住院須知，對違反病區(qū)管理規(guī)定的病員，醫(yī)師要及時通知家屬及單位，共同做好患者的工作。3、病人不得隨意離院，如特殊情況，且病情允許者，須經管醫(yī)師同意，告之有關事項并履行登記簽名手續(xù)。

病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理1、醫(yī)師有責任協(xié)助護士25病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理4、病人出院須由上級醫(yī)師同意，一般情況下出院前一日下達醫(yī)囑。病人出院時，醫(yī)師應向病人遞交出院小結及交待出院后注意事項，并征求病員對醫(yī)院工作的意見。5、一般病人出院帶藥以一周量為限，慢性疾病不超過半月；自費病人超量帶藥，病歷中須有病人簽字；醫(yī)保病人出院帶藥，不得超過一周，原則上藥費不超過200元。6、病人轉院時必須由科主任審批、簽字并報醫(yī)務科備案，負責醫(yī)師應遞交出院小結。遇重病人，經治醫(yī)師應向護送者交待病情、途中注意事項及搶救措施等，并要求患者或委托人簽字。

病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理4、病人出院須由上級醫(yī)師26病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理7、死亡病人：病人經搶救無效，負責搶救醫(yī)師應認真檢查心音、呼吸、瞳孔和角膜反射，進行心電圖的檢查，并請示上級醫(yī)師或科主任，才能確定病人死亡。病人死亡后及時書寫死亡記錄，填寫死亡通知書。8、醫(yī)師在病人出院時，認真檢查醫(yī)院感染、傳染病、傷害監(jiān)測的報卡情況，做到按規(guī)定及時登記上報。

病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理7、死亡病人：病人經搶救27術前

1、對手術病人應及時明確診斷，手術者在術前必須親自檢查病人。2、嚴格掌握手術適應征、禁忌征和手術時機。3、對中等以上手術病人、搶救病人、高齡病人及伴有嚴重疾病患者，要做好術前討論，確定手術方案，估計術中可能出現(xiàn)的意外和問題，做好充分的應急準備。4、做好術前的醫(yī)療護理工作，尤其注重全麻前禁飲食或胃管減壓的工作。

術前1、對手術病人應及時明確診斷，手術者在術前必須親自檢28術前5、做好術前談話和病人思想工作，交待手術方案及術中可能存在的風險，簽手術同意書、麻醉同意書，嚴禁涂改。6、對探查性手術，要有主治醫(yī)師以上人員擔任手術者，制定切實可行的手術方案和應急措施。7、做好手術安排，嚴格執(zhí)行特殊手術審批制度，對特殊病人要與麻醉科及有關?？乒餐懻撌中g方案。

術前5、做好術前談話和病人思想工作，交待手術方案及術中可能29

術中

1、在科主任的指導下，嚴格按手術分級審批制度確定手術者、助手。2、手術者務必熟悉手術過程，未當過某種手術助手，不能擔任術者；下級醫(yī)師首次擔任某種手術者，必須有上級醫(yī)師在場。3、完備術前檢查：包括血常規(guī)、凝血全套及其他相應手術前檢查。4、根據(jù)準備好的病歷，X光片，CT片等臨床資料，核對手術對象、側別、部位等。

術中

1、在科主任的指導下，嚴格按手術分級審批制度確定30術中5、術中要求解剖層次清楚，止血完善，對分辨不清的組織不能隨便切割。術中發(fā)現(xiàn)超出術前談話內容的情況，如需切除其他病變或繼續(xù)手術的危險性較術前預料增大等情況，須再次談話，取得患者、家屬或委托人的同意并簽(要求注明時間到分鐘)。6、術前、術后均須認真清點器械、敷料。7、嚴格執(zhí)行無菌操作的原則和制度。8、手術人員應隨時保持手術周圍的物品整齊有序。

術中5、術中要求解剖層次清楚，止血完善，對分辨不清的組織不31術中9、術中不得大聲喧嘩、議論與手術無關事宜。病人意識清楚時，要注意手術室內談話內容，以免給病人增加惡性刺10、外院人員或本院無關人員不得參觀手術。每次手術參觀人員不能超過3人。

術中9、術中不得大聲喧嘩、議論與手術無關事宜。病人意識清楚32術后

1、保證麻醉順利復蘇，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入肺內，防止病人在復蘇過程中發(fā)生受壓和墜床等情況。2、病人返回病房途中須由麻醉師和護士送入病房，完成交接班手續(xù)，并協(xié)助病房工作人員安置好病人。3、密切注意術后病人的生命體征，對高齡、危重癥患者要進行生命體征監(jiān)測，嚴防病情突然變化。4、根據(jù)麻醉、病情、術式安放適宜的體位。

術后1、保證麻醉順利復蘇，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入33術后5、正確掌握輸血、輸液的量及速度，以防并發(fā)癥的出現(xiàn)。6、保持各種引流管通暢，防止脫落，準確記錄引流物數(shù)量及性狀變化。7、及時處理術后并發(fā)癥。8、應據(jù)手術情況、病情發(fā)展，適時查看傷口，更換敷料，拔除引流管。9、發(fā)生綠膿桿菌、破傷風或壞疽病人，必須采取消毒措施，嚴密隔離。

術后5、正確掌握輸血、輸液的量及速度，以防并發(fā)癥的出現(xiàn)。34術后10、術后病程記錄應于術后立即完成，手術記錄24小時內完成，術后三天內要有手術者查房并作好記錄。11、所有切除組織均應及時送病檢。在規(guī)定的時間內追查病檢結果。

術后10、術后病程記錄應于術后立即完成，手術記錄24小時內35

麻醉

1、麻醉醫(yī)師在麻醉前必須親自巡視病人，全面了解病情并進行必要體檢，必須掌握病人的心肺功能情況及對麻醉的耐受性，填寫術前訪視單。重大及新開展的手術，術前討論麻醉醫(yī)師必須參加。對復雜手術科內進行討論，制定出麻醉方案。術前要簽定麻醉知情同意書2、麻醉前應妥善準備并檢查麻醉用具和藥品，并作好急診手術或心臟復蘇的準備。3、麻醉藥品用藥前必須嚴格查對，用藥后及時記錄。

麻醉

1、麻醉醫(yī)師在麻醉前必須親自巡視病人，全面了解病36麻醉4、麻醉者必須按麻醉操作規(guī)程實施麻醉，根據(jù)手術要求和病人情況調整麻醉深度或阻滯平面。5、麻醉過程中麻醉師不得離開病人，并及時填寫麻醉記錄。6、嚴格執(zhí)行全麻、危重病人的術后轉運制度。手術結束后，待病人生命體征穩(wěn)定，全麻病人拔管后須待病人清醒后，由麻醉醫(yī)師親自護送回病房，并交待麻醉后注意事項。術后1-3天內還應隨訪并填寫術后訪視單，如發(fā)生并發(fā)癥，與病房醫(yī)師協(xié)同處理。麻醉4、麻醉者必須按麻醉操作規(guī)程實施麻醉，根據(jù)手術要求和病37麻醉7、麻醉用具加強管理，每次使用后妥善清理，物歸原處，隨時可用。麻醉7、麻醉用具加強管理，每次使用后妥善清理，物歸原處，隨38謝謝大家謝謝大家39

病區(qū)主要環(huán)節(jié)工作規(guī)范

病區(qū)主要環(huán)節(jié)工作規(guī)范

40檢診

1、病人入院，在完成住院須知的同時，值班醫(yī)師立即對病人進行檢診。采集病史要全面、準確、重點突出。在采集病史基礎上，進行系統(tǒng)的全面體檢。按要求完成全部醫(yī)療工作。2、所有病人進行血、尿常規(guī)檢查，其他檢查項目按單病種質控規(guī)定執(zhí)行。3、根據(jù)需要及時開具檢查申請單，要求指征嚴格、部位準確、內容全面。急危重病人，可申請急檢。急檢范圍和發(fā)報告時間按《檢驗科急診檢查細則》等醫(yī)技科室相關規(guī)定執(zhí)行。

檢診1、病人入院，在完成住院須知的同時，值班醫(yī)師立即對41檢診4、不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無記錄、不搶救將病人直接轉入他科。入院不足24小時轉到他科治療者，住院病歷應由轉入科室完成，但轉出科室完成轉出記錄及首次病程記錄的書寫；超過24小時者，由首收科室完成住院病歷及轉科記錄，轉入科室書寫轉入記錄。遇危重病人的誤收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉科。5、遇危重病人入院，及時報告上級醫(yī)生，病情需要請求急會診，檢診醫(yī)生應陪同上級醫(yī)生或會診醫(yī)生再次檢診。

檢診4、不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無記錄、不搶救42查房

1、查房前護士須清除病房陪伴，查房要求按規(guī)范程序進行。查房規(guī)范：（1）由管床醫(yī)師會同護士（長）準備好體檢及操作器械。（2）進入病房前先敲門，然后由管床醫(yī)師向病人自我介紹或介紹查房的上級醫(yī)師。（3）管床醫(yī)師匯報病情，提出初步意見及需要解決的問題。（4）上級醫(yī)師提出指導性意見，管床醫(yī)師做好記錄并請上級醫(yī)師審修簽字。

查房1、查房前護士須清除病房陪伴，查房要求按規(guī)范程序進行43查房2、晨間查房：住院醫(yī)師每日晨間查房一次，如有上級醫(yī)師查房，管床醫(yī)師應事先查看病人并匯報病史，上級醫(yī)師對分管病人查房每周不少于二次，科主任對全科病人查房每周不少于兩次，重點對新入院病人、危重病人及診斷不明確、治療效果不佳的病人進行查房，提出診治意見。一般病人入院24小時內,急診病人8小時內,危重病人隨時有上級醫(yī)師查房意見。

查房2、晨間查房：住院醫(yī)師每日晨間查房一次，如有上級醫(yī)師查44查房3、下午查房：住院醫(yī)師在下午上班后和下班前對分管病人進行全面巡查，特別是觀察危重、發(fā)熱、待查、新入院及術后病人的病情變化。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效，收集重要檢查結果并作分析與相應處理，特殊處理須有記載。向值班醫(yī)生交待分管病人需要注意的觀察事4、夜間查房：夜班接班醫(yī)生必須進行所有病人的巡視和對危重病人的連續(xù)檢查工作。晚上12時后方可睡覺，睡覺前必須全面查看病人。遇有病情發(fā)生變化，應迅速查看并采取緊急措施。必要時要請示報告或請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班工作。

查房3、下午查房：住院醫(yī)師在下午上班后和下班前對分管病人進45查房5、急、危、重癥的查房：根據(jù)病情需要，隨時查房，發(fā)現(xiàn)病情變化給予及時有效處理，隨時記錄。所有醫(yī)師原則上對自己分管的急、危、重病人進行夜間查房6、假日查房：病區(qū)醫(yī)師要堅持節(jié)假日查房，完成查房后的相關處理。

查房5、急、危、重癥的查房：根據(jù)病情需要，隨時查房，發(fā)現(xiàn)病46

會診

1、科間會診：由經治醫(yī)師提出會診要求，經上級醫(yī)師同意，填好會診申請單，提出會診目的后送出。會診醫(yī)生應于24小時內在經治醫(yī)師或值班醫(yī)師陪同下完成會診。2、急會診：病人病情需要急會診時，及時開具會診單，注明“急”字，申請時間具體到分，同時用電話邀請。應邀醫(yī)師應在10分鐘內到位，如本人不能前往，應電話詢問或商派相應醫(yī)師。急會診時申請醫(yī)師必須在場配合。危重搶救或需緊急處置時提出急會診，不得隨意擴大急會診范圍。

會診

1、科間會診：由經治醫(yī)師提出會診要求，經上級醫(yī)師47會診3、應邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時，應及時提出處置意見，若遇特殊情況，及時向本科上級醫(yī)師匯報。4、全院會診：入院7天不能確診或者危重病人，由申請科主任提出全院會診，確定會診時間及人員，報送醫(yī)務部。非緊急情況，應提前一天將會診病例的病情摘要發(fā)給參加會診人員。全院會診一般由申請科主任主持，醫(yī)務部派人參加，主治醫(yī)師報告病例，經管主治醫(yī)師做好討論記錄。

會診3、應邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時，應及時提出處置意見，若遇特殊48會診5、院外會診：遇本院不能解決的問題，由科主任提出，并與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，報醫(yī)務部備案。會診由申請科主任主持，經治醫(yī)師報告病例和做好會診記錄工作。必要時院長和（或）醫(yī)務部人員參加。6、會診和急會診應邀醫(yī)師要及時認真書寫會診意見，提出診治措施。

會診5、院外會診：遇本院不能解決的問題，由科主任提出，并與49會診7、會診醫(yī)師必須是五年住院醫(yī)師以上者，急會診必須是主治醫(yī)師及以上者。8、會診單由指定護士送給會診醫(yī)師或會診科室，要有交接簽字手續(xù)。發(fā)現(xiàn)規(guī)定時間內沒有會診時，會診申請醫(yī)師負責再次落實會診。9、會診后經管醫(yī)師或值班醫(yī)師要做好會診病程記錄。

會診7、會診醫(yī)師必須是五年住院醫(yī)師以上者，急會診必須是主治50

病例討論

1、病例討論由科室主任主持，經管主治醫(yī)師報告病例并做好討論記錄。2、一般死亡病例在死亡后一周內進行死亡病例討論；意外或特殊死亡病例在24小時內必須進行死亡討論，由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務部派人參加。討論情況記入病歷。

病例討論

1、病例討論由科室主任主持，經管主治醫(yī)師報告病51病例討論3、中等以上手術要進行術前討論。特別是重大、致殘、新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。4、對3天未確診的疑難病例，組織科內討論；7天未確診者，組織全院討論。

病例討論3、中等以上手術要進行術前討論。特別是重大、致殘、新52治療

1、各種治療方案的實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。醫(yī)囑由具有處方權醫(yī)師簽字后生效，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑，嚴禁代簽。2、醫(yī)生合理開具醫(yī)囑，掌握分級護理的意義、病危、陪護的指征、各類藥物、特殊診療檢查手段的適應證、禁忌證。3、醫(yī)生醫(yī)囑一般于晨間查房后開出，除個別特殊病例外，全科醫(yī)囑應于上班后兩小時內結束。

治療1、各種治療方案的實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。醫(yī)囑由具有處53治療4、新入院平診病人應于半小時內開出醫(yī)囑，急診病人即時開出醫(yī)囑。5、除搶救和手術外不得下達口頭醫(yī)囑，否則護士應拒絕執(zhí)行。緊急需要下達的口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行前須復誦核對無誤后執(zhí)行，并記錄。事后醫(yī)師要及時補上。6、合理用藥，注意抗生素、激素、劇毒藥物的療效和毒副作用。并履行有關告知義務。7、貴重、自費藥品及耗材的應用須嚴格履行簽字手續(xù)，貴重藥品交病人保管。

治療4、新入院平診病人應于半小時內開出醫(yī)囑，急診病人即時開54治療8、醫(yī)生嚴格掌握醫(yī)囑的應用時間，根據(jù)病情變化及時修改，如護理級別、陪護、監(jiān)測生命體征時間間隔、抗生素靜脈推注及心電監(jiān)護時間等，要求在病程記錄中注明修改理由。9、醫(yī)生從嚴掌握輸液指征，尤其要控制盲目靜滴抗生素和無指征輸血，兩聯(lián)使用抗生素須經主治以上同意，三聯(lián)或第三代抗生素的應用經主任同意。10、醫(yī)囑中須注明輸液滴速，醫(yī)護人員要經常到床邊觀察病情，根據(jù)病情變化調整輸液速度及輸液量。

治療8、醫(yī)生嚴格掌握醫(yī)囑的應用時間，根據(jù)病情變化及時修改，55治療11、藥物混合使用時，嚴格掌握藥物配伍禁忌。12、醫(yī)生從事各種換藥、穿刺、介入性診療等無菌操作時，必須戴口罩、帽子，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

治療11、藥物混合使用時，嚴格掌握藥物配伍禁忌。56危重病人的搶救

1、病人病情突然變化，經治或值班醫(yī)師應立即進行處置并向上級醫(yī)生請示匯報，必要時報醫(yī)務部。2、隨時向家屬告知患者的病情變化及預后，并發(fā)出病危通知單。3、涉及非?？频募膊?，應立即向?？粕暾埣睍\。

危重病人的搶救1、病人病情突然變化，經治或值班醫(yī)師應立即進57危重病人的搶救4、病人病情需要，條件允許，應轉搶救室。5、各科室落實備班人員安排，備班人員應在需要參與搶救時及時到位。6、科室各種搶救設施完備，狀態(tài)正常。搶救藥品品種齊全、數(shù)量充足。均由專人負責，定期核查并簽名。

危重病人的搶救4、病人病情需要，條件允許，應轉搶救室。58病歷書寫

1、病歷書寫必須嚴格按照《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》相關規(guī)定執(zhí)行。2、出院病歷必須按規(guī)定時間完成，并要將出院小結交給病人，詳細記錄治療經過、主要輔檢結果、主要診斷、出院帶藥、出院后注意事項及隨診事宜。3、病人所需一切病歷資料，必須到醫(yī)務科辦理相關手續(xù)。4、開具醫(yī)療診斷證明書須經科主任審核簽閱，醫(yī)務部蓋章。

病歷書寫1、病歷書寫必須嚴格按照《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》相59

值班與交接班

1、值班醫(yī)師負責值班期間全科病人的處置和相關記錄，如急癥手術、急診會診、新入院病人、重癥病人的觀察治療等。2、值班醫(yī)師要做好病房管理工作，協(xié)助護士清理探視人員，準時關燈，保持病區(qū)安靜，睡覺時間不得早于晚上12：00時，遇重大問題及時上報處理。3、值班醫(yī)師要認真書寫交班報告，于晨會時報告病人流動情況、危重、手術前后、特殊檢查病人的病情變化等。

值班與交接班

1、值班醫(yī)師負責值班期間全科病人的處置和相60值班與交接班4、危重病人、手術病人和所有新病人，值班醫(yī)生要書寫交班事項并在床頭向值班醫(yī)師交5、值班人員要堅守崗位，因會診、手術等治療任務離開病區(qū)要向護士交待去向、事由，必要時，應有其他醫(yī)師在場方能離開。嚴禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應于次晨上班前1小時巡視病房，認真書寫交班報告，整理值班室及醫(yī)生辦公室。

值班與交接班4、危重病人、手術病人和所有新病人，值班醫(yī)生要書61

輔助檢查

1、熟悉各項輔助檢查適應證，禁止不必要的檢查和濫開昂貴檢查。2、熟悉特殊送檢標本的取材方法及送檢時間（如痰培養(yǎng)、病理標本檢查），開具醫(yī)囑，向護士交待并及時送檢。3、認真填寫各種申請單，要求一般項目齊全、內容完整、部位準確，及時查詢檢查結果，認真粘貼于病歷。病人出院時檢查結果未回，應告之病人，保持與病人間的聯(lián)系。

輔助檢查

1、熟悉各項輔助檢查適應證，禁止不必要的檢查和62輔助檢查

4、欠費病人若非搶救或未經醫(yī)院同意，不得申請大型檢查項目。5、危重病人進行特殊輔檢及治療，醫(yī)師應向家屬交待可能并發(fā)事件并作好記錄，要求醫(yī)務人員隨同前往。6、急診檢查單開出后，經治或值班醫(yī)師應及時收集檢查結果，準確記錄。7、輸血前檢查轉氨酶、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。

輔助檢查

4、欠費病人若非搶救或未經醫(yī)院同意，不得申請大型檢63病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理

1、醫(yī)師有責任協(xié)助護士做好日常病人管理。醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，不得當著病人議論、指責工作人員及醫(yī)院的工作。2、入院時護士應向病人介紹住院須知，對違反病區(qū)管理規(guī)定的病員，醫(yī)師要及時通知家屬及單位，共同做好患者的工作。3、病人不得隨意離院，如特殊情況，且病情允許者，須經管醫(yī)師同意，告之有關事項并履行登記簽名手續(xù)。

病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理1、醫(yī)師有責任協(xié)助護士64病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理4、病人出院須由上級醫(yī)師同意，一般情況下出院前一日下達醫(yī)囑。病人出院時，醫(yī)師應向病人遞交出院小結及交待出院后注意事項，并征求病員對醫(yī)院工作的意見。5、一般病人出院帶藥以一周量為限，慢性疾病不超過半月；自費病人超量帶藥，病歷中須有病人簽字；醫(yī)保病人出院帶藥，不得超過一周，原則上藥費不超過200元。6、病人轉院時必須由科主任審批、簽字并報醫(yī)務科備案，負責醫(yī)師應遞交出院小結。遇重病人，經治醫(yī)師應向護送者交待病情、途中注意事項及搶救措施等，并要求患者或委托人簽字。

病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理4、病人出院須由上級醫(yī)師65病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理7、死亡病人：病人經搶救無效，負責搶救醫(yī)師應認真檢查心音、呼吸、瞳孔和角膜反射，進行心電圖的檢查，并請示上級醫(yī)師或科主任，才能確定病人死亡。病人死亡后及時書寫死亡記錄，填寫死亡通知書。8、醫(yī)師在病人出院時，認真檢查醫(yī)院感染、傳染病、傷害監(jiān)測的報卡情況，做到按規(guī)定及時登記上報。

病人住院管理及出、轉院、死亡病人管理7、死亡病人：病人經搶救66術前

1、對手術病人應及時明確診斷，手術者在術前必須親自檢查病人。2、嚴格掌握手術適應征、禁忌征和手術時機。3、對中等以上手術病人、搶救病人、高齡病人及伴有嚴重疾病患者，要做好術前討論，確定手術方案，估計術中可能出現(xiàn)的意外和問題，做好充分的應急準備。4、做好術前的醫(yī)療護理工作，尤其注重全麻前禁飲食或胃管減壓的工作。

術前1、對手術病人應及時明確診斷，手術者在術前必須親自檢67術前5、做好術前談話和病人思想工作，交待手術方案及術中可能存在的風險，簽手術同意書、麻醉同意書，嚴禁涂改。6、對探查性手術，要有主治醫(yī)師以上人員擔任手術者，制定切實可行的手術方案和應急措施。7、做好手術安排，嚴格執(zhí)行特殊手術審批制度，對特殊病人要與麻醉科及有關專科共同討論手術方案。

術前5、做好術前談話和病人思想工作，交待手術方案及術中可能68

術中

1、在科主任的指導下，嚴格按手術分級審批制度確定手術者、助手。2、手術者務必熟悉手術過程，未當過某種手術助手，不能擔任術者；下級醫(yī)師首次擔任某種手術者，必須有上級醫(yī)師在場。3、完備術前檢查：包括血常規(guī)、凝血全套及其他相應手術前檢查。4、根據(jù)準備好的病歷，X光片，