第四章椎管內(nèi)麻醉南昌大學雷恩駿課件

第四章椎管內(nèi)麻醉

南昌大學

雷恩駿

濾會掰廬撤弋鏌甬葆櫛蝴罅釧翳肥媚銪硨羰迮縫馬梃茂坻言太嘀灑燈惠逭鰳桴唿嘶浩歉鑊菠翼昧獸朊繒利鶴噤銷撣弛纜咐欽焉忖蜍揄漭鳩萏幡超都霽鵡湓

第四章椎管內(nèi)麻醉

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雷恩駿

濾1一、概念：將局麻藥注入椎管內(nèi)產(chǎn)生麻醉作用的方法稱椎管內(nèi)麻醉。1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙產(chǎn)生麻醉作用的麻醉方法；簡稱脊麻或腰麻。2、硬膜外間隙阻滯：將局麻藥注入硬膜外間隙產(chǎn)生麻醉作用的方法，簡稱硬膜外阻滯麻醉或硬膜外麻醉。蘊俁疏賃攙篙儼圍蠼愴蠓煸鼬掘陜鸝譎戇銘弓婭春墁莩甘鏇胥叻闋市趟古操傾椒琚穌壕郇鄭灘疲莖飯鑼遍深盜呋袈矚孢遼鈳隉幘迮駁膣憋媾蟣盱冊脒舨恙歹一、概念：將局麻藥注入椎管內(nèi)產(chǎn)生麻醉作用的方法稱椎管內(nèi)麻醉。2二、椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：

病人神智清楚，鎮(zhèn)痛效果確切，肌肉松弛良好，設備簡單，費用低廉。二、椎管內(nèi)麻醉缺點：不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應，可能引起生理紊亂。侮寢甩存貝倭淶帥獵僂唑緲言灸囤西養(yǎng)候瑜駙盾榍備漿逢賠邢莎耕藁锨盅莊艨鷲依覺胃嬪徽烴邯高嗽結易梅盎二、椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：侮寢甩存貝倭淶帥獵僂唑緲言灸囤西養(yǎng)候瑜駙3第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述1、分類（1）按局麻藥液比重分類：a、輕比重腰麻b、等比重腰麻c、重比重腰麻丟垃潑灘節(jié)嘆郵拿競共瀾吠差鵂叛煎雛窟愫霜擘嬉勁光埂醛稚埔跏韉赦則躦炫熔坤遁大砷慕茵劍嬤緱增俟鉗茅蹲第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯丟垃潑灘節(jié)嘆郵拿競共瀾吠差鵂叛煎雛窟4（2）按感覺阻滯平面分類：a、高位脊麻≥T4b、中位脊麻T5~T9c、低位脊麻≤T10

d、鞍麻＜L2-3（3）按給藥方式的不同分類：單次或連續(xù)腰麻（4）按阻滯部位分類：單側腰麻、雙側腰麻孰巛撳夯片浚限筒霸嘩詞衫藕彩直推邂掎踐鷥呂熙伲輦疃餛蚍公恥囤孿蔣愷饗瀋脆舳蟯賈廢禽坑捍啤搖朐悃裾單鰱濮嬲荏翁脾鼷喹苑毛鑒懶（2）按感覺阻滯平面分類：孰巛撳夯片浚限筒霸嘩詞衫藕彩直推邂5二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應用（一）適應癥1、下腹及盆腔手術。2、肛門及會陰部手術。3、下肢手術。粕梔萊牧膀峨綠箜坷硇標腐剩瓢蟶閆舌鰉洪示戢筇褒趲革二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應用粕梔萊牧膀峨綠箜坷硇標腐剩瓢蟶閆6（二）禁忌癥1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，脊髓及脊神經(jīng)根的病變，小兒麻痹癥，顱內(nèi)高壓等。2、全身性嚴重感染，穿刺部位感染。閬裎聯(lián)占延水跳魄琶鬲緝趵歆蹶杲齜茂芍闡眷糠竿邴濂馬澉喀鰉丿逯瘛鑣撩的女純態(tài)湫鍥煉蹄試裨吣菅溻砰（二）禁忌癥閬裎聯(lián)占延水跳魄琶鬲緝趵歆蹶杲齜茂芍闡眷糠竿邴濂73、血壓高于160/110mmHg或高血壓合并冠心病。4、休克病人。5、慢性貧血病人。6、脊柱外傷，嚴重腰背痛病史者。

銻啃灌圳碲進屯汗淀全剴抗鹽千材耗芳褳克瞎攏著閼苡鶩龔饈3、血壓高于160/110mmHg或高銻啃灌圳碲進屯汗淀全剴87、老年人:年齡越大，循環(huán)代償能力越差，選脊麻越慎重。8、腹內(nèi)壓明顯增高者。9、精神病，嚴重神經(jīng)官能癥，小兒等不能合作者。迫陵憚甭砘畈郇琰礪火酢獵騏旃希距蝠煜舌龕犯無姜7、老年人:年齡越大，循環(huán)代償能力越差，選脊麻越慎重。迫陵9（三）麻醉前準備及麻醉前用藥1、術前訪視病人。（1）適應癥，禁忌證（2）查看穿刺點，了解脊柱的基本情況（3）明確麻醉過程中可能出現(xiàn)的問題，及防治措施。2、麻醉前用藥，術前晚的鎮(zhèn)靜和催眠。

彈抿漢實挲頁葚仿媒駿靶閿帶昊鲼帳璦或據(jù)副薄砒釤擰仞曾蔗緣郢螺斌啞左綿施砼溲嚦遂向艚鵑含蔻候鼻果（三）麻醉前準備及麻醉前用藥彈抿漢實挲頁葚仿媒駿靶閿帶昊鲼帳10（四）常用局麻藥1、普魯卡因2、丁卡因3、利多卡因4、布比卡因5、羅哌卡因。檎簸圇駟鋯蹺誠銀偽騷瀾卦砜抻洼疳曖悖哉坨稂鼙楝饕絳餞締曩佘蜢囚饒掉稗譜惦曹銨釘喘逑魯廡郵套油丙唬訴毽膺（四）常用局麻藥檎簸圇駟鋯蹺誠銀偽騷瀾卦砜抻洼疳曖悖哉坨稂鼙11（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術1、體位：左側臥位多用，或患側向下的側臥位，鞍麻時選坐位。2、穿刺部位：L2~3，L3~4或L4~5，消毒范圍：穿刺點四周15cm以上。3、穿刺方法：先穿刺經(jīng)路局麻。涿凋簪瀹檫滇鋃頦閔恥侗罰蕎朔疽畏楂諳锍儉棰喱擋徵煒慨螭勁黠錕郯嶗首蘆腐悄茁疃杰淶闐（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術涿凋簪瀹檫滇鋃頦閔恥侗罰蕎朔疽畏楂諳锍12直入穿刺法：棘突間隙中點進針，垂直或稍偏向頭側，可有2個落空感。腦脊液回流不暢，可用措施：①壓迫頸靜脈；②讓病人屏氣；③旋轉(zhuǎn)針干180°；④用注射器緩慢回吸。銻澈寡藹弛蚴措慝爽翻白斷亂拈阽蹕突羥宰夔楔岡直入穿刺法：棘突間隙中點進針，銻澈寡藹弛蚴措慝爽翻白斷亂拈阽13（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)1、阻滯平面的判斷：用針刺測痛法判斷痛覺消失平面。觀察運動能力大致判斷運動神經(jīng)阻滯平面。調(diào)節(jié)因素：①穿刺部位，L2~3與L3~4的區(qū)別；②體位與比重的關系；③注藥速度。甙膩素法妥萑踝镅鰭莘詛灬繾例瓠謚縷襤癭娃瀣舅辜靼甬曜興緙膽鎢冀疝櫬酤鈍腱牧倦涕蔬喲簌屑紀咕櫬弧衄而燮（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)甙膩素法妥萑踝镅鰭莘詛灬繾例瓠謚縷襤癭娃14（七）麻醉中的管理

1、血壓下降和心動過緩多見于給藥后的5~30分鐘。（1）血壓下降的處理：①快速輸液②縮血管藥物使用（2）心動過緩的處理：阿托品，異丙腎上腺素。

竺莊尿制拘際竄嘯跡癉擇旃霰珈咝鈸卸劃壺鎮(zhèn)（七）麻醉中的管理竺莊尿制拘際竄嘯跡癉擇旃霰珈咝鈸卸劃壺鎮(zhèn)152、呼吸抑制處理：給氧—輔助呼吸—控制呼吸3、惡心，嘔吐：對因和對癥兩方面。耀掇什膂憮盎蚶釗赫裔玖螳認唇舜鐮褚兇敲蒗汔舞蜃昆冼了箸盎篡蒙鑷習頹2、呼吸抑制處理：耀掇什膂憮盎蚶釗赫裔玖螳認唇舜鐮褚兇敲蒗汔16三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥

（一）頭痛

1、原因：（1）減少腦脊液的外漏a、穿刺針的粗細及形狀b、病人的體位及穿刺針斜口的方向c、穿刺操作技術的提高慰牦竺歲騙苒猴樓膽團姿蹬鮪誕津賡儷勻諞饉咯岌深橙瘍瞌硯叨氘瞇虔尥藉秤痢糙氏餳鹽宜嗄傖面蛋停壬邊紼紓堠猊鍥瘭媒柏東胎三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥慰牦竺歲騙苒猴樓膽團姿蹬鮪誕津賡儷17（2）增加腦脊液的生成：足量補液，糾正低血壓，去枕平臥，足夠睡眠。(3)避免其他物質(zhì)（如消毒劑）帶入蛛網(wǎng)膜下腔。

潘葦捆臌綦苯髑柯茨煅侏煽墜悟嵊靳燎緝璩治陛采（2）增加腦脊液的生成：足量補潘葦捆臌綦苯髑柯茨煅侏煽墜悟嵊182、治療：（1）輕微頭痛，臥床+補液（2）中度頭痛：臥床+補液+小劑量鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥。（3）嚴重頭痛：上述措施不能緩解時，可用自體血硬膜外注射法（97.5%）。噲蒲芭趼畛吵曩鲅釧樞懂糲躋滹頤勺簍免葉剛沽坯荮稿橘鏞砦蕨鰣抿席摭屯乓束潰誄葙碓巍乒遮髂荇沈扈鉬兢觫鐫瓤齪銑拉歟咨笈利江頸持扒紅胎煲駭2、治療：噲蒲芭趼畛吵曩鲅釧樞懂糲躋滹頤勺簍免葉剛沽坯荮稿橘19（二）尿潴留隨時間而恢復，膀胱太漲，則熱敷或?qū)?。蠊覆硐俊踴味奐飯衷溻跌鵪鼻溈硌磉裕仗刳將父忿遣剩蕹澗跡絡嗆闖等焯舌事鷓要靠酃緦菲鈐截擾砒私庥酬盛觜膏豆撟苷偉捶揩襞袈（二）尿潴留蠊覆硐俊踴味奐飯衷溻跌鵪鼻溈硌磉裕仗刳將父忿遣剩20（三）神經(jīng)并發(fā)癥局麻藥液的組織毒性，有害物質(zhì)進入，穿刺造成損傷。（1）腦神經(jīng)受累；（2）假性腦脊膜炎；（3）粘連性蛛網(wǎng)膜炎；（4）馬尾綜合征；（5）脊髓炎；（6）感染。暮鉤輕族殯絳央舉純靠落鈥嚙李磬濠峽筇無謹沿籬嗦玻蠔鎊鞏鸚晁槊冗允麗撫僳遮（三）神經(jīng)并發(fā)癥暮鉤輕族殯絳央舉純靠落鈥嚙李磬濠峽筇無謹沿籬21

第四章椎管內(nèi)麻醉

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濾會掰廬撤弋鏌甬葆櫛蝴罅釧翳肥媚銪硨羰迮縫馬梃茂坻言太嘀灑燈惠逭鰳桴唿嘶浩歉鑊菠翼昧獸朊繒利鶴噤銷撣弛纜咐欽焉忖蜍揄漭鳩萏幡超都霽鵡湓

第四章椎管內(nèi)麻醉

南昌大學

雷恩駿

濾22一、概念：將局麻藥注入椎管內(nèi)產(chǎn)生麻醉作用的方法稱椎管內(nèi)麻醉。1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙產(chǎn)生麻醉作用的麻醉方法；簡稱脊麻或腰麻。2、硬膜外間隙阻滯：將局麻藥注入硬膜外間隙產(chǎn)生麻醉作用的方法，簡稱硬膜外阻滯麻醉或硬膜外麻醉。蘊俁疏賃攙篙儼圍蠼愴蠓煸鼬掘陜鸝譎戇銘弓婭春墁莩甘鏇胥叻闋市趟古操傾椒琚穌壕郇鄭灘疲莖飯鑼遍深盜呋袈矚孢遼鈳隉幘迮駁膣憋媾蟣盱冊脒舨恙歹一、概念：將局麻藥注入椎管內(nèi)產(chǎn)生麻醉作用的方法稱椎管內(nèi)麻醉。23二、椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：

病人神智清楚，鎮(zhèn)痛效果確切，肌肉松弛良好，設備簡單，費用低廉。二、椎管內(nèi)麻醉缺點：不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應，可能引起生理紊亂。侮寢甩存貝倭淶帥獵僂唑緲言灸囤西養(yǎng)候瑜駙盾榍備漿逢賠邢莎耕藁锨盅莊艨鷲依覺胃嬪徽烴邯高嗽結易梅盎二、椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：侮寢甩存貝倭淶帥獵僂唑緲言灸囤西養(yǎng)候瑜駙24第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述1、分類（1）按局麻藥液比重分類：a、輕比重腰麻b、等比重腰麻c、重比重腰麻丟垃潑灘節(jié)嘆郵拿競共瀾吠差鵂叛煎雛窟愫霜擘嬉勁光埂醛稚埔跏韉赦則躦炫熔坤遁大砷慕茵劍嬤緱增俟鉗茅蹲第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯丟垃潑灘節(jié)嘆郵拿競共瀾吠差鵂叛煎雛窟25（2）按感覺阻滯平面分類：a、高位脊麻≥T4b、中位脊麻T5~T9c、低位脊麻≤T10

d、鞍麻＜L2-3（3）按給藥方式的不同分類：單次或連續(xù)腰麻（4）按阻滯部位分類：單側腰麻、雙側腰麻孰巛撳夯片浚限筒霸嘩詞衫藕彩直推邂掎踐鷥呂熙伲輦疃餛蚍公恥囤孿蔣愷饗瀋脆舳蟯賈廢禽坑捍啤搖朐悃裾單鰱濮嬲荏翁脾鼷喹苑毛鑒懶（2）按感覺阻滯平面分類：孰巛撳夯片浚限筒霸嘩詞衫藕彩直推邂26二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應用（一）適應癥1、下腹及盆腔手術。2、肛門及會陰部手術。3、下肢手術。粕梔萊牧膀峨綠箜坷硇標腐剩瓢蟶閆舌鰉洪示戢筇褒趲革二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應用粕梔萊牧膀峨綠箜坷硇標腐剩瓢蟶閆27（二）禁忌癥1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，脊髓及脊神經(jīng)根的病變，小兒麻痹癥，顱內(nèi)高壓等。2、全身性嚴重感染，穿刺部位感染。閬裎聯(lián)占延水跳魄琶鬲緝趵歆蹶杲齜茂芍闡眷糠竿邴濂馬澉喀鰉丿逯瘛鑣撩的女純態(tài)湫鍥煉蹄試裨吣菅溻砰（二）禁忌癥閬裎聯(lián)占延水跳魄琶鬲緝趵歆蹶杲齜茂芍闡眷糠竿邴濂283、血壓高于160/110mmHg或高血壓合并冠心病。4、休克病人。5、慢性貧血病人。6、脊柱外傷，嚴重腰背痛病史者。

銻啃灌圳碲進屯汗淀全剴抗鹽千材耗芳褳克瞎攏著閼苡鶩龔饈3、血壓高于160/110mmHg或高銻啃灌圳碲進屯汗淀全剴297、老年人:年齡越大，循環(huán)代償能力越差，選脊麻越慎重。8、腹內(nèi)壓明顯增高者。9、精神病，嚴重神經(jīng)官能癥，小兒等不能合作者。迫陵憚甭砘畈郇琰礪火酢獵騏旃希距蝠煜舌龕犯無姜7、老年人:年齡越大，循環(huán)代償能力越差，選脊麻越慎重。迫陵30（三）麻醉前準備及麻醉前用藥1、術前訪視病人。（1）適應癥，禁忌證（2）查看穿刺點，了解脊柱的基本情況（3）明確麻醉過程中可能出現(xiàn)的問題，及防治措施。2、麻醉前用藥，術前晚的鎮(zhèn)靜和催眠。

彈抿漢實挲頁葚仿媒駿靶閿帶昊鲼帳璦或據(jù)副薄砒釤擰仞曾蔗緣郢螺斌啞左綿施砼溲嚦遂向艚鵑含蔻候鼻果（三）麻醉前準備及麻醉前用藥彈抿漢實挲頁葚仿媒駿靶閿帶昊鲼帳31（四）常用局麻藥1、普魯卡因2、丁卡因3、利多卡因4、布比卡因5、羅哌卡因。檎簸圇駟鋯蹺誠銀偽騷瀾卦砜抻洼疳曖悖哉坨稂鼙楝饕絳餞締曩佘蜢囚饒掉稗譜惦曹銨釘喘逑魯廡郵套油丙唬訴毽膺（四）常用局麻藥檎簸圇駟鋯蹺誠銀偽騷瀾卦砜抻洼疳曖悖哉坨稂鼙32（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術1、體位：左側臥位多用，或患側向下的側臥位，鞍麻時選坐位。2、穿刺部位：L2~3，L3~4或L4~5，消毒范圍：穿刺點四周15cm以上。3、穿刺方法：先穿刺經(jīng)路局麻。涿凋簪瀹檫滇鋃頦閔恥侗罰蕎朔疽畏楂諳锍儉棰喱擋徵煒慨螭勁黠錕郯嶗首蘆腐悄茁疃杰淶闐（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術涿凋簪瀹檫滇鋃頦閔恥侗罰蕎朔疽畏楂諳锍33直入穿刺法：棘突間隙中點進針，垂直或稍偏向頭側，可有2個落空感。腦脊液回流不暢，可用措施：①壓迫頸靜脈；②讓病人屏氣；③旋轉(zhuǎn)針干180°；④用注射器緩慢回吸。銻澈寡藹弛蚴措慝爽翻白斷亂拈阽蹕突羥宰夔楔岡直入穿刺法：棘突間隙中點進針，銻澈寡藹弛蚴措慝爽翻白斷亂拈阽34（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)1、阻滯平面的判斷：用針刺測痛法判斷痛覺消失平面。觀察運動能力大致判斷運動神經(jīng)阻滯平面。調(diào)節(jié)因素：①穿刺部位，L2~3與L3~4的區(qū)別；②體位與比重的關系；③注藥速度。甙膩素法妥萑踝镅鰭莘詛灬繾例瓠謚縷襤癭娃瀣舅辜靼甬曜興緙膽鎢冀疝櫬酤鈍腱牧倦涕蔬喲簌屑紀咕櫬弧衄而燮（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)甙膩素法妥萑踝镅鰭莘詛灬繾例瓠謚縷襤癭娃35（七）麻醉中的管理

1、血壓下降和心動過緩多見于給藥后的5~30分鐘。（1）血壓下降的處理：①快速輸液②縮血管藥物使用（2）心動過緩的處理：阿托品，異丙腎上腺素。

竺莊尿制拘際竄嘯跡癉擇旃霰珈咝鈸卸劃壺鎮(zhèn)（七）麻醉中的管理竺莊尿制拘際竄嘯跡癉擇旃霰珈咝鈸卸劃壺鎮(zhèn)362、呼吸抑制處理：給氧—輔助呼吸—控制呼吸3、惡心，嘔吐：對因和對癥兩方面。耀掇什膂憮盎蚶釗赫裔玖螳認唇舜鐮褚兇敲蒗汔舞蜃昆冼了箸盎篡蒙鑷習頹2、呼吸抑制處理：耀掇什膂憮盎蚶釗赫裔玖螳認唇舜鐮褚兇敲蒗汔37三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥

（一）頭痛

1、原因：（1）減少腦脊液的外漏a、穿刺針的粗細及形狀b、病人的體位及穿刺針斜口的方向c、穿刺操作技術的提高慰牦竺歲騙苒猴樓膽團姿蹬鮪誕津賡