臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試操作步驟

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試操作步驟臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試操作步驟臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試操作步驟資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試操作步驟版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：24項(xiàng)經(jīng)典實(shí)踐技能考試操作試題一、手術(shù)區(qū)消毒和鋪巾【目的】消滅擬作切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌。【操作方法】準(zhǔn)備消毒用物，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。傳統(tǒng)方法是術(shù)者洗手后用2％～3％碘酊涂擦皮膚三遍，待干后用70％酒精消毒脫碘二遍。目前消毒方法有用0.5％碘爾康溶液或1：1000苯扎溴銨溶液涂擦三遍。對(duì)嬰兒、面部皮膚飛口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0.75％吡咯烷酮碘消毒。在植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒可用70％酒精涂擦三遍。以腹部手術(shù)為例，消毒范圍至少要求上至乳頭線，下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒人肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑(2.5％～3％碘酊)的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開始涂擦，繞過(guò)肚臍；涂擦?xí)r不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范圍。第三遍消毒完畢，翻過(guò)卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液(碘伏或0．1％新潔爾滅)消毒會(huì)陰部?！咀⒁馐马?xiàng)】1．消毒皮膚應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心向四周涂擦。如為感染傷口、或?yàn)楦亻T區(qū)手術(shù)，則應(yīng)從手術(shù)區(qū)的外周涂向中央處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返回涂擦清潔處。2．手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。【鋪巾】手術(shù)區(qū)消毒后，鋪無(wú)菌巾。鋪巾時(shí)每塊手術(shù)巾的反折部靠近切口。鋪巾的順序是：先鋪鋪巾者對(duì)面一側(cè)，再鋪會(huì)陰側(cè)，再鋪頭側(cè)，最后鋪靠近鋪巾者一側(cè)，然后用巾鉗夾住無(wú)菌巾之交叉處固定。若鋪巾完畢后要修正某一鋪巾只能由手術(shù)區(qū)向外移。然后再根據(jù)需要鋪中單、大單，大單的頭端應(yīng)蓋過(guò)手術(shù)架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊緣30cm。二、換藥【術(shù)前準(zhǔn)備】1.物品準(zhǔn)備(1)治療碗(盤)2個(gè)，有齒、無(wú)齒鑷各l把或血管鉗2把，探針1個(gè)，手術(shù)剪1把。(2)2％碘酊和70％酒精棉球或碘伏，生理鹽水，棉球若干，引流物或根據(jù)傷口所選擇的藥物、敷料。(3)膠布、剪刀、汽油或松節(jié)油飛棉簽。必要時(shí)備酒精燈、火柴、穿刺針。根據(jù)傷口需要酌情備用胸腹帶或繃帶。2．病人準(zhǔn)備告知病人換藥的目的，可在病房，最好在專用的換藥室進(jìn)行換藥，病人應(yīng)采取最舒服且傷口暴露最好的體位。應(yīng)避免著涼，如傷口較復(fù)雜或疼痛較重，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物以解除病人的恐懼及不安?！静僮鞑襟E】換藥前操作者應(yīng)洗手，并戴好帽子和口罩。1．一般換藥方法(1)移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在彎盤內(nèi)。(2)用鑷子或血管鉗輕輕揭去內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)粘著，可用生理鹽水潤(rùn)濕后揭下。(3)一只鑷子或血管鉗直接用于接觸傷口，另一鑷子或血管鉗專用于傳遞換藥碗中物品。(4)70％酒精棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球輕拭去傷口內(nèi)膿液或分泌物，拭凈后根據(jù)不同傷口選擇用藥或適當(dāng)安放引流物。(5)用無(wú)菌敷料覆蓋并固定，貼膠布方向應(yīng)與肢體或軀干長(zhǎng)軸垂直。2．縫合傷口換藥(1)更換敷料：一般在縫合后第3日檢查有無(wú)創(chuàng)面感染現(xiàn)象。如無(wú)感染，切口及周圍皮膚消毒后用無(wú)菌紗布蓋好，對(duì)有縫線膿液或縫線周圍紅腫者，應(yīng)挑破膿頭或拆除縫線，按感染傷口處理，定時(shí)換藥。(2)-拆線2詳見后面拆線部分。3．其他傷口換藥(1)淺、平、潔凈傷口：用無(wú)菌鹽水棉球拭去傷口滲液后，蓋以凡士林紗布。(2)肉芽過(guò)度生長(zhǎng)傷口：正常的肉芽色鮮紅、致密、潔凈、表面平坦巳如發(fā)現(xiàn)肉芽色澤淡紅或灰暗，表面呈粗大顆粒狀，水腫發(fā)亮高于創(chuàng)緣，可將其剪除，再將鹽水棉球拭干，壓迫止血。也可用10％～20％硝酸銀液燒灼，再用等滲鹽水擦拭，若肉芽輕度水腫，可用3％～5％高滲鹽水濕敷。(3)膿液或分泌物較多的傷口：此類創(chuàng)面宜用消毒溶液濕敷，以減少膿液或分泌物。濕敷藥物視創(chuàng)面情況而定，可用1：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天換藥2～4次，同時(shí)可根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)的不同菌種，選用敏感的抗生素。對(duì)于有較深膿腔或竇道的傷口，可用生理鹽水或各種有殺菌去腐作用的滲液進(jìn)行沖洗，傷口內(nèi)適當(dāng)放引流物。(4)：慢性頑固性潰瘍：此類創(chuàng)面由于局部循環(huán)不良，營(yíng)養(yǎng)障礙或切面早期處理不當(dāng)或由于特異性感染等原因，使創(chuàng)面長(zhǎng)期潰爛，久不愈合。處理此類創(chuàng)面時(shí)，首先找出原因，改善全身狀況，局部用生肌散、青霉素等，可殺滅創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。【注意事項(xiàng)】1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)凡接觸傷口的物品，均須無(wú)菌，防止污染及交叉感染，各種無(wú)菌敷料從容器內(nèi)取出后，不得放回，污染的敷料須放人彎盤或污物桶內(nèi)，不得隨便亂丟。2．換藥次序先無(wú)菌傷口，后感染傷口，對(duì)特異性感染傷口，如氣性壞疽、破傷風(fēng)等，應(yīng)在最后換藥或指定專人負(fù)責(zé)。三、戴無(wú)菌手套穿好無(wú)菌手術(shù)衣后，選取與自己手尺碼相一致的手套。用手自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折部，將手套取出。注意：沒有戴無(wú)菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面；再用已戴好的右手指插人左手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回手術(shù)衣袖口。必要時(shí)可用無(wú)菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。在手術(shù)開始前，雙手應(yīng)放于胸前。四、穿、脫隔離衣【目的】保護(hù)工作人員和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染?！静僮鞑襟E】穿隔離衣1．穿隔離衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖過(guò)肘，洗手2．手持衣領(lǐng)從衣鉤上取下隔離衣，將清潔面朝向自己將衣服向外折，露出肩袖內(nèi)口，一手持衣領(lǐng)，另一手伸入神內(nèi)并向上抖，注意勿觸及面部。一手將衣領(lǐng)向上拉，使另一手露出來(lái)。依法穿好另一袖。兩手持衣領(lǐng)順邊緣由前向后扣好領(lǐng)扣，然后扣好袖口或系上袖帶。從腰部向下約5cm處自一側(cè)衣縫將隔離衣后身向前拉，見到衣邊捏住，依法將另一邊捏住，兩手在背后將兩側(cè)衣邊對(duì)齊，向一側(cè)按壓折疊，以一手按住，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，系好腰帶。3．如隔離衣衣袖過(guò)長(zhǎng)，可將肩部紐扣扣上。穿好隔離衣，即可進(jìn)行工作。脫隔離衣解開腰帶，在前面打一活結(jié)；解開袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服內(nèi)，暴露前臂；消毒雙手，從前臂至指尖順序刷洗兩分鐘，清水沖洗，擦干；解開衣領(lǐng)；一手伸人另一側(cè)袖口內(nèi)，拉下衣袖過(guò)手(用清潔手拉袖口內(nèi)的清潔面)，用遮蓋著的手在外面拉下另一衣袖；解開腰帶，兩手在袖內(nèi)使袖子對(duì)齊，雙臂逐漸退出。雙手持領(lǐng)，將隔離衣兩邊對(duì)齊(如掛在半污染區(qū)的隔離衣，清潔面向外；如掛在污染區(qū)的隔離衣，污染面向外)，掛在鉤上?！咀⒁馐马?xiàng)】1.隔離衣長(zhǎng)短要合適，如有破洞應(yīng)補(bǔ)好。穿隔離衣前，準(zhǔn)備好工作中一切需用物品，避免穿了隔離衣到清潔區(qū)取物。2．穿隔離衣時(shí)，避免接觸清潔物，系領(lǐng)子時(shí)，勿使衣袖觸及面部、衣領(lǐng)及工作帽。穿著隔離衣，須將內(nèi)面工作服完全遮蓋。隔離衣內(nèi)面及衣領(lǐng)為清潔區(qū)，穿脫時(shí)，要注意避免污染。3．穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，不得進(jìn)入清潔區(qū)。4．掛隔離衣時(shí)，不使衣袖露出或衣邊污染面蓋過(guò)清潔面。5，隔離衣應(yīng)每天更換，如有潮濕或被污染時(shí)，應(yīng)立即更換。五、穿、脫手術(shù)衣1．穿無(wú)菌手術(shù)衣穿衣前先洗手、消毒。一手抓住最上面的折疊的手術(shù)衣中部，拿起，注意不要污染下面的手術(shù)衣。用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕輕抖開手術(shù)衣，有腰帶的—面向外，將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前，巡回護(hù)士在后面協(xié)助穿衣，使雙手伸出袖口。身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶略向后遞，由護(hù)士在身后接去后系緊。2．脫無(wú)菌手術(shù)衣手術(shù)完畢，如有接臺(tái)手術(shù)，先脫手術(shù)衣，后脫手套。由護(hù)士解開腰帶后將手術(shù)衣自背部向前反折脫掉，小心使手套的腕口隨之翻轉(zhuǎn)于手上。先用右手將左手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全過(guò)程防止手部皮膚接觸到手套的外面。脫下的手套如未破，則不必重新刷手，只需要手臂浸泡酒精或苯扎溴銨溶液5分鐘，再穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套。如前一次手術(shù)為污染手術(shù)，不管手套是否已破，則接臺(tái)手術(shù)要重新洗手。六、吸氧術(shù)【目的】糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)?！具m應(yīng)證】1．呼吸系統(tǒng)肺源性心臟病、哮喘、重癥肺炎、肺水腫、氣胸等。2．心血管系統(tǒng)心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)，顱腦外傷、各種原因引起的昏迷等。4．其他嚴(yán)重的貧血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉藥物及氰化物中毒、大手術(shù)后、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等?！疚锲窚?zhǔn)備】中心供氧氧氣裝置、一次性吸氧管、蒸餾水、治療碗內(nèi)盛溫開水、棉簽、彎盤、手電筒、用氧記錄單、筆。【操作步驟】操作者洗手，將所用物品攜至床旁，核對(duì)病人，向病人解釋操作目的，取得病人同意，戴口罩，協(xié)助病人取舒適臥位。用手電筒檢查病人鼻腔，用濕棉簽清潔兩側(cè)鼻孔，安裝氧氣表并檢查是否漏氣，連接吸氧管，調(diào)節(jié)氧流量，潤(rùn)滑吸氧管并檢查是否通暢，將吸氧管輕輕插入兩側(cè)鼻孔內(nèi)并妥善固定。記錄給氧時(shí)間、氧流量，并向病人及家屬交待注意事項(xiàng)。清潔病人面部及整理床位?！疚醴椒ā?.單側(cè)鼻導(dǎo)管法連接鼻導(dǎo)管于玻璃接頭上，打開流量表開關(guān)，調(diào)節(jié)氧氣流量；將鼻導(dǎo)管插人冷開水藥杯中，試驗(yàn)導(dǎo)管是否通暢，并潤(rùn)滑鼻導(dǎo)管；斷開鼻導(dǎo)管與玻璃接頭，測(cè)量導(dǎo)管插入長(zhǎng)度(約為鼻尖到外耳道口長(zhǎng)度的2／3)，將鼻導(dǎo)管輕輕插入；用膠布將鼻導(dǎo)管固定于鼻梁和面頰部，連接鼻導(dǎo)管與玻璃接頭，觀察吸氧情況。2．雙側(cè)鼻導(dǎo)管法用特制雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入雙鼻孔內(nèi)吸氧的方法。使用時(shí)將雙側(cè)鼻導(dǎo)管連接橡膠管，調(diào)節(jié)好氧流量，擦凈鼻腔，將導(dǎo)管插入雙鼻孔內(nèi)深約1cm，用松緊帶固定。3．鼻塞法將鼻塞連接橡膠管，調(diào)節(jié)氧流量，擦凈鼻腔，將鼻塞塞于1只鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜，勿深入鼻腔。4．漏斗法將漏斗與橡膠管連接，調(diào)節(jié)氧流量，置漏斗于病人口鼻上方約l～3cm處，固定。5.面鼻法置氧氣面罩于病人口鼻部，松緊帶固定，再將氧氣接管連接于面罩的氧氣進(jìn)孔上，調(diào)節(jié)氧流量至6～8L／min。6．氧氣帳法用特制的氧氣帳或透明塑料薄膜制成帳篷，其大小為病床的一半，下面塞于床褥下，將帳幕封嚴(yán)。使用時(shí)病人頭胸部在帳內(nèi)，氧氣經(jīng)過(guò)濕化瓶由橡膠導(dǎo)管入帳內(nèi)，氧氣流量10～20L／min，帳內(nèi)濃度可達(dá)60％～70％，每次打開帳幕后，應(yīng)將氧流速加大至12～14L/min，持續(xù)3分鐘，以恢復(fù)帳內(nèi)原來(lái)濃度。7．氧氣枕法氧氣枕為一長(zhǎng)方形橡膠枕，枕的一角有橡膠管，上有調(diào)節(jié)夾以調(diào)節(jié)流量，使用時(shí)將枕內(nèi)灌滿氧氣，橡膠管接上濕化瓶導(dǎo)管；調(diào)節(jié)氧流量?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”，即防火、防震，防油、防熱。2．患者吸氧過(guò)程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表。3．吸氧時(shí)，注意觀察病人脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無(wú)改善，及時(shí)調(diào)整用氧濃度。4．濕化瓶每次用后均須清洗、消毒。5．氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg／cm2時(shí)，即不可再用。6．對(duì)未用或已用空的氧氣筒應(yīng)分別放置并掛“滿”或“空”的標(biāo)記，以免急用時(shí)搬錯(cuò)而影響搶救工作。七、吸痰術(shù)【適應(yīng)證】吸痰術(shù)適用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽無(wú)力、咳嗽反射遲鈍或會(huì)厭功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或誤吸嘔吐物而出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，在病人窒息的緊急情況下，如溺水、吸人羊水等，更應(yīng)立即采用吸痰術(shù)。【物品準(zhǔn)備】治療盤內(nèi)準(zhǔn)備：治療碗而且內(nèi)盛無(wú)菌生理鹽水、型號(hào)適宜的一次性吸痰管數(shù)根、棉簽、紗布、治療巾、電動(dòng)吸引器或中心吸引器、彎盤、手電筒、必要時(shí)備壓舌板、開口器、舌鉗、電插盤等?！静僮鞑襟E】1．操作者洗手，將應(yīng)用物品攜至床旁，核對(duì)病人，向病人解釋操作目的，戴口罩，戴手套。2．協(xié)助病人取舒適臥位。檢查病人口鼻腔，如有活動(dòng)性義齒應(yīng)取下。將患者將頭偏向一側(cè)，鋪治療巾。3．接通電源，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓(一般成人40．0～53.3kPa，兒童<40．0kPa)。連接吸痰管，試吸少量生理鹽水檢查是否通暢并濕潤(rùn)導(dǎo)管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松導(dǎo)管末端，吸凈口腔及咽喉部分泌物。4．再換管，在病人吸氣時(shí)插入氣管深部，左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，吸盡氣管內(nèi)痰液。每次抽吸時(shí)間<15秒，一次未吸盡，隔3～5分鐘再吸。5．在吸痰過(guò)程中，要隨時(shí)觀察病人生命體征的改變，注意吸出物的性狀、量、顏色等，吸痰完畢，抽吸生理鹽水沖洗管道，關(guān)吸引器開關(guān)。摘手套。拭凈病人臉部分泌物，取下治療巾，協(xié)助病人取舒適臥位，詢問(wèn)病人感受。整理床單元?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2．吸痰動(dòng)作要輕柔，以防止損傷黏膜。3．痰液黏稠時(shí)，可配合扣背、蒸汽吸人、霧化吸人等方法使痰液稀釋；吸痰中患者如發(fā)生紫紺、心率下降等缺氧癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，待癥狀緩解后再吸。4．小兒吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)細(xì)些，吸力要小些。5．貯液瓶?jī)?nèi)液體不得超過(guò)2／3滿度，以防損壞機(jī)器。八、插胃管【目的】1．經(jīng)胃腸減壓管引流出胃腸內(nèi)容物，腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。2．對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌人流質(zhì)食物，保證病人攝人足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)?！具m應(yīng)證】1．急性胃擴(kuò)張。2．上消化道穿孔或胃腸道有梗阻。3.急腹癥有明顯脹氣者或較大的腹部手術(shù)前等。4．昏迷病人或不能經(jīng)口進(jìn)食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手術(shù)后的病人。5．不能張口的病人，如破傷風(fēng)病人。6．早產(chǎn)兒和病情危重的病人以及拒絕進(jìn)食的病人?！窘勺C】1．鼻咽部有癌腫或急性炎癥的患者。2．食管靜脈曲張、上消化道出血、心力衰竭和重度高血壓患者。3．吞食腐蝕性藥物的患者?！疚锲窚?zhǔn)備】治療盤內(nèi)準(zhǔn)備：治療碗且內(nèi)盛溫開水、一次性胃管、手套、棉簽、紗布、治療巾、20ml注射器、石蠟油棉球、彎盤、手電筒、別針，必要時(shí)備壓舌板、聽診器等?！静僮鞑襟E】L操作者洗手，備齊用物，攜至病人床旁，核對(duì)病人，向病人及其家屬解釋操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。2．協(xié)助病人取半坐臥位，鋪治療巾，置彎盤于口角，檢查病人鼻腔，清潔鼻孔。取出胃管，測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度，成人插入長(zhǎng)度為45～55cm，測(cè)量方法有以下兩種：一是從前額發(fā)際至胸骨劍突的距離；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。3．用石蠟油棉球滑潤(rùn)胃管前端。沿選定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下緩慢輕輕地插入，插入14～16cm(咽喉部)時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，當(dāng)病人吞咽時(shí)順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度。初步固定胃管，檢查胃管是否盤曲在口中。4．確定胃管位置，通常有三種方法：一是抽取胃液法，這是確定胃管是否在胃內(nèi)最可靠的方法，二是聽氣過(guò)水聲法，即將聽診器置病人胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml的空氣，聽到氣過(guò)水聲：三是將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，用紗布拭去口角分泌物，撤彎盤，摘手套，用膠布將胃管固定于面頰部。將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾，用別針固定于枕旁或病人衣領(lǐng)處。5．協(xié)助病人取舒適臥位，詢問(wèn)病人感受。整理病人及用物?！咀⒁馐马?xiàng)】1，插管動(dòng)作要輕穩(wěn)，特別是在通過(guò)咽喉食管的三個(gè)狹窄處時(shí)，以避免損傷食管黏膜。操作時(shí)強(qiáng)調(diào)是“咽”而不是“插”。2．在插管過(guò)程中病人出現(xiàn)惡心時(shí)應(yīng)暫停片刻，囑病人做深呼吸，以分散病人的注意力，緩解緊張，減輕胃肌收縮；如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難提示導(dǎo)管誤人喉內(nèi)，應(yīng)立即拔管重插；如果插入不暢時(shí)，切忌硬性插入，應(yīng)檢查胃管是否盤在口咽部，可將胃管拔出少許后再插入。3．昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。九、三腔二囊管止血法【適應(yīng)證】食管、胃底靜脈曲張破裂大出血患者局部壓迫止血?！窘勺C】嚴(yán)重冠心病、高血壓、Jb功能不全者慎用?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。2．檢查有無(wú)鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側(cè)插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。3．器械準(zhǔn)備三腔二囊管、50ml注射器、止血鉗3把、治療盤、無(wú)菌紗布、液體石蠟、0.5kg重沙袋(或鹽水瓶)、血壓表、繃帶、寬膠布。【操作步驟】1．操作者戴帽子口罩，戴手套，認(rèn)真檢查雙氣囊有無(wú)漏氣和充氣后有無(wú)偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道是否通暢。遠(yuǎn)端45、60、65cm處管外有記號(hào)，標(biāo)明管外端至賁門、胃、幽門的距離，以判斷氣囊所在位置。檢查合格后抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之先端及氣囊表面涂以液體石蠟，從病人鼻腔插入，到達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽配合，使三腔管順利進(jìn)入65cm標(biāo)記處。2．用注射器先注入胃氣囊空氣250～300ml，使胃氣囊充氣，即用止血鉗將此管腔鉗住。然后將三腔管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔管，系上牽引繩，再以0.5kg重沙袋(或鹽水瓶)通過(guò)滑車固定于床頭架上牽引，以達(dá)到充分壓迫的目的。3．經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的擴(kuò)張靜脈。4．首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時(shí)，24小時(shí)后必須減壓15～30分鐘。減壓前先服石蠟油20ml，10分鐘后，將管向內(nèi)略送人，使氣囊與胃底黏膜分離，然后，去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動(dòng)出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血，立即再行充氣壓迫。如無(wú)活動(dòng)出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時(shí)，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24小時(shí)，如無(wú)出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，并將氣囊內(nèi)氣體抽凈，然后才能緩緩拔出。5．食管氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以8～12小時(shí)為妥，放氣15～30分鐘。6.壓迫止血后，應(yīng)利用胃管抽吸胃內(nèi)血液，觀察有無(wú)活動(dòng)出血，并用冰鹽水洗胃，以減少氨的吸收和使血管收縮減少出血。通過(guò)胃管可注入止血藥、制酸劑等，一般不主張注入藥物?！咀⒁馐马?xiàng)】1.操作最好在嘔血的間歇進(jìn)行，向清醒病人說(shuō)明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流進(jìn)入氣管引起窒息。2．壓迫24小時(shí)后宜放氣減壓，以防氣囊壓迫過(guò)久可能引起黏膜糜爛。3．牽引沙袋不宜過(guò)重，以防壓迫太重，引起黏膜糜爛。4．注意檢查氣囊是否漏氣，以免達(dá)不到壓迫止血目的。5．加強(qiáng)護(hù)理，防止窒息的發(fā)生，如充氣后病人出現(xiàn)呼吸困難，必須及時(shí)放氣。6．防止鼻翼壓迫性壞死，最好用牽引裝置，鼻孔用棉花等柔軟東西墊加，以免壓迫摩擦。十、導(dǎo)尿術(shù)【目的】尿潴留尿液引流、留尿細(xì)菌培養(yǎng)、準(zhǔn)確記錄尿量、測(cè)量殘余尿、膀胱測(cè)壓或造影，危重病人搶救。【適應(yīng)證】1．各種下尿路梗阻所致尿潴留。2．危重病人搶救。3．膀胱疾病診斷與治療?！疚锲窚?zhǔn)備】1．無(wú)菌導(dǎo)尿包內(nèi)有治療碗1個(gè)、尿管2根、小藥杯1個(gè)(內(nèi)盛棉球數(shù)個(gè))、血管鉗2把、石蠟油棉球1個(gè)、標(biāo)本瓶1個(gè)、洞巾1塊、紗布數(shù)塊、20ml注射器1個(gè)(內(nèi)有生理鹽水20ml)。2．外陰初步消毒用物無(wú)菌治療碗1個(gè)(內(nèi)盛消毒液棉球10余個(gè)、血管鉗l把)、清潔手套1只。3．其他無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌手套、消毒溶液(碘伏)、中單、便盆。【操作步驟】女病人導(dǎo)尿術(shù)1．操作者洗手，按需將用物準(zhǔn)備齊全，攜至病人床旁，核對(duì)病人，并做好解釋，以取得配合。關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫，防止病人著涼，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋病人。戴帽子、口罩。幫病人脫去對(duì)側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部上方，對(duì)側(cè)腿用蓋被遮蓋，協(xié)助病人取屈膝仰臥位，兩腿略外展，暴露外陰。將中單置于病人臀下，彎盤置于病人外陰旁。2．清潔外陰打開外陰消毒包，倒人消毒液(碘伏)，浸濕棉球，將治療碗置病人會(huì)陰處，操作者左手戴手套，右手持血管鉗夾取棉球由外向內(nèi)、自上而下，消毒陰阜，大陰唇，以左手分開大陰唇，同樣順序消毒小陰唇和尿道外口，最后一個(gè)棉球從尿道外口消毒至肛門部。3．消毒外陰打開導(dǎo)尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾，使洞巾和無(wú)菌導(dǎo)尿包布內(nèi)層形成一無(wú)菌區(qū)，檢查尿管通暢后潤(rùn)滑前端。左手分開并固定小陰唇，自尿道外口開始由內(nèi)向外、自上而下依次消毒尿道外口及雙側(cè)小陰唇，最后再次消毒尿道口。4．插導(dǎo)尿管囑病人張口呼吸，右手用無(wú)菌鑷子夾住涂以無(wú)菌液狀石蠟的導(dǎo)尿管端3～u5cm處緩緩插入尿道，插入尿道4～6cm，見尿液流出后，再插入5～7cm左右，根據(jù)導(dǎo)尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等量的生理鹽水，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感，即證實(shí)導(dǎo)尿管已固定于膀胱內(nèi)。根據(jù)導(dǎo)尿的目的導(dǎo)出尿液或于集尿袋連接。5．詢問(wèn)病人感受，協(xié)助病人穿好褲子，取舒適臥位，整理用物。操作者洗手，做好記錄。男病人導(dǎo)尿術(shù)1．清潔外陰依次消毒陰阜、陰莖、陰囊。然后左手用無(wú)菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝數(shù)次，每只棉球限用一次。如病人外陰分泌物較多，需協(xié)助病人清洗外陰。2．消毒外陰戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，將尿道外口露出。操作者用無(wú)菌紗布裹住陰莖并提起，使之與腹壁成60度角，將包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝。每個(gè)棉球只用一次。3．插導(dǎo)尿管右手用無(wú)菌鑷子夾住涂以無(wú)菌液狀石蠟的導(dǎo)尿管端3～5cm處緩緩插入尿道，插人尿道約15～20cm，相當(dāng)于導(dǎo)尿管的1／2長(zhǎng)度，見尿液流出后，再插入2cm左右?！咀⒁馐马?xiàng)】1．用物必須嚴(yán)格消毒滅菌，并按無(wú)菌技術(shù)操作原則進(jìn)行，防止尿路感染。導(dǎo)尿管選擇大小應(yīng)適當(dāng)。2．導(dǎo)尿過(guò)程中，囑病人勿移動(dòng)肢體，以保持原有的體位，避免污染無(wú)菌區(qū)。3．女病人導(dǎo)尿時(shí)，操作者要仔細(xì)辨認(rèn)尿道外口的位置。導(dǎo)尿管一旦誤人陰道，應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管后再重新插入。4．男性尿道較長(zhǎng)，有三個(gè)狹窄兩個(gè)彎曲，因此，插管時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。如在插管過(guò)程中受阻，稍停片刻，囑病人做深呼吸，減輕尿道括約肌的緊張，再緩緩插入導(dǎo)尿管，切忌用力過(guò)猛過(guò)快而損傷尿道黏膜。5．若膀胱高度膨脹，第一次放尿不應(yīng)超過(guò)1000ml，以免導(dǎo)致虛脫和血尿。6．留置導(dǎo)尿術(shù)常選擇雙腔氣囊導(dǎo)尿管，根據(jù)氣囊尿管的特殊結(jié)構(gòu)，一般將尿管插入膀胱見尿后需再插入6cm以上，注入無(wú)菌生理鹽水5～10ml，并下拉尿管至有輕微阻力感即可，避免對(duì)尿道的損傷。留置導(dǎo)尿如超過(guò)3～4周以上，為保持膀胱容量，應(yīng)采用間斷引流的方法，可將引流橡皮管夾住，每3～4h開放1次。7．留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)每天消毒尿道外口，引流袋每天更換1次，導(dǎo)尿管5～7天更換1次，留置導(dǎo)尿應(yīng)接沖洗裝置，以免置留過(guò)久而有尿鹽沉積堵塞或發(fā)生感染。十一、動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)動(dòng)脈穿刺技術(shù)【適應(yīng)證】1．嚴(yán)重休克需急救的病人，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見改善，須經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或手術(shù)期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。3.施行特殊檢查或治療，如血?dú)夥治?，選擇性血管造影和治療，心導(dǎo)管置入，血液透析治療等?！窘勺C】1．慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤。2．周圍皮膚炎癥或動(dòng)脈痙攣以及血栓形成。3．有出血傾向者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。2．如果部位需要，可先行局部備皮。3．器械準(zhǔn)備清潔盤，小切開包，穿刺針、導(dǎo)引導(dǎo)絲及動(dòng)脈留置導(dǎo)管；0．4％枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素生理鹽水沖洗液，加壓裝置?！静僮鞑襟E】以橈動(dòng)脈穿刺為例：1．腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。2．術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無(wú)菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處固定欲穿刺的動(dòng)脈。3．右手持注射器(肝素生理鹽水沖洗)，在兩指間垂直或與動(dòng)脈走向呈40度角刺人。如見鮮紅色血液直升人注射器，表示已刺人動(dòng)脈。4．用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘?！咀⒁馐马?xiàng)】1．必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染；2．如抽出暗黑色血液表示誤人靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)3～5分鐘；3．一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，以防損傷血管；4．穿刺盾妥善壓迫止血，防止局部血栓形成；靜脈穿刺技術(shù)【適應(yīng)證】1．需長(zhǎng)期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者；2．需行腸道外全靜脈營(yíng)養(yǎng)者；3．危重病人及采血困難病人急癥處理；4.中心靜脈壓測(cè)定?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.了解、熟悉病人病情與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。2．如果部位需要，可先行局部備皮。3．器械準(zhǔn)備清潔盤，穿刺針包?！静僮鞑襟E】以股靜脈穿刺為例1.病人取平臥位其穿刺下肢輕微外展外旋，在腹股溝韌帶中心的內(nèi)下方1.5～3.0cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)。2．術(shù)者戴好帽子口罩立于病人一側(cè)，消毒局部皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。于穿刺點(diǎn)處輕輕壓迫皮膚及股靜脈并稍加固定。3．右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺點(diǎn)刺人，進(jìn)針方向與穿刺部位的皮膚呈30～45度角、順應(yīng)血流方向或成垂直方向，邊進(jìn)針邊抽吸緩緩刺人。4．當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈后，即有靜脈血液回流人注射針管內(nèi)，再進(jìn)針2～4mm即可采血或注射藥物。5．若未能抽出血液則先向深部刺人，采用邊退針邊抽吸至有血液抽吸出為止，或者調(diào)整穿刺方向、深度或重新穿刺。6．穿刺完畢，拔出針頭并消毒皮膚，蓋上無(wú)菌小紗布，局部壓迫3～5分鐘，以防出血，再用膠布固定。【注意事項(xiàng)】1．必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。2．如抽出鮮紅色血液表示誤人動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)5分鐘。3．盡量避免反復(fù)穿刺，一般穿刺3次不成功應(yīng)停止。4．穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成。十二、胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．診斷原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因。2．治療胸腔大量積液、氣胸產(chǎn)生壓迫癥狀，可抽液或抽氣以減壓；急性膿胸或惡性腫瘤侵及胸膜引起積液，可抽液或注入藥物。【術(shù)前準(zhǔn)備】1．了解、熟悉病人病情。2．與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3．器械準(zhǔn)備胸腔穿刺包、無(wú)菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4．操作者熟悉操作步驟，戴帽子、口罩?！静僮鞑襟E】1．病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂，自然呼吸。臥床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2．穿刺點(diǎn)可行超聲波定位，或選在胸部叩實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般取肩胛下角線或腋后線第7～8肋間；也可選腋中線6～7肋間或腋前線第5肋間、為穿刺點(diǎn)。包裹性積液最好結(jié)合X線或超聲定位，以確保穿刺成功。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4～5肋間。3．戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，覆蓋無(wú)菌洞巾。4．選下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)，用2％利多卡因局部麻醉，先注射皮下出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進(jìn)行逐次麻醉。5．術(shù)者以左手指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺人，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表明已穿人胸膜腔。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺人過(guò)深損傷肺組織。穿刺針可應(yīng)用三通穿刺針或較粗的長(zhǎng)針后接膠皮管，穿刺前應(yīng)關(guān)閉三通針，先將膠皮管用止血鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺。穿人胸膜腔后再轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，或松開膠皮管止血鉗，抽取胸腔積液。6．抽液結(jié)束后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。2．根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3．清潔器械及操作場(chǎng)所。4．做好穿刺記錄。【注意事項(xiàng)】1．胸穿前應(yīng)向病人說(shuō)明胸穿的目的，消除顧慮。2．操作過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、昏厥等胸膜變態(tài)反應(yīng)等，或者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、氣短、咳泡沫痰等，應(yīng)立即停止操作，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5m1，并給予其他對(duì)癥治療。3．抽液不宜過(guò)快、過(guò)多。診斷性抽液，50～100ml；減壓抽液，首先不超過(guò)600ml，以后抽液不超過(guò)1000ml。但膿胸則應(yīng)盡量抽凈。檢查瘤細(xì)胞時(shí)，至少抽取100ml，并立即送檢。4．嚴(yán)格無(wú)菌操作，胸穿過(guò)程中防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5．避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。進(jìn)針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。6．惡性胸腔積液，可在胸穿積液后注入化療藥物或硬化藥誘發(fā)化學(xué)性胸膜，促進(jìn)臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。十三、腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．診斷未明的腹部損傷、腹腔積液，可作診斷性穿刺。2．大量腹腔積液致腹部脹痛或呼吸困難時(shí)，可穿刺放液以緩解癥狀。3.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療。【術(shù)前準(zhǔn)備】1．了解、熟悉病人病情。2．與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3．術(shù)前囑患者排尿以防穿刺損傷膀胱。4．器械準(zhǔn)備腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。5．操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。【操作步驟】1．根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。2．選擇適宜的穿刺點(diǎn)①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外1／3交點(diǎn)處，不易損傷腹壁動(dòng)脈；②側(cè)臥位穿刺點(diǎn)在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全，常用于診斷性穿刺；③臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1.0cm，稍偏左或偏右1.0～1．5cm處，無(wú)重要器官且易愈合；④少數(shù)積液或包裹性積液，可在B超引導(dǎo)下定位穿刺。3．戴無(wú)菌手套，穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。4．術(shù)者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺人腹壁，然后傾斜45~～601～2cm后再垂直刺于腹膜層，待感針峰抵抗感突然消失時(shí)，表示針頭已穿過(guò)腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放人試管中送檢。作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ml或50ral注射針及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并在針座接—橡皮管，再夾輸液夾子以調(diào)節(jié)速度，將腹水引入容器中以備測(cè)量和化驗(yàn)檢查。主要放液不宜過(guò)多過(guò)快，肝硬化患者一般—次不宜超過(guò)3000ml。【術(shù)后處理】1．術(shù)后囑病人平臥休息l～2h，避免朝穿刺側(cè)臥位。測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。2．根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3．清潔器械及操作場(chǎng)所。4．做好穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應(yīng)停止操作，并作適當(dāng)處理。2．放液后應(yīng)拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，再用膠布固定。大量放液后應(yīng)束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。3．對(duì)大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進(jìn)針，皮下行駛l～2cm后再進(jìn)入腹腔。術(shù)后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。十四、腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。2．用于鞘內(nèi)注射藥物。3．測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等?！窘勺C】1．可疑顱高壓、腦疝。2．可疑顱內(nèi)占位病變。3．休克等危重病人。4．穿刺部位有炎癥?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】l．了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命征等。2．與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字。3．器械準(zhǔn)備腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4．操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子?！静僮鞑襟E】1．體位病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手協(xié)助使病人軀干呈弓形。2．確定穿刺點(diǎn)雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)。一般取第3～4腰椎棘突間隙。有時(shí)可上移或下移一個(gè)腰椎間隙。3．戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4．術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩慢刺人。成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童則為2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。5．測(cè)量腦脊液壓力放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O，或40～50滴／分鐘。Queckenstedt試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)乙。方法是在初次測(cè)壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)按壓。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒，迅速降至原來(lái)水平，此為梗阻試驗(yàn)陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。6．撤去測(cè)壓管，根據(jù)檢測(cè)要求收集腦脊液送檢。7．插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定。【術(shù)后處理】1．術(shù)后病人去枕俯臥(若有困難可平臥)4～6h，以免引起低顱壓頭痛。測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。2．根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3．清潔器械及操作場(chǎng)所。4．做好穿刺記錄。【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格掌握禁忌證疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者；病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)；局部皮膚有炎癥；顱后窩有占位性病變時(shí)，禁忌穿刺。2．穿刺時(shí)，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。3．鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。十五、骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．各種白血病的診斷、治療效果觀察。2．多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌證】血友病。【術(shù)前準(zhǔn)備】1．了解、熟悉病人病情。2．與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程及可能發(fā)生情況，并簽字。3．器械準(zhǔn)備骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4．操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。【操作方法】1．選擇穿刺部位①髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上；②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的位置；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。2．體位胸骨和髂前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位；棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位；髂后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。3．術(shù)者帶無(wú)菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無(wú)菌洞中，用2％利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上(胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm)。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成30～40角)。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。5．拔出針芯，放在無(wú)菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無(wú)菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應(yīng)抽吸0.1～0.2ml用作制備骨髓涂片，若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送檢)。6．抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。7．若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆人少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。8．抽吸完畢，插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數(shù)分鐘，再用膠布將紗布加壓固定?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔穿刺場(chǎng)所，做好穿刺記錄。2．抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時(shí)作周圍血涂片，以作對(duì)照?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)前應(yīng)做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。血友病者禁止做本項(xiàng)檢查。2．穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以防折斷。3．胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過(guò)猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。4．若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。不可強(qiáng)行操作，以防斷針。十六、手術(shù)基本操作：切開、止血、縫合、打結(jié)與拆線切開【手術(shù)刀的傳遞及執(zhí)法】1．傳遞手術(shù)刀時(shí)，遞者應(yīng)握主刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術(shù)者，切不可刀刃朝向術(shù)者傳遞，以免刺傷術(shù)者。2．依據(jù)切開部位、切口長(zhǎng)短、手術(shù)刀片的大小，旋轉(zhuǎn)合適的執(zhí)刀方法。執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅(jiān)韌組織的切開。執(zhí)筆法：動(dòng)作和力量放在手指，使操作輕巧，精細(xì)。反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開?！厩虚_方法】切割前固定皮膚，小切口由術(shù)者用拇指和示指在切口兩側(cè)固定。較長(zhǎng)切口由助手在切口兩側(cè)或上下用手指固定。切開皮膚時(shí)，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。止血徹底止血不但可防止手術(shù)止血，還可以保證手術(shù)區(qū)域清晰，便于手術(shù)操作，保證手術(shù)安全進(jìn)行。止血方法有壓迫、結(jié)扎、電凝、縫合、止血?jiǎng)┨钊约笆褂眉す獾?、冷刀和新近發(fā)明的離子刀等?！緣浩戎寡窟m用于較廣泛的創(chuàng)面滲血；對(duì)較大血管出血一時(shí)無(wú)法顯露出血點(diǎn)時(shí)，可暫時(shí)壓迫出血，在辨明出血的血管后，再進(jìn)行結(jié)扎止血。1．一般創(chuàng)面用于紗布直接壓迫出血數(shù)分鐘，即可控制止血。2．滲血較多時(shí)，可用熱生理鹽水紗布?jí)浩葎?chuàng)面3—5分鐘，可較快控制滲血。3．出血量大、病情危急時(shí)，可用紗布條或紗布?jí)|填塞壓迫止血，一般3～5天病情穩(wěn)定后再逐步取出。4．局部藥物止血法用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達(dá)到止血目的。常用的有明膠海綿、羥甲基纖維素紗布及中草藥提取的止血粉等。5．骨髓腔出血時(shí)，可用骨蠟封閉止血?！窘Y(jié)扎止血】結(jié)扎止血是常用的止血方法，光用止血鉗的尖端對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)準(zhǔn)確地夾住，然后用適當(dāng)?shù)慕z線結(jié)扎和縫扎。1．單純結(jié)扎止血先用止血尖鉗夾出血點(diǎn)，然后將絲線繞過(guò)止血鉗下的血管和周圍少許組織，結(jié)扎止血。結(jié)扎時(shí)，持鉗者應(yīng)先抬起鉗柄，當(dāng)結(jié)扎者將縫線繞過(guò)止血鉗后，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉(zhuǎn)向結(jié)扎者的對(duì)側(cè)，顯露結(jié)扎部位，使結(jié)扎者打結(jié)方便。當(dāng)?shù)谝坏澜Y(jié)收緊后，應(yīng)隨之以放開和拔出的動(dòng)作撤出止血鉗，結(jié)扎者打第二道結(jié)。遇到重要血管在打好第一道結(jié)后，應(yīng)在原位稍微放開止血鉗，以便第一道結(jié)進(jìn)一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結(jié)，然后再重復(fù)第二次打結(jié)。2．縫扎止血適用于較大血管或重要部位血管出血。先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許組織，然后用縫針穿過(guò)血管端和組織并結(jié)扎，可行單純縫扎或8字形縫扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1．鉗夾止血時(shí)必須看清出血的血管，然后進(jìn)行鉗夾，不宜鉗夾血管以外的過(guò)多組織。2．看不清時(shí)，可先用紗布?jí)浩龋儆弥寡Q鉗夾。不應(yīng)盲目亂夾，盡可能一次夾住。3．對(duì)大、中血管，應(yīng)先分離出一小段，再用兩把止血鉗夾住血管兩側(cè)，中間切斷，再分別結(jié)扎或縫扎。4．結(jié)扎血管必須牢靠，以防滑脫。對(duì)較大血管應(yīng)予以縫扎或雙重結(jié)扎止血。5．鉗的尖端應(yīng)朝上，以便于結(jié)扎。撤出止血鉗時(shí)鉗口不宜張開過(guò)大，以免撐開或可能帶出部分結(jié)在鉗頭上的線結(jié)，或牽動(dòng)結(jié)扎線撕斷結(jié)扎點(diǎn)而造成出血。6．結(jié)扎常用的有方結(jié)、外科結(jié)、三重結(jié)。其中方結(jié)最為常用，對(duì)于大血管或有張力縫合后的多用外科結(jié)，對(duì)于較大的動(dòng)脈及張力較大的組織縫合則多用三重結(jié)?！倦娔寡?．利用高頻電流凝固小血管止血，實(shí)際上是利用電熱作用使血液凝結(jié)、碳化。2．適用于皮下組織小血管的出血和不適易用止血鉗鉗夾結(jié)扎的滲血。但不適用于較大血管的止血。操作時(shí)可先用止血鉗將出血點(diǎn)鉗夾，然后通電止血；也可用單極或雙極電凝鑷直接夾住出血點(diǎn)即可止血?？p合縫合方法種類繁多，不同部位，不同組織常采用不同的縫合針、縫合線及縫合方法。根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純縫合、內(nèi)翻和外翻合三類-【單純縫合】單純縫合為手術(shù)中最簡(jiǎn)單、最常用的縫合方法，用于皮膚、皮下組織，肌膜，腱膜及腹膜等。間斷縫合用于皮膚、皮下和腱膜的縫合。8字縫合為雙間斷縫合，用于張力大的組織、肌腱及韌帶的縫合。連續(xù)縫合多用于腹膜和胃腸道后壁的內(nèi)層吻合。鎖邊縫合用于胃腸道后壁內(nèi)層的吻合，并有較明顯的止血效果?！緝?nèi)翻縫合】?jī)?nèi)翻縫合多用于胃腸道吻合，將縫合組織內(nèi)翻，縫合后邊緣內(nèi)翻，外面光滑，可減少污染，促進(jìn)愈合。連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，用于胃腸道吻合的前壁全層縫合。間斷內(nèi)翻縫合常用于包埋組織，也屬于漿肌層縫合?！就夥p合】縫合時(shí)使組織邊緣向外翻轉(zhuǎn)，有利于保證內(nèi)面光滑及皮膚切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻縫合法為間斷褥式縫合。它分為垂直褥式縫合和水平褥式縫合兩種?！緶p張縫合】常用于腹部手術(shù)后，當(dāng)切口張力過(guò)大飛污染重、病人營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后切口裂開可能性較大時(shí)，多采用減張縫合，縫合時(shí)要求腹膜外全層縫合?？刹捎脝渭冮g斷縫合、水平褥式縫合、垂直褥式縫合，縫合打結(jié)時(shí)，常自縫線穿一硅膠或橡皮管以防止縫線勒壞皮膚。打結(jié)1．打結(jié)方法有3種：(1)單手打結(jié)法：其特點(diǎn)為簡(jiǎn)便迅速，故而常用。(2)雙手打結(jié)法：其特點(diǎn)為結(jié)扎較牢故，但速度較慢。(3)器械打結(jié)法：即止血鉗打結(jié)法，術(shù)者用持針鉗或止血鉗打結(jié)，適用于深部狹小手術(shù)視野的結(jié)扎、腸線結(jié)扎或結(jié)扎線過(guò)短時(shí)。2．打結(jié)要點(diǎn)兩手用力要相等，兩手用力點(diǎn)及結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)在一個(gè)面成一線，不能向上提拉，以免撕脫結(jié)扎點(diǎn)造成再出血。打第二個(gè)結(jié)時(shí)，第一個(gè)線結(jié)注意不能松扣。拆線組織內(nèi)的縫線無(wú)需拆除，皮膚縫線需要拆除，拆線時(shí)間根據(jù)縫合部位和手術(shù)方式?jīng)Q定，一般頭、面、頸部傷口4～5天拆線，胸、腹、背、臀部傷口7～9天拆線，會(huì)陰部傷口5～6天拆線，四肢傷口10～14天拆線，減張傷口14天拆線?！静僮鞑襟E】1揭開敷料，暴露縫合口，用汽油或松節(jié)油棉簽擦凈膠布痕跡。2．用2％碘酒，70％酒精或碘伏先后由內(nèi)至外消毒縫合口及周圍皮膚5～6cm，待干。3．檢查切口是否已牢固愈合，確定后再行拆線。4．用無(wú)齒鑷輕提縫合口上打結(jié)的線頭，使埋于皮膚的縫線露出，用線剪將露出部剪斷，輕輕抽出，拆完縫線后，用酒精棉球再擦拭1次，蓋以敷料，再以膠布固定。若傷口愈合不可靠，可間斷拆線。5．如傷口表面裂開，可用蝶形膠布在酒精燈火焰上消毒后，將兩側(cè)拉合固定，包扎。6．拆線時(shí)動(dòng)作要輕，不可將結(jié)頭兩端線同時(shí)剪斷，以防縫線存留皮下。【注意事項(xiàng)】1．剪線時(shí)的部位不應(yīng)在縫合線的中間或線結(jié)的對(duì)側(cè)，否則拉出線頭時(shí)勢(shì)必將暴露在皮膚外面的、已被細(xì)菌污染的部分縫合線拉過(guò)皮下，增加感染機(jī)會(huì)。2．拆線時(shí)最好用剪尖去剪斷縫合線，可避免因過(guò)分牽引縫合線而導(dǎo)致疼痛和移動(dòng)縫線致局部感染。3．拆線后1～2天應(yīng)觀察傷口情況，是否有傷口裂開，如傷口愈合不良或裂開時(shí)，可用蝶形膠布牽拉和保護(hù)傷口至傷口愈合。4．遇到下列情況，應(yīng)考慮延遲拆線：①嚴(yán)重貧血、消瘦和惡病質(zhì)者；②嚴(yán)重失水或水、電解質(zhì)代謝紊亂尚未糾正者；③老年體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者；④伴有呼吸道感染，咳嗽沒有消除的胸腹部傷口；⑤切口局部水腫明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者。十七、開放性傷口的止血包扎【適應(yīng)證】適用于各種出血情況下的急救止血與包扎，尤其是大出血的急救處理，以壓迫止血、保護(hù)傷口飛固定敷料、減少污染、固定骨折與關(guān)節(jié)、減少疼痛?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．了解、熟悉病人病情。與病人或家屬交待病情，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。2．消毒用品、無(wú)菌紗布、棉墊、繃帶、三角巾、止血帶等，亦可用清潔毛巾、手絹、布單、衣物等替代?！静僮鞑襟E】止血方法：l．加壓包扎法為最常用急救止血方法。用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎。2．堵塞止血法用消毒的紗布、棉墊等敷料堵塞在傷口內(nèi)，再用繃帶、三角巾或四頭帶加壓包扎，松緊度以達(dá)到止血為宜。常用于頸部、臀部等較深傷口。3．指壓止血法用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達(dá)到止血目的。適用于頭、面、頸部及四肢的動(dòng)脈出血急救。4．屈曲加墊止血法當(dāng)前臂或小腿出血時(shí)，可在肘窩或胭窩內(nèi)放置棉紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作8字形固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用，同時(shí)因此方法令傷員痛苦較大，不宜首選。5．止血帶止血法適用于四肢大血管破裂或經(jīng)其他急救止血無(wú)效者。包括：①橡皮止血帶止血法：常用氣囊止血帶或長(zhǎng)lm左右的橡皮管，先在止血帶部位墊一層布或單衣，再以左手指、示指、中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2～3圈，并將橡皮管末端壓在緊纏的橡皮管下固定；②絞緊止血法：急救時(shí)可用布帶、繩索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先墊襯墊，再將帶子在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一短棒，旋轉(zhuǎn)此短棒使帶子絞緊，至不流血為止，最后將短棒固定在肢體上。包扎方法：1．繃帶包扎法主要用于四肢及手、足部傷口的包扎及敷料、夾板的固定等。包括：環(huán)形包扎法——主要用于腕部和頸部；8字形包扎法——用于關(guān)節(jié)附近的包扎；螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿；人字形包扎法一—多用于前臂和小腿等。2．三角巾包扎法依據(jù)傷口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常見的有：(1)頭頂部傷口：采用帽式包扎法，將三角巾底邊折疊約3cm寬，底邊正中放在眉間上部，頂尖拉向枕部，底邊經(jīng)耳上向后在枕部交叉并壓住頂角，再經(jīng)耳上繞到額部拉緊打結(jié)，頂角向上反折至底邊內(nèi)或用別針固定。(2)頭頂、面部或枕部傷口：將三角巾頂角打結(jié)放在額前，底邊中點(diǎn)打結(jié)放在枕部，底邊兩角拉緊包住下頜，再繞至枕骨結(jié)節(jié)下方打結(jié)，稱為風(fēng)帽式包扎法。(3)顏面部較大范圍的傷口：采用面具式包扎法，將三角巾頂角打結(jié)，放在下頜處，上提底邊罩住頭面，拉緊兩底角至后枕部交叉，再繞至前額部打結(jié)，包扎好后根據(jù)傷情在眼、鼻、口處剪洞。(4)頭、眼、耳處外傷：采用頭眼包扎法。三角巾底邊打結(jié)放在鼻梁上，兩底角拉向耳后下，枕后交叉后繞至前額打結(jié)，反折頂角向上固定。(5)一側(cè)眼球受傷：采用單眼包扎法。將三角巾折疊成4指寬的帶形，將帶子的上1／3蓋住傷眼，下2／3從耳下至枕部，再經(jīng)健側(cè)耳上至前額，壓住另一端，最后繞經(jīng)傷耳上，枕部至健側(cè)耳上打結(jié)。(6)雙眼損傷；采用雙眼包扎法。先將帶子中部壓住一眼，下端從耳后到枕部，經(jīng)對(duì)側(cè)耳上至前額，壓住上端，反折上端斜向下壓住另一眼，再繞至耳后、枕部，至對(duì)側(cè)耳上打結(jié)。(7)下頜、耳部、前額或顳部傷口：采用下領(lǐng)帶式包扎法。將帶巾經(jīng)雙耳或顳部向上，長(zhǎng)端繞頂后在顳部與短端交叉，將二端環(huán)繞頭部，在對(duì)側(cè)顳部打結(jié)。(8)肩部傷口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法：將三角巾折成燕尾式放在傷側(cè)，向后的角稍大于向前的角，兩底角在傷側(cè)腋下打結(jié)，兩燕尾角于頸部交叉，至健側(cè)腋下打結(jié)。(9)前臂懸吊帶：前臂大懸吊帶適用于前臂外傷或骨折，方法：將三角巾平展于胸前，頂角與傷肢肘關(guān)節(jié)平行，屈曲傷肢，提起三角巾下端，兩端在頸后打結(jié)，頂尖向胸前外折，用別針固定。前臂小懸吊帶適用于鎖骨、肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)損傷和上臂傷，方法：將三角巾疊成帶狀，中央放在傷側(cè)前臂的下l／3，兩端在頸后打結(jié)，將前臂懸吊于胸前。(10)胸背部傷口：包括單胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部雙燕尾式包扎法。(11)腹部傷口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。(12)臀部傷口：?jiǎn)瓮伟?。需兩條三角巾，將一條三角巾蓋住傷臀，頂角朝上，底邊折成兩指寬在大腿根部繞成一周作結(jié)；另一三角巾折成帶狀壓住三角巾頂角，圍繞腰部一周作結(jié)，最后將三角巾頂角折回，用別針固定。(13)四肢肢體包扎法：將三角巾折疊成適當(dāng)寬度的帶狀，在傷口部環(huán)繞肢體包扎。(14)手(足)部三角巾包扎法：將手或足放在三角巾上，與底邊垂直，反折三角巾頂角至手或足背，底邊纏繞打結(jié)。3．四頭帶包扎法主要用于鼻部、下頜、前額及后頭部的創(chuàng)傷。4．毛巾飛被單、衣服包扎操作方法同前。5．特殊損傷的包扎(1)開放性顱腦損傷：用干凈的碗扣在傷口上，或者用敷料或其他的干凈布類做成大于傷口的圓環(huán)，放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時(shí)骨折片陷入顱內(nèi)，同時(shí)保護(hù)膨出的腦組織。(2)開放性氣胸：如胸部外傷伴有氣胸，對(duì)較小的傷口采用緊密包扎，阻斷氣體從傷口進(jìn)出?？上扔煤穹罅匣蛩芰喜几采w，再用紗布?jí)|或毛巾墊加壓包扎。對(duì)傷口較大或胸壁缺損較多，可用葫蘆形紗布填塞壓迫。先用一塊雙側(cè)凡士林紗布經(jīng)傷口填塞胸腔內(nèi)，再在其中心部位填塞干紗布，外加敷料，用膠布粘貼加壓固定。(3)肋骨骨折：胸部外傷伴有多發(fā)肋骨骨折，可用衣物、枕頭等加壓包扎傷側(cè)，以遏制胸壁浮動(dòng)，必要時(shí)可將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。單根肋骨骨折可用寬膠布固定：用膠布3～4條，每條寬7～8cm，長(zhǎng)度為胸廓周徑的2／3，在病人最大呼氣末時(shí)固定，從健側(cè)肩胛下向前至健側(cè)鎖骨中線，上下膠布重疊2~3cm。(4)開放性骨折并骨端外露：包扎時(shí)外露的骨折端不要還納，如自行還納還需特別注明。(5)腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不能還納，包扎時(shí)屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無(wú)菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木勺等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成圓圈狀，以保護(hù)內(nèi)臟，再包扎固定。【注意事項(xiàng)】1．迅速暴露傷口并檢查，采取急救措施。2．有條件者應(yīng)對(duì)傷口妥善處理，如清除傷口周圍油污，局部消毒等。3．使用止血帶必須包在傷口的近心端；局部給予包布或單衣保護(hù)皮膚；在上止血帶前應(yīng)抬高患肢2～3分鐘，以增加靜脈血向心回流；必須注明每一次上止血帶的時(shí)間，并每隔45～60分鐘放松止血帶一次，每次放松止血帶的時(shí)間為3～5分鐘，松開止血帶之前應(yīng)用手壓迫動(dòng)脈干近端；綁止血帶松緊要適宜，以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到脈搏搏動(dòng)為好。4．包扎材料尤其是直接覆蓋傷口的紗布應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，沒有無(wú)菌敷料則盡量應(yīng)用相對(duì)清潔的材料，如干凈的毛巾，布類等。5．包扎不能過(guò)緊或過(guò)松，打結(jié)或固定的部位應(yīng)在肢體的外側(cè)面或前面。十八、清創(chuàng)術(shù)【適應(yīng)證】各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：1．傷后6～8h以內(nèi)者。2．傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者。3．頭面部傷口，一般在傷后24～48h以內(nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭(zhēng)取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。2．器械準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3％雙氧水、碘伏及1：5000新潔爾滅溶液、無(wú)菌注射器、2％利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等?！?．戴帽子、口罩?！静僮鞑襟E】1．清潔傷口周圍皮膚先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除(以上步驟由巡回護(hù)士完成)。2．手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無(wú)菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無(wú)菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。3．清洗、檢查傷口術(shù)者不摘無(wú)菌手套，去除覆蓋傷口的無(wú)菌紗布，用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，并以?shī)A持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3％的過(guò)氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無(wú)血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無(wú)合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過(guò)程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時(shí)間，此時(shí)，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。4．皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾洗手、泡手后不戴無(wú)菌手套，以0．75％碘酊消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。注意，勿使消毒液流人傷口內(nèi)，必要時(shí)傷口周圍局部麻醉。5．清理傷口術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無(wú)菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過(guò)小，：應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)(有時(shí)須據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向)，深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓迫止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。6．去除壞死和失去活力的肌肉組織凡夾捏不收縮，切開不出血或無(wú)顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。7．血管傷的處理不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進(jìn)行動(dòng)、靜脈吻合或修補(bǔ)。將損傷的血管近、遠(yuǎn)端剝離清楚，用無(wú)損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對(duì)合兩斷端。用細(xì)絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放人少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠(yuǎn)端血管夾，檢查吻合口是否嚴(yán)密，如無(wú)縫隙，即去除近端血管夾，恢復(fù)血運(yùn)。8．縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無(wú)菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺(tái)面無(wú)菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無(wú)菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。避免遺留無(wú)效腔，防止形成血腫，縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。用間斷縫合法縫合皮下組織后，采用70％乙醇消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對(duì)齊皮緣，擠出皮下積血，再次用70％乙醇消毒皮膚，覆蓋無(wú)菌紗布，并妥善包扎固定。9．傷口表淺，止血良好，縫合后沒有無(wú)效腔時(shí)，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無(wú)效腔可能存在有血腫形成時(shí)，應(yīng)放置引流物?！咀⒁馐马?xiàng)】1．清創(chuàng)術(shù)前需綜合評(píng)估病情，如有顱腦傷或胸、腹嚴(yán)重?fù)p傷，或已有輕微休克跡象者，需及時(shí)采取綜合治療措施。2．切除污染創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)由外向內(nèi)、由淺人深，并防止切除后的創(chuàng)面再污染。3．清創(chuàng)需徹底，異物需徹底清除，深筋膜需充分切開，有效解除深層組織張力。4．術(shù)后給予破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白，并根據(jù)傷情給予合適的抗生素預(yù)防感染。5．引流物在24～48h后，按分泌物的質(zhì)與量決定是否取出、更換敷料。十九、脊柱損傷的搬運(yùn)用擔(dān)架、木板或門板搬運(yùn)。先使傷者兩下肢伸直，兩手相握放在身前。擔(dān)架放在傷員一側(cè)，三人同時(shí)用手平抬傷員頭頸、軀干及下肢，