血流動力學(xué)監(jiān)測.ppt課件

1、 患者，男，75歲，因活動后氣促、心悸、 咳痰10天，加重1天入院。既往有高血壓、冠心病、COPD病史。查體：神清，T 38.5，HR120bpm, BP 95/58mmHg，雙肺滿布哮鳴音，左下肺以濕啰音為主。 血?dú)夥治鼋Y(jié)果：Po2 50mmHg, Pco2 72mmHg, BE -13.2mmol/l, 血常規(guī)： WBC 19.2109病例分析 循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測的意義 對危重患者的容量負(fù)荷及心血管功能作出迅速正確的診斷，對病人的早期診治有很大的意義。 血流動力學(xué)監(jiān)測的適應(yīng)癥心肌梗死心力衰竭急性肺水腫急性肺動脈栓塞休克心跳呼吸驟停多器官功能衰竭重大手術(shù)圍手術(shù)期等危重病癥

2、血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法包括：心率動脈壓中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用 心率監(jiān)測心率(heart rate,HR)正常值：60-100次/分心率監(jiān)測臨床意義判斷心輸出量(CO)CO每搏輸出量(SV)HR(50HR160)求算休克指數(shù)HR/SBp正常0.5，指數(shù)=1， 失血20-30% 指數(shù)1，失血30-50%估計(jì)心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，RppHRSBp， 正常1200，1200表示心肌耗氧增加動脈血壓監(jiān)測動脈血壓影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓

3、：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān) 反映臟器組織灌注的良好指標(biāo) 正常值813.3kPa MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR血壓測量方法 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 有創(chuàng)血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、重復(fù)性好操作簡便容易掌握適應(yīng)征廣，包括不同年齡、各種大小手術(shù)自動血壓監(jiān)測，按需定時測壓、省時省力袖套測壓法與直接穿刺插管測壓有良好的相關(guān)性無創(chuàng)血壓監(jiān)測缺點(diǎn)：不能連續(xù)監(jiān)測，不能反映每一心動周期的血壓，不 能夠顯示動脈波形低溫時，外周血管收縮，血容量不足及低血壓時， 均影響測量結(jié)果測壓間隔時間太短，測壓時間過長可發(fā)生上肢神經(jīng) 缺血、麻木護(hù)理要點(diǎn)袖帶長短寬窄要合適，松緊適宜。充氣囊的中心置于肱動脈部位袖帶的位

4、置對于心律失常的患者可取平均值合理調(diào)節(jié)測壓間隔時間有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)監(jiān)測體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動脈血?dú)鈽?biāo)本 準(zhǔn)確、可靠、連續(xù)、靈敏動脈穿刺插管直接測壓法1、適應(yīng)癥： 外科危重、復(fù)雜手術(shù)病者。 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)。 低溫、控制性降壓術(shù)。 嚴(yán)重高血壓、心梗、各類休克。 呼吸心跳停止復(fù)蘇后等。動脈穿刺插管直接測壓法2、禁忌癥：（1）橈動脈側(cè)枝循環(huán)陽性者（2）局部皮膚感染（3）動脈近端梗阻（4）雷諾氏綜合征、脈管炎（5）凝血功能障礙3、測壓方法：（1）器材和儀器：測壓裝置，壓力監(jiān)測儀等。 （2）A穿刺插管術(shù)：熟悉A穿刺部位的解剖，穿刺應(yīng) 嚴(yán)格無菌操作。（3）穿刺動脈

5、：橈動脈、股動脈、足背動脈（4）注意：保持測壓導(dǎo)管通暢，定時用肝素液沖 管，校對零點(diǎn)，妥善固定。固定無菌監(jiān)測記錄通暢密閉測壓4、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測并發(fā)癥的防治并發(fā)癥： 血栓形成 栓塞 局部血腫 感染 甚至肢體缺血、壞死防治措施： 熟悉穿刺A局部解剖 如橈A，做Allen試驗(yàn)； 注意無菌操作，減少A損傷； 定時用肝素液沖洗； 末梢循環(huán)不佳，應(yīng)拔除A導(dǎo)管等。Allen實(shí)驗(yàn)解除尺動脈壓迫 手上抬，握拳6-7次 壓迫橈動脈和尺動脈免疫功能紊亂期觀察手掌顏色7秒內(nèi)，陰性8-15秒，慎重超過15秒，禁忌護(hù)理要點(diǎn)每次測壓前調(diào)試零點(diǎn)用肝素液沖洗測壓管，以防凝血嚴(yán)防氣體進(jìn)入管道造成空氣栓塞嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則嚴(yán)密觀察穿

6、刺部位遠(yuǎn)端皮膚顏色與溫度穿刺針與測壓管均應(yīng)固定牢固及時發(fā)現(xiàn)糾正直接測壓的誤差穿刺失敗及拔管后要有效壓迫止血 中心靜脈壓監(jiān)測圖1：左鎖骨下靜脈置管（一）適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。（二）禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。（三）置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人用1416號、兒童用1820號）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)35mm，再撤出針

7、芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，當(dāng)抽到回血時停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺針，然后將相應(yīng)型號和導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。 （四）置管物品準(zhǔn)備彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無菌紗布無菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB中心靜脈導(dǎo)管（五）置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，

8、嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時

9、，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脫出。 (六）中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理 滴速的觀察 液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

10、敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換。更換敷料時要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出。并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。 另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管

11、前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。 1）插管時并發(fā)癥 肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。 1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷 鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?-15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿

12、破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時可開始輸注高滲液體。 1）插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解

13、除上腔靜脈梗阻。 1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。 1）插管時并發(fā)癥心臟并發(fā)癥 如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈

14、血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報(bào)警裝置的輸液泵時更應(yīng)注意，如有條件最

15、好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并用膠布加固。 導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 3）導(dǎo)管感染后敗血癥 導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨

16、床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。3）導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有： 穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端； 營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入； 全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。 導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。臨床表現(xiàn)：包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠當(dāng)接受高滲液體治療的患者出

17、現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3）導(dǎo)管感染后敗血癥經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會很快下降。 如體溫不降超過612h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。 中心靜脈壓的測定CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。 是評估血容量、右心前負(fù)荷及右心功

18、能的重要指標(biāo)正常值為512cmH2O 測量方法：開放式 密閉式將液體（生理鹽水）注入測壓管，高度大于20厘米水柱排除輸液管中的氣體，將輸液端（箭頭所指方向）與穿刺留置管相接 測壓管與輸液管相通，測壓管的水柱逐漸下降，最后固定波動在一定數(shù)值，此數(shù)值 減去零點(diǎn)數(shù)值的絕對值，即為中心靜脈壓數(shù)值。再次將液體（生理鹽水）注入測壓管，高度大于20厘米水柱。保持輸液通暢，可作為一條有效的輸液通路。指標(biāo)判讀及臨床意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對過多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)注意事項(xiàng)

19、 CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。 防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時，很容易吸入空氣。 防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。 注意事項(xiàng)以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于25cmH2O時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機(jī)。 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后1015分鐘測。 疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。影響中心靜脈

20、壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。影響中心靜脈壓的因素藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右

21、心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管應(yīng)用1970年發(fā)明Swan-Ganz多腔(2-5)肺動脈導(dǎo)管。Swan-Ganz導(dǎo)管用聚氯乙烯材料推壓而成，不透X線。成人有5F、6F、7F、7.5F，全長110cm，每10cm有黑色環(huán)形標(biāo)記。兒童有4F和5F，全長60cm。四腔Swan-Ganz導(dǎo)管:端孔為主腔開口用于監(jiān)測肺動脈壓和采集血標(biāo)本。距管端30cm處有一側(cè)孔, 用于監(jiān)測右房壓、CVP、CO和輸液。熱敏計(jì)位于距管端4cm處，用于感知熱阻抗的變化，尾端與計(jì)算機(jī)相連。端孔1-2mm

22、處有一氣囊與尾端的注射器相連可注入氣體(1.2-1.5ml)。Swan-Ganz原理心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。左心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 。目的及意義精細(xì)、可靠、連續(xù)的監(jiān)測 1循環(huán)血容量的動態(tài)變化2掌握病情、指導(dǎo)治療、觀察療效3適應(yīng)征心衰、心梗心源性休克、低心排區(qū)分心源性肺水腫嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷、呼衰心血管大手術(shù)指導(dǎo)心血管治療禁忌征肺動脈瓣或三尖瓣狹窄，肺動脈嚴(yán)重畸形右房、右室腫瘤法四四聯(lián)癥急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重凝血功能障礙嚴(yán)重的低血壓、低心排已安置心臟起搏器的用物準(zhǔn)備

23、靜脈穿刺包、漂浮導(dǎo)管、靜脈鞘、壓力模塊、測壓裝置、心排量模塊、連接管、靜脈三通、換藥包、無菌手套、利多卡因、生理鹽水、肝素鈉、壓力換能器、充氣用注射器、監(jiān)護(hù)儀Swan-Ganz導(dǎo)管插管途徑頸內(nèi)靜脈（常用） 上腔靜脈 右心房（部分充氣） 通過三尖瓣區(qū) 右心室（完全充氣） 肺動脈瓣 肺動脈 肺小動脈分支方法：氣囊充氣 堵塞血流 導(dǎo)管頂端至左心室之間的血流靜止 測得PCWP，即左心室舒張晚期壓力 Swan-Ganz導(dǎo)管的置入Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的內(nèi)容右心房壓右室壓肺動脈舒張壓肺動脈收縮壓肺動脈楔壓心排出量Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥(一)心律失常 常見當(dāng)漂浮導(dǎo)管進(jìn)入到右心時導(dǎo)管裸露部分觸及心內(nèi)

24、膜可以引起室性心律失常預(yù)防方法導(dǎo)管進(jìn)入右心房，將氣囊充氣，覆蓋導(dǎo)管尖端插入過程中遇到阻力時，不可用力強(qiáng)行通過處理暫停，后退導(dǎo)管，靜脈注射利多卡因Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥(二)氣囊破裂 氣囊彈性消失，多見于肺動脈高壓的病人預(yù)防導(dǎo)管儲存溫度低于20充氣量小于1.5ml處理懷疑氣囊破裂，不能再次測試是否漏氣及早拔除導(dǎo)管，以免氣囊碎片形成栓子Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥(三)血栓形成和栓塞導(dǎo)管周圍血栓導(dǎo)管尖端血栓預(yù)防抽取標(biāo)本后沖洗徹底有栓塞史、高凝狀態(tài)者用抗凝劑Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥(四)肺栓塞血栓導(dǎo)管尖端過深氣囊長期嵌頓預(yù)防導(dǎo)管位置氣囊沖氣小于1.5ml監(jiān)測肺動脈壓力波形，發(fā)現(xiàn)異常及時處理

25、Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥(五)導(dǎo)管扭曲、打結(jié)等在X線透視下解開，退出，必要時Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥(六)感染 可以發(fā)生在穿刺點(diǎn)或切口處，導(dǎo)管相關(guān)感染等預(yù)防 無菌技術(shù)，加強(qiáng)護(hù)理Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥(七)肺出血和肺動脈破裂多見于肺動脈高壓的病人過度充氣、血管壁變性，血管破裂，肺出血預(yù)防不過度充氣PAWP監(jiān)測時間縮短指標(biāo)判讀及臨床意義1、右房壓（1-6mmHg)影響右房壓的因素：血容量 靜脈血管張力 右心室功能血容量增加、右心功能不全、三尖瓣病變、限制性心包心肌病變及心包填塞時升高指標(biāo)判讀及臨床意義2、右心室壓 正常值：15-28mmHg/0-6mmHg3、肺動脈壓 正常值：15-

26、28mmHg/5-14mmHg 30mmHg，輕度肺動脈高壓 60mmHg，中度肺動脈高壓 90mmHg，重度肺動脈高壓指標(biāo)判讀及臨床意義4、肺動脈楔壓（8-12mmHg)PAWP(mmHg) 肺臟病理生理改變18罕見發(fā)生肺出血18-20開始出現(xiàn)肺充血21-25輕-中度肺充血26-30中-重度肺充血30可發(fā)生急性肺水腫PAWP與肺臟充血改變的關(guān)系指標(biāo)判讀及臨床意義5、心排血量（CO） 每分鐘由右心室輸出的血量，4-8L/min 心指數(shù)（CI）：2.8-4.3L/min 每平方米體表面積的心排血量。 每搏輸出量（SI）：SI=CO/心率 心室每次收縮時所射出的血量 指標(biāo)判讀及臨床意義6、混合靜脈

27、血氧飽和度(60%-77%)68%，血紅蛋白、心排血量、動脈血氧含量下降，或組織耗氧增加；60%，氧的供需平衡發(fā)生失代償；50%，出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒；40%，機(jī)體代償能力達(dá)到極限；30%，患者瀕臨死亡。護(hù)理要點(diǎn)換能器應(yīng)置于心臟水平，每次測壓前均應(yīng)調(diào)零及時糾正影響壓力測定的因素持續(xù)緩慢滴注肝素液，保持管腔通暢固定管道以防移位或脫出測定PAWP時充氣量不超過，間斷、緩慢充氣嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，在心電監(jiān)護(hù)下拔出導(dǎo)管 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰞xin put parametersTime 20:09Date 03.08.20Type arterialTemp 36.5 CHb 11.8g/dlF

28、IO2 21.0%measured parameters pH 7.40PCO2 44 mmHg采血采血部位 最常用：股A、橈A、肱A選取部位的原則方便、易穿刺、最大限度避免并發(fā)癥（感染、出血、血栓形成）采血各選取部位的優(yōu)缺點(diǎn)橈A：表淺、方便、易觸摸 不易穿刺、易致血栓形成股A：粗大、易穿刺、不易形成血栓 易出血肱A：不易穿刺，少用采血準(zhǔn)備：患者安靜，減少穿刺疼痛（避免屏氣或氣促、運(yùn)動、進(jìn)餐、小兒哭鬧）容器：玻璃針管最佳 抗凝：肝素（鈉） 取血后：隔絕空氣，轉(zhuǎn)動混勻。送檢與貯存原則上：即時測定，不易存放。 無條件時：0-4C ，但不宜 30溫度對血?dú)獾挠绊懀簹怏w的溶解度隨溫度上升而降低化驗(yàn)單、

29、病程錄中注明： 采血時間 體溫、Hb 是否吸氧、濃度、停吸時間 使用呼吸機(jī)情況 報(bào)告分析Measured ParametersPH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgDerived ParametersSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHg 主要內(nèi)容：對酸堿平衡類型作出判斷對呼吸功能狀態(tài)作出判斷對組織氧合狀況適當(dāng)估計(jì)一、血液酸堿度（pH）pH為氫離子在血液中的濃度，是氫離子的負(fù)對數(shù)。正常值：pH:7.35-7.45 pH7.35，酸中毒 pH7.45，堿中毒pH是一個綜合指標(biāo)，既受代謝因素影響，又受呼吸因素影響。二、二氧化碳分壓(PaCO2)指物理溶解在動脈血中CO2所產(chǎn)生的張力。CO2+H2O=H2CO3 CO2 pH(酸中毒）由肺部調(diào)節(jié)：正常值：4.7-6kPa(35-45mmHg)通氣不足 PaCO2 （ 酸中毒）通氣過量 PaCO2 （ 堿中毒）PaCO2的改變產(chǎn)生呼吸性酸堿失橫。三、碳酸氫根HCO-3 （253m