2022年醫(yī)學(xué)專題-發(fā)熱查因(我)

發(fā)熱(fārè)查因湘雅三醫(yī)院(yīyuàn)傳染病學(xué)教研室張浩曄第一頁，共八十三頁?！袢梭w正常體溫范圍19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動(bōdòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高。第二頁，共八十三頁?？跍馗哂?7.3℃，肛溫高于37.6℃，一日(yīrì)體溫變動超過1.2℃第三頁，共八十三頁。定義(dìngyì)機體在致熱原作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高(shēnɡɡāo)，體溫上升超過正常值的0.5℃,稱為發(fā)熱（fever）。

體溫調(diào)節(jié)功能無障礙發(fā)熱fever第四頁，共八十三頁。定義(dìngyì)體溫調(diào)節(jié)失控或調(diào)節(jié)障礙的結(jié)果，體溫上升的高度可超過體溫調(diào)定點的水平。

1.體溫調(diào)節(jié)中樞病變：顱腦(lúnǎo)外傷、出血、炎癥

2.散熱障礙：魚鱗癬、先天性汗腺缺陷、心衰

3.產(chǎn)熱過多：甲亢、癲癇持續(xù)狀態(tài)

4.環(huán)境溫度過高：中暑

體溫調(diào)節(jié)功能障礙過熱hyperthermia第五頁，共八十三頁。發(fā)病(fābìng)機制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原微生物病原體及產(chǎn)物(chǎnwù)無菌性炎性滲出物及壞死(huàisǐ)組織多糖體成分、多核苷酸，淋巴細胞激活因子

類固醇物質(zhì)抗原抗體復(fù)合物白細胞體溫調(diào)定點發(fā)熱第六頁，共八十三頁。臨床表現(xiàn)體溫(tǐwēn)上升期體溫(tǐwēn)下降期高熱期驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39～40℃或以上(yǐshàng)，常伴有寒戰(zhàn)。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，多不伴寒顫。驟降(crisis)：體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速降至正?；蚵缘陀谡＃０榇蠛?jié)u降(lysis)：是指體溫數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。第七頁，共八十三頁。分類第八頁，共八十三頁。根據(jù)溫度(wēndù)高低低熱:37.2-38℃

中等熱:38.1-39℃

高熱(gāorè):39.1-41℃

超高熱:41℃以上第九頁，共八十三頁。根據(jù)病程(bìngchéng)長短短程發(fā)熱(fārè)：發(fā)熱(fārè)在3周以內(nèi)長程發(fā)熱：一般是指發(fā)熱在3周以上,經(jīng)常規(guī)的檢查未能明確病因者.也稱原因不明發(fā)熱(FUO----feverofunknownorigin).FUO≠發(fā)熱原因待查第十頁，共八十三頁。根據(jù)(gēnjù)病因感染性發(fā)熱(fārè)

非感染性發(fā)熱(fārè)

第十一頁，共八十三頁。感染性發(fā)熱(fārè)

細菌(xìjūn)

病毒(bìngdú)

支原體寄生蟲衣原體真菌螺旋體立克次體第十二頁，共八十三頁。

非感染性發(fā)熱(fārè)

腫瘤血液(xuèyè)系統(tǒng)疾病結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)疾病代謝性疾病藥物熱體溫中樞功能異常自主神經(jīng)功能紊亂過敏無菌性壞死物質(zhì)吸收皮膚散熱減少成人still病、SLE、多發(fā)性肌炎、血管炎等

中暑、皮膚?。~鱗癬、燒傷疤痕）甲亢感染后低熱、原發(fā)性低熱顱內(nèi)腫瘤、嬰幼兒手術(shù)后組織損傷,溶血,惡性腫瘤壞死,內(nèi)臟梗死,肢體壞死

第十三頁，共八十三頁。常見長程發(fā)熱(fārè)疾病第十四頁，共八十三頁。一、敗血癥

指由致病菌或條件致病菌以不同的方式侵入血液，持續(xù)存在并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素和/或代謝產(chǎn)物引起嚴重的急性全身感染。寒戰(zhàn)、高熱、嚴重的毒血癥癥狀、皮疹、肝脾腫大、遷徙(qiānxǐ)性病灶、休克、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)。第十五頁，共八十三頁。實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC、N、E、Pt、Hb、異淋2.尿常規(guī)：Pro、WBC、RBC、KET3.大便常規(guī)(chángguī)：4.肝腎功能：中毒性損害5.血沉：↑6.CRP：↑7.培養(yǎng)：血、骨髓、其它體液等8.影像學(xué)：X線、B超、CT、MRI等第十六頁，共八十三頁。

幾種(jǐzhǒnɡ)敗血癥的特點第十七頁，共八十三頁。G+G-敗血癥的區(qū)別(qūbié)G+敗血癥G-敗血癥年齡/性別青壯年居多/男性老年、幼兒/女性病前一般狀態(tài)良好差，伴影響免疫力的原發(fā)病原發(fā)病灶皮膚癤腫、口腔粘膜、呼吸道泌尿道、生殖道、腸道、膽道、腹腔病前手術(shù)史癤腫擠壓或切開、拔牙補牙侵入性操作臨床表現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、遷徙病灶、心內(nèi)膜炎相對緩脈、感染性休克、DIC鱟試驗陰性陽性血常規(guī)WBC、N升高，中毒顆粒WBC正常或下降，N升高，E減少血培養(yǎng)G+菌G-菌第十八頁，共八十三頁。真菌(zhēnjūn)敗血癥特點1.常見菌：白色念珠菌2.多發(fā)生于免疫力低下時期：嚴重原發(fā)疾病后期、AIDS激素(jīsù)治療后、放、化療后血液透析、血管內(nèi)裝置3.或經(jīng)廣譜抗生素治療后4.病程進程緩慢，表現(xiàn)類似于G-敗血癥第十九頁，共八十三頁。二、傷寒(shānghán)/副傷寒實際上為一種G-桿菌敗血癥持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、消化道癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細胞減少、腸出血、腸穿孔較一般G-菌敗血癥傳染性大WBC正常或下降、E下降或消失培養(yǎng)(péiyǎng)（血、骨髓、尿、大便）肥達氏反應(yīng)（僅供參考，假陰性、假陽性多）第二十頁，共八十三頁。1、O抗體1:80以上，H抗體1:160以上2、O高H不高，感染早期H高O不高，回憶反應(yīng)(fǎnyìng)3、O不能區(qū)分傷寒與副傷寒，

H對應(yīng)A、B、C4、假陰性：感染輕、免疫低下、早期應(yīng)用抗生素5、假陽性：血吸蟲病、結(jié)核、潰結(jié)、風(fēng)濕等第二十一頁，共八十三頁。三、結(jié)核(jiéhé)潮熱、盜汗、消瘦、呼吸道和/或消化道癥狀等BR無明顯改變（血型播散(bōsàn)型可有WBC下降）PPD皮試、TB-IgG、TB-IgM陽性胸片、腸鏡等抗結(jié)核治療2-3周（或診斷性治療）有效需除外合并其它感染性或非感性發(fā)熱可能第二十二頁，共八十三頁。對于不明原因發(fā)熱，如果覺得什么都不像，就應(yīng)考慮(kǎolǜ)結(jié)核。第二十三頁，共八十三頁。四、血液(xuèyè)系統(tǒng)疾病1.白血病2.淋巴瘤3.惡性(èxìng)組織細胞病第二十四頁，共八十三頁。體格檢查非常重要淋巴結(jié)、胸骨壓痛、肝脾腫大、貧血等血常規(guī)非常重要白血病-------幼稚細胞骨髓細胞學(xué)非常重要淋巴結(jié)活檢(huójiǎn)非常重要淋巴瘤------骨髓片常無明顯異常發(fā)現(xiàn)可能需重復(fù)檢查惡性組織細胞病------多次、多部位第二十五頁，共八十三頁。臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9℃。原因尚不明了，如果(rúguǒ)超過此水平，一般提示感染性因素存在。第二十六頁，共八十三頁。引起(yǐnqǐ)FUO常見惡性腫瘤有：

淋巴瘤、

Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓(ɡǔsuǐ)性白血病急性淋巴細胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌嗜鉻細胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）第二十七頁，共八十三頁。通常不引起(yǐnqǐ)FUO的腫瘤有：

慢性淋巴細胞白血病結(jié)腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺(無轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí))

大腦惡性腫瘤等第二十八頁，共八十三頁。五、成人(chéngrén)still病/變異性亞敗血癥1.與感染、自身(zìshēn)免疫有關(guān)感染-過敏-免疫途徑2.與類風(fēng)濕有關(guān)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床病程中的一個階段或臨床亞型發(fā)病(fābìng)機制

第二十九頁，共八十三頁。1.發(fā)熱：常有高熱，熱型多為弛張熱，中毒癥狀輕2.皮疹：多形性、一過性3.關(guān)節(jié)疼痛：膝并節(jié)易受累，成人較多見4.淋巴結(jié)腫大：60%5.血常規(guī)：WBC、N升高，可有貧血表現(xiàn)6.ESR：40~100mm/h7.各種培養(yǎng)陰性8.骨髓細胞學(xué)：核左移、中毒顆粒、NAP積分增高(zēnggāo)9.抗菌治療無效臨床表現(xiàn)

第三十頁，共八十三頁。腎上腺皮質(zhì)激素急性高熱期---氫化考的松200mg/d靜滴，癥狀(zhèngzhuàng)緩解后---強的松30～40mg/d口服兒童1～2mg/(kg.d)使用激素時注意：①藥量要足；②療程要長，一般連用3～6個月；③病情緩解后逐漸減量，每周減5mg為宜治療第三十一頁，共八十三頁。六、其它(qítā)常見FUO1.急性血吸蟲病2.深部膿腫3.傳染性單核細胞增多癥4.瘧疾5.過敏6.藥物熱7.腫瘤(zhǒngliú)發(fā)熱第三十二頁，共八十三頁。FUO診斷(zhěnduàn)思路第三十三頁，共八十三頁。兩個原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則第三十四頁，共八十三頁。（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史（包括治療過程的回顧）

①發(fā)熱史：包括發(fā)熱起始時間、熱程、熱型、熱度②發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛）、是否有季節(jié)性；③疾病史：如結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；④特殊地區(qū)(dìqū)（疫區(qū)、牧區(qū)）定居或旅游史；⑤其他：如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。第三十五頁，共八十三頁。寒戰(zhàn)：

以某些細菌感染和瘧疾(nüèji)最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。第三十六頁，共八十三頁。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)(hánzhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不久即開始(kāishǐ)輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。第三十七頁，共八十三頁。應(yīng)注意(zhùyì)：動態(tài)觀察熱型的變化可能(kěnéng)對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥第三十八頁，共八十三頁。提示：治療得當(dāng)(dédàng)，病情恢復(fù)第三十九頁，共八十三頁。提示：①用藥劑量(jìliàng)不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時第四十頁，共八十三頁。提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用(suǒyònɡ)抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱第四十一頁，共八十三頁。

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥(yònɡyào)時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。第四十二頁，共八十三頁。不同年齡組FUO的病因(bìngyīn)具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別(tèbié)是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。第四十三頁，共八十三頁。（二）認真、詳細、徹底的體格檢查

①不可放過身體的任何一個(yīɡè)部位；②不能放過任何可疑體征；③對一些特殊體征需要引起特別重視：皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等，上述體征很可能為FUO提供線索；④某些容易被忽視的部位，比如口腔、咽喉、甲狀腺、指端等。example1第四十四頁，共八十三頁。男性(nánxìng)，30歲，因發(fā)熱、頭痛10天入院。當(dāng)?shù)乜垢腥局委熜Ч芳?，無明顯惡心嘔吐，無意識障礙，精神差，食欲差，初以“顱內(nèi)感染？”收入神經(jīng)內(nèi)科。入院查T39.5℃，余體查無明顯陽性體征。血常規(guī)示“WBC、N”顯著升高，肝功能示ALT、AST輕度升高，大小便常規(guī)正常。并行腰穿，腦脊液壓力正常，因有明顯畏寒寒戰(zhàn)等，以“敗血癥”轉(zhuǎn)入傳染科。反復(fù)問病史，訴無外傷史、手術(shù)史、受涼、癤腫等。第四十五頁，共八十三頁。次日，腦脊液常規(guī)生化回報無明顯異常，血培養(yǎng)示“金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)”（非耐藥菌），根據(jù)藥敏給予抗感染治療。血清凝集試驗陽性。第三天，腦脊液培養(yǎng)回報“金黃色葡萄球菌”。至此，診斷“金黃色葡萄球菌敗血癥”明確。第四十六頁，共八十三頁。當(dāng)天，再次(zàicì)體查時，無意中發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)3-4級收縮期吹風(fēng)樣雜音。（原體查不仔細！）立即行心臟彩超，結(jié)果回報“二尖瓣贅生物”。反復(fù)追問病史，訴起病前數(shù)天，曾在一無名小牙科診所補牙治療，再次體查發(fā)現(xiàn)右下第一磨牙一小齲洞，里面尚塞有小棉球。

最后診斷：急性(jíxìng)感染性心內(nèi)膜炎

第四十七頁，共八十三頁。面容(miànróng)：

傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉(xiǎoyè)性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎

第四十八頁，共八十三頁。皮疹：麻疹(mázhěn)樣皮疹、猩紅熱、水痘等水猩花麻斑傷第四十九頁，共八十三頁。第五十頁，共八十三頁。第五十一頁，共八十三頁。第五十二頁，共八十三頁。第五十三頁，共八十三頁。第五十四頁，共八十三頁。淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(kějiàn)于：傳染性單核細胞增多(zēnɡduō)癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部(júbù)淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)第五十五頁，共八十三頁。惡性(èxìng)淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：

16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀

70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診(wùzhěn)淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比第五十六頁，共八十三頁。（三）廣范圍的輔助檢查在下述情況下需要采取撒網(wǎng)式的輔助檢查：①病史和體征不能提供任何線索；②憑“經(jīng)驗”得不到任何“推測”結(jié)果；③業(yè)已作過的檢查無疑點可尋。

種類：

1.三大常規(guī)、肝腎功能、ESR、ASO、RF、CRP、肥達反應(yīng)

2.各種培養(yǎng)、骨髓形態(tài)學(xué)3.SLE全套(quántào)、免疫全套(quántào)、腫瘤標(biāo)志物、

4.影像學(xué)檢查

example2第五十七頁，共八十三頁。男性，60歲，律師，衡陽市人。發(fā)熱2月，一般情況可。在衡陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多次檢查，包括三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、CRP、SLE、免疫全套、風(fēng)濕全套、腫瘤全套、骨穿、B超、胸片等廣泛檢查。無任何有意義的結(jié)果(jiēguǒ)。轉(zhuǎn)至湘雅醫(yī)院。再次行上述撒網(wǎng)式檢查，無任何結(jié)果。

第五十八頁，共八十三頁。

住院約半月，仍發(fā)熱，無結(jié)論。

患者某天自覺鼻子不適，至耳鼻喉科門診，發(fā)現(xiàn)鼻中隔有異樣。改行(gǎiháng)頭部CT，示鼻中隔有密度改變；行鼻中隔活檢，病理結(jié)果------

淋巴瘤

第五十九頁，共八十三頁。（四）針對性較強的檢查

如：腫大淋巴結(jié)的活檢；皮膚、肌肉、血管、淺表部位(bùwèi)包塊活檢；液性包塊的穿刺；心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；進一步的影像學(xué)檢查。有些檢查需多次重復(fù)，尤其是血培養(yǎng)和骨髓穿刺。某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他可供明確病因的癥狀需要一定的時間。example3第六十頁，共八十三頁。女性，28歲，因乏力食欲下降半月，身黃尿黃1周，發(fā)熱4天入院。入院查體：T38.7℃，余生命體征尚平穩(wěn)，皮膚鞏膜明顯黃染，鼻翼、頸部多個紅色腫塊，直徑1-5mm不等，質(zhì)韌，輕微壓痛，邊界不規(guī)則，無潰破；頸部多個淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm，脾肋下2cm，腹水征陽性，輕微壓痛反跳痛，余無明顯陽性體征。

實驗室：肝功能：ALT、TBIL顯著升高，血常規(guī)基本正常(zhèngcháng)，乙肝“陰性”

第六十一頁，共八十三頁。初步診斷：病毒性肝炎亞急性重型病原未定型

經(jīng)護肝、抗感染治療半月無效，逐漸感覺病人不太像單純的肝炎患者，診斷？？？行淋巴結(jié)活檢，于顯微鏡下發(fā)現(xiàn)----馬爾尼菲青霉菌

追問(zhuīwèn)病史，患者常年于廣東一帶打工，具體職業(yè)不清。第六十二頁，共八十三頁。一種深部真菌病多見于免疫力低下患者，且多見于AIDS患者后詢問家屬，最后得知，患者有多次冶游史高度懷疑-----AIDS合并馬爾尼菲青霉菌患者出院，很遺憾未及(wèijí)查HIV抗體

馬爾尼菲青霉菌病

第六十三頁，共八十三頁。特別(tèbié)提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細胞計數(shù)(jìshù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力(yǒulì)證據(jù)，也可見于G-敗血癥血沉檢查特異性不強傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別結(jié)締組織疾病血沉升高較感染性疾病明顯骨髓穿刺有時應(yīng)多部位、多次復(fù)查第六十四頁，共八十三頁。請同學(xué)(tóngxué)們總結(jié)非細菌性感染疾病(jíbìng)中白細胞增多的有哪些？細菌性感染疾病中白細胞不升高甚至下降的有哪些？第六十五頁，共八十三頁。血培養(yǎng)(péiyǎng)標(biāo)本采集要求①盡可能在應(yīng)用(yìngyòng)抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率第六十六頁，共八十三頁。FUO特殊處理(chǔlǐ)方法

第六十七頁，共八十三頁。1.停藥觀察需要把握好時間、指征和病人情況(qíngkuàng)

①曾有感染表現(xiàn)，但長期使用抗生素?zé)o效②要敢于否定其他醫(yī)院或醫(yī)師的“診斷”可排除藥物熱，觀察熱型example4第六十八頁，共八十三頁。2.試用抗菌藥物。目前抗生素使用適應(yīng)(shìyìng)征過寬。但對高度疑似細菌感染的患者：①及時地選用合適的抗生素進行試驗性治療②積極查找感染部位③觀察治療結(jié)果臨床實踐中，確有不少患者通過試驗性的抗感染治療得到痊愈，而病因卻始終未能明確。example5第六十九頁，共八十三頁。3.試用抗結(jié)核藥物2～3周

正規(guī)用藥（用藥的種類(zhǒnglèi)、組合和劑量）第七十頁，共八十三頁。4.免疫抑制劑

主要針對自身免疫性疾病及惡性(èxìng)淋巴瘤患者

慎重?。?！盡量徹底排除感染第七十一頁，共八十三頁。5.營養(yǎng)支持治療

創(chuàng)造條件贏得(yíngdé)時間！第七十二頁，共八十三頁。

不正確(zhèngquè)的處理方法