2022年醫(yī)學(xué)專題-兒童少年行為和情緒障礙-聶艷

人民衛(wèi)生出版社

兒童(értóng)少年行為和情緒障礙荊州市精神(jīngshén)衛(wèi)生中心聶艷

2014-07-08第一頁，共八十三頁。概述兒童少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運動障礙、拔毛癖兒童少年期情緒(qíngxù)障礙分離性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙選擇性緘默癥授課(shòukè)提綱第二頁，共八十三頁。兒童少年（childandadolescent）身體(shēntǐ)生長和心理發(fā)展成熟之前(18歲前)兒童少年期精神障礙分類起病于任何年齡，與成人相同起病于兒童少年期，以行為和情緒異常為主要臨床表現(xiàn)（本節(jié)講授內(nèi)容）概述第三頁，共八十三頁。授課(shòukè)提綱概述兒童少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板(kèbǎn)性運動障礙、拔毛癖兒童少年期情緒障礙分離性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙選擇性緘默癥第四頁，共八十三頁。定義以注意不集中和注意持續(xù)時間短暫活動過多和沖動為主要臨床表現(xiàn)造成患者學(xué)業(yè)困難和人際關(guān)系(rénjìɡuānxì)不良常見行為障礙注意缺陷(quēxiàn)與多動障礙第五頁，共八十三頁。注意(zhùyì)缺陷與多動障礙患病率國外學(xué)齡兒童3％～5％國內(nèi)1.5％～10％男：女患者性別比4～9：1第六頁，共八十三頁。病因(bìngyīn)和病理機(jī)制中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)NE,DA,5-HT水平不足大腦抑制(yìzhì)功能不足，難以過濾無關(guān)刺激患者對外來刺激不加選擇地作出反應(yīng)注意缺陷、沖動多動NE：去甲腎上腺素DA：多巴胺注意缺陷與多動障礙第七頁，共八十三頁。臨床表現(xiàn)病例男，10歲，3年級學(xué)生幼兒：活動多，喜歡追逐打鬧(dǎnào)，欺負(fù)同學(xué)，不能安靜聽老師講故事小學(xué)：上課不專心聽講、與同學(xué)講話、玩弄文具、下座位，作業(yè)馬虎，學(xué)習(xí)成績差經(jīng)常激惹同學(xué)，發(fā)生糾紛，不受大家歡迎,經(jīng)常遺失書本和其他學(xué)習(xí)用具;不合心意時大吵大鬧家庭作業(yè)邊做邊玩，必須家長督促韋氏智力測驗:全智商102(言語109，操作89)注意缺陷(quēxiàn)與多動障礙第八頁，共八十三頁。

ADHD的共患疾病(jíbìng)對立違抗障礙40%心境障礙25%品行障礙14%11%單純ADHD

31%抽動障礙焦慮障礙28%注意缺陷(quēxiàn)與多動障礙第九頁，共八十三頁。ADHD診斷(zhěnduàn)要點起病(qǐbìnɡ)年齡？7歲前嚴(yán)重程度？成績(chéngjì)差人際關(guān)系差表現(xiàn)一致？居家、教室公共場所確切癥狀？注意缺陷多動沖動第十頁，共八十三頁。鑒別診斷精神發(fā)育遲滯(chízhì)

品行障礙心境障礙兒童孤獨癥注意(zhùyì)缺陷與多動障礙第十一頁，共八十三頁。病程(bìngchéng)和預(yù)后注意缺陷(quēxiàn)與多動障礙第十二頁，共八十三頁。第十三頁，共八十三頁。治療(zhìliáo)—心理治療(zhìliáo)行為治療認(rèn)知(rènzhī)行為治療心理社會干預(yù)（家庭、學(xué)校）注意缺陷(quēxiàn)與多動障礙第十四頁，共八十三頁。治療藥物中樞興奮劑—哌甲酯短效劑、長效控釋劑增加去甲腎上腺素、多巴胺中樞興奮劑—托莫西汀增加去甲腎上腺素、5-HT效果：促進(jìn)認(rèn)知活動和注意(zhùyì)集中注意缺陷(quēxiàn)與多動障礙第十五頁，共八十三頁。授課(shòukè)提綱概述兒童少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運動障礙、拔毛癖兒童少年期情緒(qíngxù)障礙分離性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙選擇性緘默癥第十六頁，共八十三頁。品行(pǐnxíng)障礙(conductdisorder)

定義兒童少年持久性違反與其年齡相應(yīng)的社會道德規(guī)范和行為規(guī)則侵犯(qīnfàn)他人或公眾利益的行為第十七頁，共八十三頁。流行病學(xué)國內(nèi)調(diào)查(diàochá)患病率1.45％～7.35％男女之比為9：1患病高峰年齡13歲品行(pǐnxíng)障礙(conductdisorder)

第十八頁，共八十三頁。病因及發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素遺傳：同病率單卵雙生子高于雙卵雙生子雄性激素環(huán)境因素不良家庭(jiātíng)因素、社會因素品行(pǐnxíng)障礙(conductdisorder)

第十九頁，共八十三頁。臨床表現(xiàn):病例男,15歲，初三學(xué)生從小十分調(diào)皮，喜歡惡作劇，經(jīng)常欺負(fù)小朋友父母認(rèn)為孩子欺負(fù)別人說明有能力，當(dāng)眾表揚夸獎他能干、聰明、心眼多，勇敢老師對家長說孩子是問題兒童,希望家長多加管教，但家長都未重視初一開始經(jīng)常逃學(xué)去網(wǎng)吧撒謊(sāhuǎng)說同學(xué)過生日，學(xué)校要交錢等騙取父母的錢，不給則大發(fā)脾氣，砸家具偷父母的錢，搶小朋友的零花錢離家出走，夜不歸宿，多次被找回后遭父親嚴(yán)厲懲罰，均不見效品行(pǐnxíng)障礙(conductdisorder)

第二十頁，共八十三頁。診斷依據(jù)反社會性行為、攻擊性行為、對立違抗性行為持續(xù)(chíxù)半年以上明顯影響同伴、師生、親子關(guān)系或?qū)W業(yè)不是心理發(fā)育障礙、其他精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致品行(pǐnxíng)障礙(conductdisorder)

第二十一頁，共八十三頁。鑒別診斷注意缺陷與多動障礙精神發(fā)育(fāyù)遲滯心境障礙品行(pǐnxíng)障礙(conductdisorder)

第二十二頁，共八十三頁。預(yù)后少數(shù)患者預(yù)后較好，多數(shù)預(yù)后不良盡早發(fā)現(xiàn)行為問題、及時(jíshí)干預(yù)者預(yù)后良好干預(yù)原則：心理社會干預(yù)為主心理治療：家庭治療、行為治療、認(rèn)知治療品行(pǐnxíng)障礙(conductdisorder)

第二十三頁，共八十三頁。概述兒童少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運動障礙、拔毛癖兒童少年期情緒障礙分離(fēnlí)性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙選擇性緘默癥授課(shòukè)提綱第二十四頁，共八十三頁。抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）定義(dìngyì)主要起病于兒童期以運動肌肉和發(fā)聲肌肉抽動為臨床表現(xiàn)一組行為障礙第二十五頁，共八十三頁。臨床類型短暫性抽動障礙(zhàngài)：<1年(transientticdisorder)慢性運動或發(fā)聲抽動障礙：>1年

（chronicmotororvocalticdisorder）發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙(Tourette’ssyndrome,TS)抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第二十六頁，共八十三頁。流行病學(xué)國外：學(xué)齡兒童患病率12％～16％短暫性抽動障礙(zhàngài)4％～20％慢性抽動障礙1％～2％TS4/萬～5/萬國內(nèi)：8歲～12歲患病率2.42‰，男女患者比3～4：1抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第二十七頁，共八十三頁。病因和病理機(jī)制病因不清生物學(xué)因素：遺傳是TS、慢性抽動(chōudònɡ)障礙的主要原因心理因素：誘發(fā)或加重癥狀中樞多巴胺、去甲腎上腺素功能亢進(jìn)抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第二十八頁，共八十三頁。臨床表現(xiàn)

運動抽動 發(fā)聲抽動 簡單 眨眼 清嗓聲 聳鼻 吼叫聲 噘嘴 嗤鼻子

聳肩、斜肩 犬吠聲

復(fù)雜 蹦跳(bènɡtiào) 重復(fù)語言 下蹲 模仿語言 拍打動作 穢語 抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第二十九頁，共八十三頁。抽動障礙(zhàngài)主要癥狀不隨意，僅能短時控制重復(fù)、刻板心理因素、情緒緊張、軀體疾病時癥狀加重睡眠時減輕或消失抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第三十頁，共八十三頁。短暫性抽動障礙癥狀18歲前起病單個或多個運動抽動或發(fā)聲抽動抽動每天發(fā)生多次，持續(xù)2周以上不超過12個月排除TS、小舞蹈癥、神經(jīng)系統(tǒng)其他(qítā)疾病或藥物所致抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第三十一頁，共八十三頁。慢性運動或發(fā)聲抽動障礙癥狀18歲前起病運動抽動或發(fā)聲抽動運動抽動和發(fā)聲抽動不同時存在病程1年以上，但癥狀緩解期<2個月排除(páichú)TS、小舞蹈癥、神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病或藥物所致抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第三十二頁，共八十三頁。發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙癥狀(zhèngzhuàng)18歲前起病多種運動抽動和一種或多種發(fā)聲抽動運動和發(fā)聲抽動同時存在病程1年以上，但癥狀緩解期<2個月社會功能明顯受損，患者感到十分痛苦排除其他疾病所致抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第三十三頁，共八十三頁。鑒別診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾?。盒∥璧赴Y、肝豆?fàn)詈诵?、癲癎性肌陣攣強(qiáng)迫障礙兒童分離(fēnlí)（轉(zhuǎn)換）性障礙急性肌張力障礙抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第三十四頁，共八十三頁。病程與預(yù)后多數(shù)起病于學(xué)齡前期或?qū)W齡期可自發(fā)緩解短暫性抽動障礙預(yù)后良好慢性抽動病程遷延，多數(shù)在少年期緩解TS在少年后期癥狀減輕或消失，少數(shù)患者(huànzhě)的癥狀可持續(xù)到成年期抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第三十五頁，共八十三頁。治療原則

心理治療藥物治療短暫性、癥狀(zhèngzhuàng)輕 +-慢性、癥狀重 ++Tourette綜合征 +++（氟哌啶醇、硫必利)抽動(chōudònɡ)障礙（ticdisorders）第三十六頁，共八十三頁。授課(shòukè)提綱概述兒童少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動(chōudònɡ)障礙刻板性運動障礙、拔毛癖兒童少年期情緒障礙分離性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙選擇性緘默癥第三十七頁，共八十三頁。刻板(kèbǎn)性運動障礙定義起病于兒童期以隨意、重復(fù)、刻板、無意義的運動或行為為主要臨床表現(xiàn)的一組行為障礙影響兒童的日常生活、學(xué)習(xí)和人際交往，或者對身體造成(zàochénɡ)傷害第三十八頁，共八十三頁?？贪?kèbǎn)性運動障礙臨床表現(xiàn)癥狀：咬指甲或手指、修剪指甲、瘙抓皮膚，舔手 掌或舔口唇、彈指、撞頭、咬手或咬唇特點：重復(fù)、刻板、無意義動作或行為程度：導(dǎo)致疼痛，皮膚紅腫、破損、疤痕患者知道行為對自己有害，但不主動克制孤獨、不良(bùliáng)心理因素、焦慮時頻率增加第三十九頁，共八十三頁?？贪?kèbǎn)性運動障礙

——舔嘴唇第四十頁，共八十三頁。刻板(kèbǎn)性運動障礙：咬指甲第四十一頁，共八十三頁。刻板(kèbǎn)性運動障礙診斷要點刻板性動作或行為持續(xù)一個月以上影響患者日常生活、學(xué)習(xí)和人際交往，或者對身體造成傷害并非其他(qítā)精神障礙的臨床表現(xiàn)若患者合并精神發(fā)育遲滯時，需做出兩種障礙的診斷第四十二頁，共八十三頁?？贪?kèbǎn)性運動障礙鑒別診斷強(qiáng)迫障礙廣泛性發(fā)育障礙精神(jīngshén)發(fā)育遲滯第四十三頁，共八十三頁。刻板(kèbǎn)性運動障礙病程和預(yù)后首次發(fā)生在學(xué)齡期前和學(xué)齡期慢性病程，病情反復(fù)遷延多數(shù)隨年齡(niánlíng)增長而逐漸減輕或消失少數(shù)癥狀可能持續(xù)到少年或成年第四十四頁，共八十三頁。刻板(kèbǎn)性運動障礙治療原則心理治療：支持性心理治療、行為治療、認(rèn)知行為治療、家庭治療等方式藥物治療：可用SSRIs、抗精神病藥治療，效果不確定。防護(hù)(fánghù)：預(yù)防癥狀對身體的損害第四十五頁，共八十三頁。拔毛癖定義兒童少年較常見的一種行為障礙長期、反復(fù)(fǎnfù)、不自主地拔除毛發(fā)的行為導(dǎo)致局部毛發(fā)缺失ICD－10歸屬于習(xí)慣與沖動控制障礙(trichotillomania)第四十六頁，共八十三頁。拔毛癖臨床表現(xiàn)拔毛發(fā)行為慢性、反復(fù)發(fā)作、沖動性拔除(báchú)毛發(fā)行為最常見前額、顳側(cè)；其次枕、頂部；眉毛、睫毛、腋毛、陰毛明知行為造成自身損傷，但卻無法克制毛發(fā)缺失：受累區(qū)毛發(fā)稀疏、完全缺失第四十七頁，共八十三頁。拔毛癖(trichotillomania)

第四十八頁，共八十三頁。拔頭發(fā)(tóufa)的動作第四十九頁，共八十三頁。拔毛癖共病抽動(chōudònɡ)障礙、ADHD女，9歲第五十頁，共八十三頁。拔毛癖診斷要點反復(fù)拔掉毛發(fā)的沖動和行為導(dǎo)致引人注目的毛發(fā)缺失并非皮膚疾病或由于幻覺妄想(wàngxiǎng)等其他精神障礙所引起第五十一頁，共八十三頁。刻板(kèbǎn)行為障礙鑒別診斷強(qiáng)迫障礙廣泛性發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯(chízhì)

軀體疾病第五十二頁，共八十三頁。拔毛癖病程和預(yù)后起病(qǐbìnɡ)于兒童或少年期多數(shù)慢性波動病程患者不良情緒和心理因素增加拔毛發(fā)行為頻率和嚴(yán)重程度無共病者預(yù)后較好第五十三頁，共八十三頁。拔毛癖治療(zhìliáo)原則心理治療：支持性心理治療、行為治療、認(rèn)知行為治療、家庭治療藥物治療：效果不確定，可選用SSRIs對癥治療：局部損傷的軀體治療第五十四頁，共八十三頁。授課(shòukè)提綱概述兒童少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙(zhàngài)品行障礙抽動障礙刻板性運動障礙、拔毛癖兒童少年期情緒障礙分離性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙選擇性緘默癥第五十五頁，共八十三頁。分離(fēnlí)性焦慮障礙定義患者與依戀對象分離(fēnlí)后產(chǎn)生過度焦慮情緒影響患者正常生活、人際交往和學(xué)習(xí)第五十六頁，共八十三頁。分離(fēnlí)性焦慮障礙流行病學(xué)國外社區(qū)樣本患病率7～11歲3%～4%女性(nǚxìng)4.3%，男性2.7%就診年齡平均10.3歲國內(nèi)患病率男性0.5%，女性2.5%第五十七頁，共八十三頁。分離(fēnlí)性焦慮障礙病因及病理機(jī)制遺傳(yíchuán)12%患者有家族史教養(yǎng)環(huán)境和心理因素幼兒期形成不安全型、拒絕型依戀模式父母采用過度控制或過度保護(hù)教養(yǎng)方式上幼兒園、轉(zhuǎn)學(xué)等負(fù)性生活事件第五十八頁，共八十三頁。分離(fēnlí)性焦慮障礙臨床表現(xiàn)過度焦慮情緒(qíngxù)：與依戀對象分離前后出現(xiàn)過分擔(dān)心、害怕軀體癥狀：胃痛、頭痛、惡心、嘔吐依戀對象：主要母親，其次祖父母、父親，或者其他親密撫養(yǎng)者第五十九頁，共八十三頁。分離(fēnlí)性焦慮障礙共病率較高抑郁障礙30%恐懼(kǒngjù)性焦慮障礙29%強(qiáng)迫障礙10%第六十頁，共八十三頁。分離(fēnlí)性焦慮障礙診斷要點起病(qǐbìnɡ)于18歲之前典型臨床表現(xiàn)持續(xù)4周以上患者的正常家庭生活、幼兒園或?qū)W?；顒邮艿絿?yán)重干擾第六十一頁，共八十三頁。分離(fēnlí)性焦慮障礙鑒別診斷兒童正常的分離性焦慮兒童恐懼(kǒngjù)性焦慮障礙第六十二頁，共八十三頁。分離(fēnlí)性焦慮障礙病程及預(yù)后首次發(fā)病于突然與父母分離(fēnlí)以后病程遷延隨年齡增長癥狀逐漸減輕轉(zhuǎn)學(xué)等生活常規(guī)變化時可復(fù)發(fā)大多數(shù)預(yù)后良好第六十三頁，共八十三頁。分離(fēnlí)性焦慮障礙治療原則根據(jù)患者心理發(fā)育水平(shuǐpíng)的個體化治療方案心理治療為主心理治療認(rèn)知行為治療：最有效家庭治療藥物治療：無任何藥物具有適應(yīng)證第六十四頁，共八十三頁。授課(shòukè)提綱概述兒童少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行(pǐnxíng)障礙抽動障礙刻板性運動障礙、拔毛癖兒童少年期情緒障礙分離性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙選擇性緘默癥第六十五頁，共八十三頁。恐懼(kǒngjù)性焦慮障礙定義持續(xù)、反復(fù)地對日常生活中某些客觀物體事物和情境產(chǎn)生異?？謶?kǒngjù)情緒竭力回避這些事物和情境恐懼超過了患者的心理發(fā)育年齡相當(dāng)?shù)某潭仁谷粘Ｉ詈蜕鐣δ車?yán)重受損第六十六頁，共八十三頁?？謶?kǒngjù)性焦慮障礙流行病學(xué)：國外調(diào)查兒童患病率2%～9%女性患病率高于男性隨年齡增長(zēngzhǎng)患病率降低第六十七頁，共八十三頁?？謶?kǒngjù)性焦慮障礙病因遺傳及素質(zhì)一級親屬患病率是正常對照組3～6倍單卵雙生子同病率高于雙卵雙生子膽怯、內(nèi)向等先天素質(zhì)社會心理因素遭受動物攻擊、地震災(zāi)害等創(chuàng)傷性事件聽恐怖故事、看恐怖書籍或影視節(jié)目父母(fùmǔ)反復(fù)強(qiáng)調(diào)某些動物危險第六十八頁，共八十三頁?？謶?kǒngjù)性焦慮障礙臨床表現(xiàn)極度恐懼：蜘蛛、狗；雷電、風(fēng)暴；高處、隧道、電梯；血液、受傷、注射回避行為：竭力回避恐懼的事物和情境嚴(yán)重(yánzhòng)程度：回避行為干擾正常生活、學(xué)習(xí)和社交活動第六十九頁，共八十三頁?？謶?kǒngjù)性焦慮障礙診斷要點患者對日常生活中的一般事物和情境產(chǎn)生過分的恐懼情緒出現(xiàn)回避、退縮行為癥狀嚴(yán)重影響患者生活、學(xué)習(xí)(xuéxí)和人際交往等社會功能，或為此而感到痛苦病程持續(xù)四周以上，或反復(fù)出現(xiàn)第七十頁，共八十三頁?？謶?kǒngjù)性焦慮障礙鑒別診斷精神分裂癥驚恐(jīngkǒng)障礙第七十一頁，共八十三頁。恐懼(kǒngjù)性焦慮障礙病程和預(yù)后7歲前發(fā)病隨年齡增長逐漸減輕多數(shù)(duōshù)到少年期癥狀消失少數(shù)患者的癥狀延續(xù)到成人預(yù)后良好第七十二頁，共八十三頁?？謶?kǒngjù)性焦慮障礙治療原則：心理治療，少數(shù)(shǎoshù)合并藥物治療心理治療行為治療：系統(tǒng)脫敏、示范學(xué)習(xí)、陽性強(qiáng)化認(rèn)知治療：糾正對恐懼事物不恰當(dāng)認(rèn)知藥物治療:沒有具有適應(yīng)證的藥物短暫、小劑量抗焦慮藥物第七十三頁，共八十三頁。授課(shòukè)提綱概述兒童少年期行為障礙注意缺陷(quēxiàn)與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運動障礙、拔毛癖兒童少年期情緒障礙分離性焦慮障礙恐懼性焦慮障礙選擇性緘默癥第七十四頁，共八十三頁。選擇性緘默(jiānmò)癥定義患者在某些場合（如學(xué)校）拒絕講話，但在另外一些場合則能進(jìn)行正常言語(yányǔ)交流ICD－10歸屬于起病于兒童少年期的社會功能障礙國外報道患