第六節(jié) 肝性腦病病人的護(hù)理課件

第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理

西寧衛(wèi)校第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六節(jié)肝性腦病病人的1學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)肝性腦病病人的身體狀況主要護(hù)理診斷飲食護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)

學(xué)習(xí)難點(diǎn)能識別肝性腦病各期表現(xiàn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)2概念與臨床特點(diǎn)

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識障礙。概念與臨床特點(diǎn)肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為3病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。

病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化4肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化5誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥

誘因上消化道出血6發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。發(fā)病機(jī)制7主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體8假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說9健康史

重點(diǎn)詢問有無：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。門體靜脈分流手術(shù)。長期使用損害肝臟藥物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。健康史重點(diǎn)詢問有無：10身體狀況

根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。身體狀況根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程11撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固12二期（昏迷前期）

意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。

二期（昏迷前期）意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。13三期（昏睡期）

昏睡、精神錯(cuò)亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

三期（昏睡期）14四期（昏迷期）

意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。15肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性

特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性

明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期16輔助檢查

血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。輔助檢查血氨：17腦電圖檢查：

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。腦電圖檢查：18治療要點(diǎn)本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長。治療要點(diǎn)本病尚無特效療法，常采用綜合治療19促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L(fēng)-鳥氨酸-L-門冬氨酸、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸等；口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液等。防治腦水腫，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L(fēng)-20肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。第六節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理課件21護(hù)理診斷急性意識障礙與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。護(hù)理診斷急性意識障礙與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大22護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施一般護(hù)理23一般護(hù)理絕對臥床休息，專人護(hù)理。飲食護(hù)理：見下表。一般護(hù)理絕對臥床休息，專人護(hù)理。24飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐25禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素26病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。病情觀察肝性腦病的早期征象。27用藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。用藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：28精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。精氨酸：29心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對清醒的病人提供情感支持。心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。30健康指導(dǎo)

疾病知識指導(dǎo)：

避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導(dǎo)：

根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)：

指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對方法。健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：31護(hù)理評價(jià)病人意識是否恢復(fù)正常，生命體征是否平穩(wěn)。病人是否能遵循飲食計(jì)劃，營養(yǎng)狀況有無改善。照顧者能否主動參與制定和實(shí)施照顧計(jì)劃，病人是否獲得切實(shí)有效的照顧。病人能否正確描述預(yù)防肝性腦病的相關(guān)知識。

護(hù)理評價(jià)病人意識是否恢復(fù)正常，生命體征是否平穩(wěn)。32

謝謝謝謝33第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理

西寧衛(wèi)校第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六節(jié)肝性腦病病人的34學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)肝性腦病病人的身體狀況主要護(hù)理診斷飲食護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)

學(xué)習(xí)難點(diǎn)能識別肝性腦病各期表現(xiàn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)35概念與臨床特點(diǎn)

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識障礙。概念與臨床特點(diǎn)肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為36病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。

病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化37肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化38誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥

誘因上消化道出血39發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。發(fā)病機(jī)制40主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體41假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說42健康史

重點(diǎn)詢問有無：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。門體靜脈分流手術(shù)。長期使用損害肝臟藥物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。健康史重點(diǎn)詢問有無：43身體狀況

根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。身體狀況根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程44撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固45二期（昏迷前期）

意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。

二期（昏迷前期）意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。46三期（昏睡期）

昏睡、精神錯(cuò)亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

三期（昏睡期）47四期（昏迷期）

意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。48肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性

特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性

明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期49輔助檢查

血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。輔助檢查血氨：50腦電圖檢查：

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。腦電圖檢查：51治療要點(diǎn)本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長。治療要點(diǎn)本病尚無特效療法，常采用綜合治療52促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L(fēng)-鳥氨酸-L-門冬氨酸、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸等；口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液等。防治腦水腫，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L(fēng)-53肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。第六節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理課件54護(hù)理診斷急性意識障礙與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。護(hù)理診斷急性意識障礙與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大55護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施一般護(hù)理56一般護(hù)理絕對臥床休息，專人護(hù)理。飲食護(hù)理：見下表。一般護(hù)理絕對臥床休息，專人護(hù)理。57飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐58禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素59