2022年醫(yī)學專題-第五節(jié)-血栓與止血一般檢驗

第一章血液學一般(yībān)檢驗第五節(jié)血栓與止血(zhǐxuè)一般檢驗第一頁，共四十九頁。第五節(jié)血栓與止血(zhǐxuè)一般檢驗內(nèi)容

概述一、出血時間測定二、凝血酶原時間測定

三、血漿活化部分凝血活酶時間

四、血漿凝血酶時間

五、血漿纖維蛋白原測定

六、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定七、血漿D-二聚體測定八、出凝血檢查(jiǎnchá)的臨床應用第二頁，共四十九頁。概述(ɡàishù)凝血機制(jīzhì)第三頁，共四十九頁。4概述(ɡàishù)凝血與纖溶的關系(guānxì)第四頁，共四十九頁。2022/11/14概述(ɡàishù)血小板的數(shù)量和功能凝血抗凝纖溶系統(tǒng)的平衡血管壁的結構和完整性出凝血障礙(zhàngài)的因素第五頁，共四十九頁。定義(dìngyì)出血(chūxiě)時間（bleedingtime，BT）是指在特定條件下，皮膚小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的時間稱為出血時間。一、出血(chūxiě)時間測定第六頁，共四十九頁。（一）TBT法1．TBT

（templatebleedingtime）原理

使用出血時間測定器在受檢者前臂皮膚上造成一個標準切口，記錄血液自行流出到自然(zìrán)停止所需要的時間，即為出血時間（BT）。2．主要器材

血壓計、出血時間測定器、秒表。3．簡要操作

加壓

→消毒皮膚→造成切口→計時。一、出血時間(shíjiān)測定第七頁，共四十九頁。（二）質(zhì)量保證1．減少藥物的影響

檢測前1周內(nèi)不能服用抗血小板藥物（如阿司匹林等），以免影響結果。2．選擇合適的測定器

不同年齡應該選擇不同類型的出血時間測定器。①新生兒型：切口(qiēkǒu)為0.5mm×2.5mm。②兒童型：切口為1.0mm×3.5mm。③成人型：切口為1.0mm×5.0mm。一、出血時間(shíjiān)測定第八頁，共四十九頁。（二）質(zhì)量保證3．注意溫度的影響

應在25℃左右的室內(nèi)進行，以保證穿刺部位溫度恒定。4．選擇正確穿刺部位

穿刺時應避開淺表靜脈、疤痕、水腫和潰瘍等處皮膚。5．避免接觸和擠壓傷口(shāngkǒu)

血液應自行流出，采用濾紙吸去流出的血液時，應避免與傷口接觸，更不能擠壓傷口。一、出血時間(shíjiān)測定第九頁，共四十九頁。（三）方法學評價(píngjià)方法評價TBT法使用標準的出血時間測定器，能夠使皮膚切口的深度、長度相對恒定，重復性好、靈敏度高，是目前推薦的方法Ivy法傳統(tǒng)方法，雖然在上臂施加了固定的壓力，但因直接使用刺血刀作皮膚切口，切口深度和長度仍未能達到標準化，靈敏度較差，已趨向淘汰Duke法傳統(tǒng)方法，操作簡單，但穿刺深度、長度難以標準化，靈敏度差，已淘汰一、出血時間(shíjiān)測定第十頁，共四十九頁。11參考(cānkǎo)區(qū)間及臨床意義（四）參考區(qū)間TBT：（6.9±2.1）分鐘。（五）臨床意義1．BT延長(yáncháng)主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。見于：①血小板數(shù)量異常，如血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。②血小板功能缺陷，如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。③某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（vWD）、低（無）纖維蛋白原血癥和DIC。2．BT縮短主要見于某些嚴重的血栓性疾病。一、出血(chūxiě)時間測定第十一頁，共四十九頁。定義(dìngyì)凝血酶原時間（prothrombintime，PT）是在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，從加入組織因子(yīnzǐ)開始到血漿凝固所需要的時間測。PT是常用的外源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標之一。二、血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間第十二頁，共四十九頁。PT原理(yuánlǐ)2022/11/14凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XaX凝血酶原VVaXIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血共同途徑XIIXIaXIIXIXaVIIIVIIIaXIIa內(nèi)源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)第十三頁，共四十九頁。（一）手工(shǒugōng)法1．原理

采用Quick一步凝固法。37℃條件下，在待檢血漿中加入足量的組織凝血活酶（含組織因子、磷脂）和適量的鈣離子(lízǐ)，通過激活因子Ⅶ而啟動外源性凝血途徑，使乏血小板血漿凝固。從加鈣離子到血漿開始凝固所需的時間即為凝血酶原時間。2．簡要操作

采血并分離血漿→加血漿與凝血活酶試劑（1︰2）→混勻并立即計時→傾斜試管，觀察結果。二、血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間第十四頁，共四十九頁。（二）質(zhì)量保證1．病人準備

停用影響(yǐngxiǎng)止凝血功能的藥物至少1周。2．采血

要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血，止血帶使用時間不超過1分鐘，采血要順利，加血液至抗凝管后，應立即輕輕地顛倒混勻5～8次，避免標本溶血和凝固。創(chuàng)傷性或留置導管的血標本、溶血或凝塊形成的標本、輸液時同側(cè)采集的標本均不宜做PT等止凝血試驗。3．標本運送

及時送檢，因為血液離體后，凝血因子逐漸消耗，隨著標本存放時間延長，消耗加快。4．標本離心

按規(guī)定離心力與離心時間要求，及時分離標本，獲得乏血小板血漿。二、血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間第十五頁，共四十九頁。（二）質(zhì)量保證5．組織凝血活酶（thromboplastin）的質(zhì)量

必須使用標有國際敏感指數(shù)（internationalsensitivityindex，ISI）的PT試劑。6．ISI和國際標準化比值（internationalnormalizationratio，INR）

ISI值越接近1.0，表示靈敏度越高。ISI為組織凝血活酶參考品與每批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率，即在雙對數(shù)的坐標紙上，縱坐標為用參考品測定的PT對數(shù)值，橫坐標為用待標定的組織凝血活酶測定的相同(xiānɡtónɡ)標本PT對數(shù)值INR計算公式為：INR＝（病人PT值/正常人平均PT值）ISIWHO等國際權威機構要求，每次（每批）PT測定的正常對照值，必須用至少來自20名以上男女各半的正常人混合血漿所測定的結果。二、血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間第十六頁，共四十九頁。（二）質(zhì)量保證7．測定

試劑、標本溫浴時間應控制在3～10分鐘內(nèi)，測定溫度應控制在（37±1）℃，準確判斷血漿凝固終點（纖維蛋白形成）是PT測定結果準確性的關鍵。8．結果審核與復查結果審核應該結合標本質(zhì)量和臨床診斷等作出綜合(zōnghé)判斷，才能發(fā)出正確的檢驗報告。重視異常結果的復查，必要時重新采集標本進行復查，并加強與臨床溝通，及時掌握反饋信息，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。二、血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間第十七頁，共四十九頁。（三）報告(bàogào)方式報告方式評價PT（秒）必須使用的方式，因為試劑不同，其結果差異大，但要同時報告正常對照值INR當口服抗凝劑病人治療監(jiān)測時，必須使用的報告方式PTRPTR＝被檢血漿PT/正常對照血漿PT，現(xiàn)已少用PTA為被檢血漿相當于正常對照血漿凝固活性的百分率，可用于評估肝受損程度二、血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間第十八頁，共四十九頁。（四）方法學評價(píngjià)方法評價手工測定法重復性差，耗時；但操作簡單，不需特殊儀器，準確性好，為儀器校準的參考方法儀器法操作簡便、快速，結果重復性好；目前常采用光學法和磁珠法。磁珠法的檢測結果不受黃疸、乳糜、溶血標本的干擾，但反應杯中需要加入磁珠，成本高二、血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間第十九頁，共四十九頁。參考(cānkǎo)區(qū)間及臨床意義（五）參考區(qū)間每個實驗室必須建立相應的參考區(qū)間。①PT：成人11～13秒，超過正常對照值3秒為異常(yìcháng)。②INR：依ISI不同而異。③PTR：成人0.85～1.15。④PTA：70％～130％。（六）臨床意義1．PT延長①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥。②獲得性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、維生素K缺乏癥（影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成）、原發(fā)纖溶亢進癥、DIC等。③血循環(huán)中存在抗凝物質(zhì)，如口服抗凝劑等。2．PT縮短①先天性凝血因子Ⅴ增多癥。②高凝狀態(tài)和血栓性疾病。③藥物，如長期服用避孕藥等。二、血漿(xuèjiāng)凝血酶原時間第二十頁，共四十九頁。定義(dìngyì)活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部(quánbù)條件，測定血漿凝固所需的時間。APTT反映內(nèi)源性凝血因子是否異常和血液中是否存在抗凝血物質(zhì)，是常用而且比較靈敏的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩檢指標之一。三、血漿活化(huóhuà)部分凝血活酶時間第二十一頁，共四十九頁。凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XaX凝血酶原VVaXIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血共同途徑組織損傷TFVII/TFVIIa

/TF凝血酶原時間(PT)外源性凝血途徑APTT原理(yuánlǐ)第二十二頁，共四十九頁。（一）手工(shǒugōng)法1．原理

在37℃條件下，于待檢血漿中加入足量的接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），在Ca2+參與下，通過激活因子Ⅻ而啟動內(nèi)源性凝血途徑，觀察血漿凝固所需的時間。2．簡要操作(cāozuò)

采血并分離血漿→加血漿與APTT試劑（1︰1）→溫育活化3分鐘→加氯化鈣混勻并立即計時→傾斜試管觀察結果。三、血漿活化部分(bùfen)凝血活酶時間第二十三頁，共四十九頁。（二）質(zhì)量保證1．標本

采血后應盡快測定。2．APTT試劑

是激活劑和部分凝血活酶的混合物。3．激活時間

血漿加入APTT試劑后被激活的時間要保證為3分鐘。時間過短，APTT延長。4．其它

與PT試驗相同，如采血順利、抗凝劑的種類(zhǒnglèi)及比例等。三、血漿(xuèjiāng)活化部分凝血活酶時間第二十四頁，共四十九頁。（三）方法學評價

與PT試驗相同。（四）參考區(qū)間

25～35秒，超過正常對照值10秒為異常。（五）臨床意義1．APTT延長①因子Ⅷ、Ⅸ水平降低的血友病甲、乙，因子Ⅺ缺乏癥，部分血管性血友病。②嚴重(yánzhòng)的因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏，如嚴重肝臟疾病、維生素K缺乏癥等。③原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進。④口服抗凝劑、應用肝素等。⑤血液循環(huán)中存在病理性抗凝物質(zhì)，如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體、狼瘡樣抗凝物等。2．APTT縮短

高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、深靜脈血栓形成等。三、血漿(xuèjiāng)活化部分凝血活酶時間第二十五頁，共四十九頁。概述(ɡàishù)凝血酶時間（thrombintime，TT）是從加入凝血酶開始至血漿中纖維蛋白原（Fg）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白（Fb）所需的時間。TT延長主要(zhǔyào)反映Fg濃度減少或功能異常以及血液中存在相關的抗凝物質(zhì)（肝素、類肝素等）。四、血漿(xuèjiāng)凝血酶時間第二十六頁，共四十九頁。標準凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白(xiānwéidànbái)TT原理(yuánlǐ)第二十七頁，共四十九頁。（一）手工(shǒugōng)法1．原理37℃條件下，在待檢血漿中加入“標準化”凝血酶后，直接將血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使乏血小板血漿凝固，其凝固時間即為TT。2．簡要操作采血并分離血漿→加血漿與凝血酶試劑（1︰1）→混勻并立即計時→傾斜試管(shìguǎn)觀察結果。四、血漿(xuèjiāng)凝血酶時間第二十八頁，共四十九頁。（二）質(zhì)量保證與PT試驗相同。（三）方法學評價與PT試驗相同。（四）參考區(qū)間16～18秒，超過正常對照值3秒為異常。由于試劑中凝血酶濃度不同，其檢測(jiǎncè)結果存在差異。因此，每個實驗室必須建立相應的參考區(qū)間。四、血漿(xuèjiāng)凝血酶時間第二十九頁，共四十九頁。1．TT延長①低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥，其中(qízhōng)更多見于獲得性低纖維蛋白原血癥。②肝素或類肝素抗凝物質(zhì)，如肝素治療、腫瘤和SLE等。③原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進時（如DIC），由于FDP增多對凝血酶有抑制作用，可導致TT延長。2．TT縮短一般無臨床意義。四、血漿(xuèjiāng)凝血酶時間（五）臨床意義第三十頁，共四十九頁。概述(ɡàishù)纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）是由肝臟合成，是血漿濃度最高的凝血因子。Fg濃度或功能異常(yìcháng)均可導致凝血障礙。Fg是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的篩檢指標之一。常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。五、血漿(xuèjiāng)纖維蛋白原測定第三十一頁，共四十九頁。足量凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白(xiānwéidànbái)Fg原理(yuánlǐ)第三十二頁，共四十九頁。（一）Clauss法1．原理在待檢稀釋的血漿中加入(jiārù)足量的凝血酶，使血漿中的Fg轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，血漿凝固，其血漿凝固時間與Fg含量呈負相關；以Fg含量一定的國際標準品為參比血漿，測定其對應的凝固時間，制作標準曲線；通過標準曲線，可以得到待檢血漿中Fg含量。2．簡要操作采血并分離血漿→溶解Fg試劑及參比血漿→制備標準曲線→檢測待檢血漿→報告結果。五、血漿(xuèjiāng)纖維蛋白原測定第三十三頁，共四十九頁。（二）質(zhì)量保證1．保證結果的可靠性和準確性①Fg參比血漿必須與待檢血漿平行測定，以保證測定結果的可靠性。②當Clauss法測定結果超出其檢測線性時，必須改變稀釋度，并重新測定，才能(cáinéng)保證其結果的準確性。如Fg＞5.00g/L時，可將原來設定的稀釋度1∶10改變?yōu)?∶20的稀釋血漿進行檢測，結果乘以2。五、血漿(xuèjiāng)纖維蛋白原測定第三十四頁，共四十九頁。（二）質(zhì)量保證2．注意異常結果的復查①當標本中存在異常纖維蛋白原、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）、肝素和類肝素抗凝物質(zhì)時，Clauss法測定的Fg濃度可假性減低(jiǎndī)或測不出，此時，需用其他方法（如PT衍生法）復查。②PT衍生法檢測結果可疑時（如結果過高或過低），則采用Clauss法復查。五、血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)原測定第三十五頁，共四十九頁。（三）方法學評價(píngjià)五、血漿(xuèjiāng)纖維蛋白原測定第三十六頁，共四十九頁。（四）參考區(qū)間(qūjiān)成人：2.00～4.00g/L；新生兒：1.25～3.00g/L。（五）臨床意義1．Fg增高Fg是一種急性時相反應蛋白，其增高往往是機體一種非特異性反應。①感染：毒血癥、肺炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等。②無菌性炎癥：腎病綜合征、風濕熱、風濕性關節(jié)炎等。③血栓前狀態(tài)與血栓性疾?。禾悄虿?、急性心肌梗死等。④惡性腫瘤。⑤外傷、燒傷、外科手術后、放射治療后。⑥其他：妊娠晚期、妊娠高血壓綜合征等。2．Fg減低①原發(fā)性纖維蛋白原減少或結構異常：低或無纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥。②繼發(fā)性纖維蛋白原減少：DIC晚期、纖溶亢進、重癥肝炎和肝硬化等。五、血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)原測定第三十七頁，共四十九頁。纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體、交聯(lián)纖維蛋白均可被纖溶酶降解，生成纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(chǎnwù)（FDP）。血液中FDP增高是體內(nèi)纖溶亢進的標志，但不能鑒別原發(fā)性纖溶亢進與繼發(fā)性纖溶亢進。FDP中X、Y、D和E等片段具有纖維蛋白原的抗原決定簇，用其免疫動物可獲得抗FDP抗體。因此，通過免疫學方法可檢測血漿FDP濃度。六、血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)（原）降解產(chǎn)物測定概述(ɡàishù)第三十八頁，共四十九頁。FDP測定方法有膠乳凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法與免疫比濁法。膠乳凝集試驗是定性試驗，免疫比濁法使用(shǐyòng)血凝儀進行定量測定。由于各廠家選用的抗FDP抗體可能存在質(zhì)量的不同，導致其定量測定結果存在差異，因此，每個實驗室必須建立相應的參考區(qū)間。六、血漿纖維蛋白（原）降解(jiànɡjiě)產(chǎn)物測定（一）測定方法第三十九頁，共四十九頁。六、血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)（原）降解產(chǎn)物測定（二）方法學評價(píngjià)第四十頁，共四十九頁。2022/11/14（三）參考區(qū)間陰性（＜5mg/L）。（四）臨床意義FDP陽性或增高見于(jiànyú)原發(fā)性纖溶亢進或繼發(fā)性纖溶亢進，如DIC、肺栓塞、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、肝臟疾病、器官移植排斥反應和溶栓治療等。六、血漿(xuèjiāng)纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定第四十一頁，共四十九頁。概述(ɡàishù)D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一。因為繼發(fā)性纖溶中纖溶酶的主要作用(zuòyòng)底物是纖維蛋白，生成特異性FDP即為D-D，所以D-D是繼發(fā)性纖溶特有代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)多用D-D抗體應用免疫學方法檢測血漿D-D濃度。七、血漿(xuèjiāng)D-二聚體測定第四十二頁，共四十九頁。（二）方法學評價與FDP測定相同。（三）參考(cānkǎo)區(qū)間陰性（＜250μg/L）