2022年醫(yī)學專題-第十九章-肝功能障礙

第十九章肝功能障礙(zhàngài)第一頁，共八十二頁。第十九章肝臟(gānzàng)功能障礙

(hepaticdysfunction

)第二頁，共八十二頁。目錄概述(ɡàishù)黃疸肝纖維化肝性腦病肝腎綜合征第三頁，共八十二頁。第一節(jié)概述(ɡàishù)

概念(gàiniàn)

各種導致肝損傷因素(yīnsù)使肝細胞發(fā)生嚴重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合征。肝功能障礙的晚期——肝功能衰竭第四頁，共八十二頁。類型急性肝功能障礙慢性肝功能障礙病程起病急驟、進展快病程較長，進展緩慢常見病因病毒、藥物及中毒等各種類型肝硬化的失代所致的急性重癥肝炎償期和部分肝癌的晚期(wǎnqī)

死亡率病死率高合理及時治療可獲得緩解

肝功能障礙(zhàngài)的分類第五頁，共八十二頁。二、肝功能障礙(zhàngài)的常見病因感染細菌、病毒、寄生蟲等藥物本身或其代謝產(chǎn)物對肝臟的毒性作用酒精(jiǔjīng)及其衍生物均能導致肝臟損傷遺傳代謝障礙導致的肝功能障礙許多化學毒物可引起肝臟損傷

第六頁，共八十二頁。

三、肝功能障礙的主要(zhǔyào)表現(xiàn)物質(zhì)代謝障礙激素滅活功能障礙膽汁代謝障礙凝血功能異常生物轉(zhuǎn)化(shēnɡwùzhuǎnhuà)功能障礙免疫功能低下水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂器官功能障礙第七頁，共八十二頁。第二節(jié)黃疸(huángdǎn)一、黃疸的概念及分類二、膽紅素的正常代謝三、黃疸的常見原因及發(fā)生(fāshēng)機制四、黃疸對機體的影響第八頁，共八十二頁。一、黃疸(huángdǎn)的概念及分類

概念(gàiniàn)：黃疸（jaundice）是由于膽色素代謝障礙，血漿中膽紅素含量增高，使皮膚、鞏膜、粘膜以及其他組織和體液被染成黃色的一種病理變化和臨床表現(xiàn)。第九頁，共八十二頁。血清(xuèqīng)總膽紅素含量

正常血清總膽紅素含量在1mg/dl以下，當超過(chāoguò)

2mg/d1時，臨床上出現(xiàn)黃疸。若血膽紅血清膽紅素濃度為1～2mg/d1時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。第十頁，共八十二頁。分類根據(jù)膽紅素的來源分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸等；根據(jù)膽紅素性質(zhì)分為非酯型增高(zēnggāo)為主的黃疸和酯型增高(zēnggāo)為主的黃疸；根據(jù)發(fā)病環(huán)節(jié)分為肝前性黃疸、肝性黃疸和肝后性黃疸。第十一頁，共八十二頁。二、膽紅素的正常(zhèngcháng)代謝體內(nèi)含卟啉的化合物在吞噬細胞(tūnshìxìbāo)中被分解并生成膽紅素，生成的膽紅素透過細胞膜進入血液與血漿白蛋白結(jié)合；血液中的非酯型膽紅素在肝臟被轉(zhuǎn)化為酯型膽紅素后進入毛細膽管隨膽汁排入腸道；經(jīng)膽汁入腸道的酯型膽紅素在腸內(nèi)細菌的作用下，脫去葡萄糖醛酸基并被還原成為無色的膽素原。第十二頁，共八十二頁。肝細胞內(nèi)膽紅素代謝(dàixiè)示意圖第十三頁，共八十二頁。三、黃疸的常見原因(yuányīn)及發(fā)生機制由于膽紅素生成過多并超過肝細胞的處理能力時，發(fā)生(fāshēng)肝前性黃疸；由于肝細胞對膽紅素的攝取、運載、結(jié)合及排泄障礙，發(fā)生肝性黃疸；由于肝外膽道系統(tǒng)完全或不完全阻塞使膽道內(nèi)壓增高，膽汁淤積，致使酯型膽紅素反流入血引起肝后性黃疸。

第十四頁，共八十二頁。

血清膽紅素(mol/L)尿液糞便黃疸總膽非酯型酯型顏色尿膽原尿膽素膽紅素顏色尿膽原尿膽素類型紅素膽紅素膽紅素正常人<17.1<10.2<6.8

淡黃正常正常(-)黃色正常正常溶血性黃疸正?；蜃兩?-)變深肝細胞性黃疸變深(+)變淺肝后性黃疸正常或變深或或(+)變淺或或或消失消失陶土色消失消失三種(sānzhǒnɡ)黃疸血、尿、便中膽紅素

的變化特點第十五頁，共八十二頁。四、黃疸對機體(jītǐ)的影響（一）非酯型膽紅素進入(jìnrù)新生兒腦內(nèi)引起膽紅素性腦?。ǘS疸使消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能均受到到影響（三）肝后性黃疸病人常發(fā)生心率緩慢和低血壓（四）肝后性黃疸病人常發(fā)生皮膚瘙癢

第十六頁，共八十二頁。第三節(jié)肝纖維化一、概念二、肝纖維化的發(fā)生機制三、肝纖維化的防治(fángzhì)原則第十七頁，共八十二頁。

各種病因引起肝細胞發(fā)生炎癥及壞死等變化,進而刺激肝臟中膠原蛋白等細胞外基質(zhì)的合成(héchéng)與降解平衡失調(diào)，導致肝內(nèi)纖維結(jié)締組織異常沉積的病理過程。

肝纖維化(hepaticfibrosis)的概念(gàiniàn)第十八頁，共八十二頁。肝纖維化與肝硬化的區(qū)別(qūbié)

肝纖維化時，纖維結(jié)締組織主要在匯管區(qū)和肝小葉內(nèi)廣泛增生和大量沉積，但尚未形成小葉內(nèi)間隔(jiàngé)。若肝纖維化持續(xù)發(fā)展，使肝小葉結(jié)構(gòu)改建、假小葉及結(jié)節(jié)形成，則稱為肝硬化。肝纖維化是肝硬化的早期階段。第十九頁，共八十二頁。二、肝纖維化的發(fā)生(fāshēng)機制

肝纖維化的發(fā)生機制是十分復雜的病理過程，主要與肝細胞外基質(zhì)的過度增多和異常沉積及對其降解減少有關(guān)。肝實質(zhì)細胞和間質(zhì)細胞可能均參與肝纖維化的形成，其中(qízhōng)肝星狀細胞在肝纖維化的發(fā)生發(fā)展過程中起著十分重要的作用。第二十頁，共八十二頁。

細胞名稱存在部位作用(zuòyòng)肝星狀細胞Disse間隙激活后轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，分泌Ⅰ、

Ⅲ、Ⅳ型膠原、纖維連接素及層粘蛋白

竇內(nèi)皮細胞肝竇壁內(nèi)釋放大量炎性細胞因子，刺激肝細胞再生、激活肝星狀細胞合成ECMKupffer細胞肝竇周圍分泌許多細胞因子，促進肝星狀細胞增殖合成大量ECMpit細胞肝竇周圍可能參與肝纖維化的形成，其機制不詳肝細胞肝板上可能合成Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型膠原參與(cānyù)肝纖維化形成的主要細胞及作用第二十一頁，共八十二頁。

正常情況下，肝內(nèi)細胞外基質(zhì)的合成與降解處于動態(tài)平衡，肝纖維化時，平衡失調(diào)，細胞外基質(zhì)的合成增多，或降解減少都是造成細胞外基質(zhì)沉積的重要(zhòngyào)原因。細胞外基質(zhì)的合成與降解(jiànɡjiě)平衡失調(diào)第二十二頁，共八十二頁。

細胞外基質(zhì)主要由膠原、非膠原糖蛋白、蛋白多糖三種成分構(gòu)成的，均為不溶性蛋白，分布在肝臟間質(zhì)、肝細胞及血管的基底膜上。肝損害時，細胞外基質(zhì)合成(héchéng)增多，各組分比例與分布也發(fā)生變化。細胞外基質(zhì)合成(héchéng)增多

第二十三頁，共八十二頁。1.膠原(collagen)

正常人肝臟中膠原以Ⅰ、Ⅲ型膠原含量最多，占肝臟膠原總量的70％以上，兩者比例(bǐlì)為1：1。肝纖維化的基本病理改變是細胞外基質(zhì)，尤其是膠原在肝臟內(nèi)的過度增生和沉積。肝內(nèi)膠原增加可達5～7倍，以Ⅰ、Ⅲ型膠原增加為主，而Ⅰ型膠原在肝纖維化及肝硬化發(fā)生發(fā)展中最為顯著，Ⅰ、Ⅲ型的比值可大于2。

第二十四頁，共八十二頁。2.非膠原糖蛋白

（non-collagenglycoprotein）

包括纖維連結(jié)蛋白、層粘蛋白、副纖維連結(jié)蛋白、粗調(diào)節(jié)(tiáojié)素、細胞粘合素、副層粘蛋白等,其中研究較多的是纖維連結(jié)蛋白(fibronectin,Fn)和層粘蛋白(laminin,LN)。第二十五頁，共八十二頁。纖維連結(jié)(liánjié)蛋白作用

可作用于肝細胞，使之分泌膠原；使成纖維細胞、竇內(nèi)皮細胞在高濃度的纖維連結(jié)蛋白部位增生，并分泌細胞外基質(zhì)；具有較強的粘附作用，使肝星狀細胞分泌的膠原與竇內(nèi)皮細胞粘附。層粘蛋白主要存在于大血管、小膽管的基底膜及Disse間隙(jiànxì)內(nèi)，為基底膜的特有成分,具有連接細胞外基質(zhì)中的大分子的作用，從而參與基底膜的形成及肝竇的毛細血管化。第二十六頁，共八十二頁。3.蛋白(dànbái)多糖(proteoglycan,PG)

主要由肝星狀細胞產(chǎn)生，是一類含有蛋白骨架和在骨架側(cè)鏈上連接有大量糖胺多糖的大分子物質(zhì)，主要包括透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素和硫酸肝素等。它們之間以及和膠原蛋白互相(hùxiāng)連接，構(gòu)成三維結(jié)構(gòu)，分布在細胞外基質(zhì)和基底膜上。第二十七頁，共八十二頁。

透明質(zhì)酸

蛋白多糖的含量隨肝纖維化的加重而增加，早期是透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素增多，晚期以硫酸角質(zhì)(jiǎozhì)素增多為主。肝纖維化活動期，血清中透明質(zhì)酸的含量明顯增高，在肝病的診斷中具有一定的意義。第二十八頁，共八十二頁。細胞外基質(zhì)的降解(jiànɡjiě)減少

細胞外基質(zhì)主要由基質(zhì)金屬(jīnshǔ)蛋白酶(matrixmetalloproteinases,MMPs)降解。

MMPs按其作用底物不同可被分為如下三類：膠原酶、明膠酶和基質(zhì)分解素。第二十九頁，共八十二頁。1.膠原酶(collagenases)

包括間質(zhì)膠原酶（MMP－1）和膠原酶3（MMP－13），主要(zhǔyào)降解Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型膠原。肝纖維化的早期膠原酶的活性是增高的，以降解增生的膠原；晚期尤其在肝硬化時，膠原酶的活性明顯降低。第三十頁，共八十二頁。2.明膠(mínɡjiāo)酶(gelatin)

包括明膠酶A（MMP－2）和明膠酶B（MMP－9），主要(zhǔyào)降解基底膜膠原（Ⅳ）和變性膠原（明膠）。研究發(fā)現(xiàn)，在慢性肝損傷中，許多細胞因子和乙醛等因素可促進明膠酶的表達，使其活性增加，危害在于降解正常肝竇內(nèi)皮下基質(zhì)。第三十一頁，共八十二頁。3.基質(zhì)(jīzhì)分解素(MMP－3)

對蛋白多糖、層粘蛋白、纖維連結(jié)蛋白、Ⅳ型膠原、明膠等有分解(fēnjiě)作用。MMP－3在肝臟疾病中的動態(tài)變化尚不清楚。

第三十二頁，共八十二頁。細胞因子的作用(zuòyòng)

細胞因子通過旁分泌形式介導細胞－細胞相互作用或通過自分泌形式作用于自身,多種細胞因子同時是組織生長的重要(zhòngyào)調(diào)控活性分子。業(yè)已證實，轉(zhuǎn)化生長因子－β(TGF-β)和血小板源生長因子(PDGF)是參與肝纖維化最重要的細胞因子。第三十三頁，共八十二頁。

肝星狀細胞(xìbāo)

肝星狀細胞在肝纖維化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。肝星狀細胞又稱貯脂細胞，約占肝細胞總數(shù)(zǒngshù)的5％，存在于Disse間隙。第三十四頁，共八十二頁。肝星狀細胞(xìbāo)激活

正常情況下肝星形細胞處于靜止狀態(tài)(zhuàngtài)，當致肝病因子造成肝細胞損傷時，激活Kupffer細胞、竇內(nèi)皮細胞、血小板以及損傷的肝細胞等分泌多種細胞因子和某些化學介質(zhì)共同作用于肝星形細胞，使肝星形細胞激活并轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞。第三十五頁，共八十二頁?；罨?huóhuà)的HSC的主要特征

包括HSC增殖和HSC內(nèi)α-平滑肌肌動蛋白(α-smoothmuscleactin,α-SMA)的表達。激活的肝星形細胞（肌成纖維細胞）通過自分泌和旁分泌，促進肝星形細胞增殖分化，合成大量的細胞外基質(zhì)（Ⅰ型和Ⅲ型膠原等）并在肝內(nèi)沉積(chénjī)，導致肝纖維化。第三十六頁，共八十二頁。

肝星狀細胞(xìbāo)的激活與肝纖維化

第三十七頁，共八十二頁。三、防治(fángzhì)的病理生理基礎(chǔ)消除肝纖維化的致病因素，多數(shù)肝纖維化會發(fā)生逆轉(zhuǎn)中醫(yī)中藥及中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)等抗纖維化治療均取得了許多重要的進展第三十八頁，共八十二頁。表現(xiàn)(biǎoxiàn)：精神(jīngshén)—行為(xíngwéi)、性格、意識、判斷的異常，嗜睡、昏迷(肝昏迷

hepaticcoma)神經(jīng)—運動不協(xié)調(diào)，撲翼樣震顫，肌肉張力增強，腱反射亢進，去大腦強直概念：一、概念、分類與分期

第四節(jié)肝性腦病

(hepaticencephalopathy)

是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴重的神經(jīng)精神綜合征。第三十九頁，共八十二頁。

分類

肝性腦病分為以下三大類

A型：急性肝功衰竭相關(guān)(xiāngguān)的腦病。

B型：門體旁路相關(guān)并不伴有固有肝細胞疾病的腦病。

C型：肝硬變伴有門脈高壓或門體分流相關(guān)的腦病。第四十頁，共八十二頁。分期一期欣快、反應遲緩、睡眠節(jié)律的變化。有輕度(qīnɡdù)的撲翼樣震顫。二期行為異常、嗜睡、定向理解力減退及精神錯亂。經(jīng)常出現(xiàn)撲翼樣震顫。三期有明顯的精神錯亂、昏睡等癥狀。四期神志喪失，不能喚醒，沒有撲翼樣震顫。第四十一頁，共八十二頁。臨床表現(xiàn)由輕到重：性格(xìnggé)行為輕微改變

精神(jīngshén)錯亂行為異?；杷?hūnshuì)昏迷第四十二頁，共八十二頁。中樞(zhōngshū)？氨中毒學說(xuéshuō)GABA學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說氨基酸失衡學說二、肝性腦病的發(fā)病(fābìng)機制星形膠質(zhì)細胞增多腦水腫第四十三頁，共八十二頁。

發(fā)病(fābìng)機制第四十四頁，共八十二頁。（一）氨中毒(zhòngdú)學說

(ammoniaintoxicationhypothesis)依據(jù)：1.肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后，血氨升高，出現(xiàn)癥狀。2.80%肝性腦病患者發(fā)病時血氨增高，與病情一致，并試驗性降氨治療，有效。3.動物(dòngwù)實驗證實：輸復方氯化銨可復制出動物模型，當血氨>5mg%時可致家兔死亡。第四十五頁，共八十二頁。

血氨與肝臟(gānzàng)的關(guān)系：

NH3NH3NH3鳥氨酸循環(huán)(xúnhuán)尿素(niàosù)

尿素尿素尿素尿素生成與清除保持動態(tài)平衡(<59μmol/L)

當肝功能嚴重受損時，尿素合成障礙，致使血氨水平升高，并通過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙——氨中毒學說

尿素75％25％肝腸循環(huán)第四十六頁，共八十二頁。1.血氨增高(zēnggāo)的原因

尿素合成(héchéng)減少，氨清除不足氨的產(chǎn)生成增多第四十七頁，共八十二頁。鳥氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸代琥珀酸尿素氨基甲酰磷酸NH3＋CO22ATPNH3ATPAMP+PPiCPSOCTOCT：鳥氨酸氨基(ānjī)甲酰轉(zhuǎn)移酶

CPS：氨基甲酰磷酸合成酶肝臟(gānzàng)鳥氨酸循環(huán)第四十八頁，共八十二頁。肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)(xúnhuán)障礙2molNH3ATP底物(dǐwù)酶尿素(niàosù)側(cè)支循環(huán)的建立NH3NH3尿素尿素NH3NH3NH3（1）尿素合成減少，氨清除不足第四十九頁，共八十二頁。血中蛋白質(zhì)進入(jìnrù)腸道胃腸道淤血，食物消化(xiāohuà)障礙尿素(niàosù)排出減少，返回腸道尿素腺苷酸分解增強，氨釋放增加

腎生成NH4

，

而彌散入血NH3肝-腎綜合征肌肉活動增強堿中毒（2）氨的產(chǎn)生增多消化道出血門靜脈高壓第五十頁，共八十二頁。NH4+NH3OH-H+(水溶性)(脂溶性)---腸道pH5.0

影響(yǐngxiǎng)腸道氨的吸收的主要因素第五十一頁，共八十二頁。葡萄糖丙酮酸乙酰輔酶(fǔméi)ANAD+NADH＋膽堿(dǎnjiǎn)乙酰膽堿草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸琥珀酸NADHNAD+谷氨酸谷氨酰胺ATPγ-氨基丁酸NAD+NADHATPNH3NH3NH3NH36-磷酸(línsuān)葡萄糖丙酮酸脫氫酶α-酮戊二酸脫氫酶NH3轉(zhuǎn)氨酶（星形膠質(zhì)細胞）2.氨對腦的毒性作用第五十二頁，共八十二頁。3.干擾腦細胞能量代謝：三羧酸循環(huán)障礙(zhàngài)（ATP減少）2.氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生(fāshēng)改變興奮性遞質(zhì)減少(jiǎnshǎo)：乙酰膽堿、谷氨酸抑制性遞質(zhì)增加：γ-氨基丁酸、谷氨酰胺4.氨對神經(jīng)細胞膜的作用:細胞外K＋濃度增高Na＋-K＋

-ATP酶活性改變NH4+與K＋競爭1.星形膠質(zhì)細胞水腫增多的血氨可通過血腦屏障進入腦內(nèi)星形膠質(zhì)細胞，并與谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有滲透分子作用，細胞內(nèi)谷氨酰胺增多可繼發(fā)細胞內(nèi)水分積聚。

氨對腦的毒性作用第五十三頁，共八十二頁。本學說(xuéshuō)不足之處1、約20％肝昏迷(hūnmí)患者血氨是正常的。2、經(jīng)降氨處理后血氨正常時，病情并無好轉(zhuǎn)。3、暴發(fā)性肝炎病人血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性，降氨療法無效。第五十四頁，共八十二頁。（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學說(xuéshuō)(falseneurotransmitterhypothesis)

由于肝功能障礙，使體內(nèi)假性神經(jīng)(shénjīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動傳遞障礙，而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，最后出現(xiàn)昏迷。第五十五頁，共八十二頁。蛋白質(zhì)細菌(xìjūn)苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)苯乙胺酪胺β-羥化酶苯乙醇胺羥苯乙醇胺腦內(nèi)腸內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成(xíngchéng)第五十六頁，共八十二頁。假性神經(jīng)遞質(zhì)的來源與引起(yǐnqǐ)

肝性腦病的機制第五十七頁，共八十二頁。假性神經(jīng)遞質(zhì)(falseneurotransmitter)

苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為(jíwéi)相似，但傳遞信息的生理功能很差，故稱為——。第五十八頁，共八十二頁。去甲(qùjiǎ)腎上腺素多巴胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺CCNH2OHHHHNH2OHHHHNH2HHHHNH2OHHHHCCCCCCHOHOHOHOHO去甲(qùjiǎ)腎上腺素多巴胺

正常(zhèngcháng)與假性神經(jīng)遞質(zhì)第五十九頁，共八十二頁。覺醒(juéxǐng)狀態(tài)：昏迷協(xié)調(diào)(xiétiáo)運動：撲翼樣震顫對腦功能(gōngnéng)的影響干擾網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及中腦的功能——意識、運動障礙第六十頁，共八十二頁。支鏈氨基酸(BCAA)：芳香族氨基酸(AAA)≈0.6～1.2：1(branched-chainaminoacids,BCAA)

(aromaticaminoacids,AAA)

肝性腦?。ㄈ┭獫{(xuèjiāng)氨基酸失衡學說

(aminoacidimbalancehypothesis)支鏈氨基酸（BCAA）：芳香族氨基酸(AAA)≈3～3.5：1第六十一頁，共八十二頁。血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡的原因肝功能下降(xiàjiàng)：

胰島素升高：骨骼肌和脂肪組織對支鏈氨基酸的攝取(shèqǔ)、利用。胰高血糖素升高：分解代謝增強。第六十二頁，共八十二頁。苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障多巴多巴胺↓去甲(qùjiǎ)腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶-羥化酶羥化酶假性神經(jīng)遞質(zhì)第六十三頁，共八十二頁。γ-氨基丁酸增高的原因

血中γ-氨基丁酸主要來源于腸道由谷氨酸經(jīng)腸道細菌脫酸酶催化形成(xíngchéng)，被腸壁吸收經(jīng)門靜脈入肝并清除。肝功能不全時，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA濃度升高。

γ-aminobutyricacid,GABA

（四）GABA學說(xuéshuō)第六十四頁，共八十二頁。

γ-氨基丁酸受體

突觸后神經(jīng)膜表面上的GABA受體是由超分子復合物組成，包括GABA、苯二氮卓、巴比妥類受體和氯離子轉(zhuǎn)運通道。三種配體彼此有協(xié)同性非競爭性結(jié)合位點，已證實GABA可引起B(yǎng)Z和巴比妥類藥物的催眠作用，而安定(āndìng)和巴比妥類藥物則能增強GABA的效應，由此可以解釋臨床上應用安定和巴比妥類藥能誘發(fā)肝性腦病的原因。

第六十五頁，共八十二頁。（三種(sānzhǒnɡ)配體彼此有協(xié)同性非競爭性結(jié)合位點）突觸后膜GABA氯離子復合體第六十六頁，共八十二頁。γ-氨基丁酸的毒性(dúxìnɡ)作用γ-氨基丁酸通過通透性增強的血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)，與突觸后神經(jīng)元的特異性GABA受體結(jié)合，引起氯離子通道開放，使細胞外氯離子內(nèi)流，神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。第六十七頁，共八十二頁。1.消化道出血2.堿中毒3.感染4.腎功能障礙5.高蛋白飲食6.鎮(zhèn)靜劑

BZ類與腦內(nèi)BZ受體結(jié)合，促進了GABA與GABA受體的結(jié)合，使CL-通道開放頻率增加，CL-內(nèi)流增多，細胞膜超級化，使GABA能神經(jīng)的抑制(yìzhì)功能增強。

三、肝性腦病的影響(yǐngxiǎng)因素第六十八頁，共八十二頁。四、肝性腦病防治(fángzhì)的病理生理基礎(chǔ)（一）防止誘因：減少氮負荷；預防堿中毒；慎用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉等藥物。（二）降低血氨：口服乳果糖；糾正堿中毒；口服新霉素；應用(yìngyòng)谷氨酸和精氨酸降血氨。（三）其他治療措施：口服或靜脈以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液。（四）肝移植。第六十九頁，共八十二頁。第五節(jié)肝腎(ɡānshèn)綜合征

（hepatorenalsyndrome）概念：是指肝硬變失代償期或急性重癥肝炎時，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭，故又稱肝性功能性腎衰竭。急性重癥肝炎有時也可引起(yǐnqǐ)急性腎小管壞死，也屬于肝腎綜合征。

第七十頁，共八十二頁。肝腎(ɡānshèn)綜合征的特點

嚴重急、慢性肝功不全患者，在缺乏其他已知腎功衰竭病因的臨床、實驗室及形態(tài)學證據(jù)的情況下，可發(fā)生一種原因(yuányīn)不明的腎功衰竭。表現(xiàn)為少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等。肝腎綜合征是肝功能不全獨特的綜合征，亦是一種極為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率較高。第七十一頁，共八十二頁。一、病因(bìngyīn)和分類病因：各種類型肝硬變、重癥病毒性肝炎(ɡānyán)、暴發(fā)性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性脂肪肝等。分類：肝性功能性腎功能衰竭和肝性器質(zhì)性腎功能衰竭。第七十二頁，共八十二頁。二、肝腎綜合征的發(fā)病(fābìng)機制有效循環(huán)血容量減少，導致腎小球有效濾過壓減小而發(fā)生少尿。血管活性物質(zhì)的變化使腎血管收縮、腎血流發(fā)生重新分布(fēnbù)進而導致鈉、水潴留。第七十三頁，共八十二頁。影響腎血管(xuèguǎn)收縮的因素1.腎交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)緊張性增高2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活3.激肽系統(tǒng)活動異常4.前列腺素、白三烯的作用5.內(nèi)皮素增多6.內(nèi)毒素血癥第七十四頁，共八十二頁。1.腎交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)緊張性增高

肝功能不全時，由于有效血容量減少，反射性使交感神經(jīng)(jiāogǎn