假劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案演練記錄

假劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤應(yīng)

急預(yù)案演練記錄Documentnumber:NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案演練記錄演練時(shí)間：2015年11月24日參加部門藥劑科 演練地點(diǎn) 門診西藥房參加人員演練依據(jù)假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的處置預(yù)案與流程演練情況藥房工作人員在調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)處方開具的藥品為枸櫞酸鉀顆粒，但實(shí)際庫存沒有，經(jīng)查尋發(fā)現(xiàn)前2天有一張?zhí)幏秸{(diào)劑錯(cuò)誤，將枸櫞酸鉍顆粒，誤發(fā)成枸櫞酸鉀顆粒。演練過程-.9:20分，門診西藥房調(diào)劑人員在調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)處方開具的藥品為枸櫞酸鉀顆粒，但實(shí)際庫存沒有，馬上查詢電腦本月領(lǐng)用發(fā)藥記錄，應(yīng)該還用2盒庫存，經(jīng)回憶可能為調(diào)劑錯(cuò)誤，查詢后發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鉍鉀多實(shí)貨2盒。確認(rèn)為調(diào)劑錯(cuò)誤?！?9:30分，門診西藥房工作人員打電話通知藥劑科主任。9:35分藥劑科主任到達(dá)現(xiàn)場，了解情況后報(bào)告分管院長，并通知處置小組成員。9:50分處置小組人員到達(dá)門診西藥房，了解情況后，開會(huì)討論，明確各部門工作。門診部門協(xié)助藥劑科聯(lián)系患者，檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)患者的血鉀濃度檢測；臨床科室準(zhǔn)備就患者發(fā)生的人體損害做救助措施；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)做好患者及家屬的安撫工作。10:40分患者來到醫(yī)院，立即進(jìn)行抽血化驗(yàn)，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行解釋安撫工作。10:50分，檢測結(jié)果出來，血鉀稍微偏高，由于患者并未大劑量長時(shí)間服藥，未造成人體損傷，患者停藥即可，無需救治治。事件結(jié)束后，藥劑科將事件發(fā)生的基本情況，原因、處理經(jīng)過、結(jié)果、影響評估、責(zé)任人、并進(jìn)行分析，提出整改措施等上報(bào)院長。演練評審?fù)ㄟ^演練，使相關(guān)人員熟練并掌握，假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤導(dǎo)致的人身損害的處置預(yù)案與流程，并發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。存在問題及改進(jìn)措施發(fā)現(xiàn)的問題1.門診調(diào)劑過程未嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑操作規(guī)程。2.門診掛號(hào)就診病人，并未全部登記聯(lián)系方式，給聯(lián)系患者增加難度和時(shí)間。改進(jìn)措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)藥人取完藥品之

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