腦轉(zhuǎn)移癌護(hù)理參考課件

二十八病區(qū)邱猜腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護(hù)理1

二十八病區(qū)腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護(hù)理1學(xué)習(xí)內(nèi)容常見治療方法概述臨床診斷放療的種類、注意事項(xiàng)放療臨床觀察及護(hù)理腦轉(zhuǎn)移癌2

學(xué)習(xí)內(nèi)容常見治療方法概述臨床診斷放療的種類、注意一、概述3

一、概述3腦轉(zhuǎn)移瘤（Brainmetastatictumors）是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腦組織的顱內(nèi)常見惡性腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10％左右。發(fā)病高峰年齡40～60歲，約占80%。男性稍多于女性,男性以肺癌轉(zhuǎn)移最多,女性以乳腺癌轉(zhuǎn)移最多。

一、概述

發(fā)病情況4

腦轉(zhuǎn)移瘤（Brainmetastatictumors）是腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位

原發(fā)部位百分比(%)原發(fā)部位百分比(%)

肺64結(jié)直腸癌3

鱗癌30原發(fā)不明7

腺癌17其它3

小細(xì)胞癌17總計(jì)100

乳腺14

腎癌5

黑色素瘤4

5

腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位5惡性腫瘤病人中約20％～40％將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中70％的患者為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌〉大細(xì)胞未分化癌〉鱗癌小細(xì)胞未分化肺癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過程中為40～50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。

原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，占腦轉(zhuǎn)移瘤的40%-70%；其次為乳腺癌、腎癌、消化道腫瘤及原發(fā)灶不明的腫瘤等發(fā)病情況6

惡性腫瘤病人中約20％～40％將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中70％發(fā)病情多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率升高：一二診斷技術(shù)提高系統(tǒng)化療后生存率提高7

多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率升高：一二診斷技術(shù)提高系統(tǒng)化療后生存腦轉(zhuǎn)移病程腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個(gè)月；單純化療為2.5-3個(gè)月。全腦照射有效率為60%～80%,中位生存期為4～6個(gè)月,1年生存率為14%～20%。腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。8

腦轉(zhuǎn)移病程腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個(gè)月；單純化療為2.5-3個(gè)月腦轉(zhuǎn)移途徑和部位1)血行轉(zhuǎn)移：常見有肺癌，乳癌，腎癌等；2)直接蔓延：鼻咽癌，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，頭皮癌等；3)蛛網(wǎng)膜下腔種植播散：髓內(nèi)腫瘤，室管膜瘤等；4)淋巴轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞沿脊神經(jīng)或顱神經(jīng)周圍的淋巴間隙進(jìn)入腦脊液循環(huán)入顱或通過椎靜脈侵入顱內(nèi)。

9

腦轉(zhuǎn)移途徑和部位1)血行轉(zhuǎn)移：常見有肺癌，乳癌，腎癌等；9腦轉(zhuǎn)移途徑和部位幾乎都是通過血行性轉(zhuǎn)移70%以上是多發(fā)的最常見于灰白質(zhì)交會(huì)處80%分布于大腦,15%小腦,5%于腦干10

腦轉(zhuǎn)移途徑和部位10“多育的土壤”學(xué)說(Delattre)某組織(如腦、骨）具有支持某器官轉(zhuǎn)移灶生長的特性，而對其它器官不具有親腦性癌:如肺癌、黑色素瘤親骨性癌:如乳癌、前列腺癌11

“多育的土壤”學(xué)說(Delattre)某組織(如腦、骨）具有二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷12

二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷12（一）臨床表現(xiàn)（1）腦轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時(shí)間，表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)癥狀與體征。一般呈亞急性起病，病程較短，病情進(jìn)行性加重。肺癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約4月，乳癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約3月，另外還有部分腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移常伴有癲癇的發(fā)生；黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移還易造成腦膜轉(zhuǎn)移和蛛網(wǎng)膜下腔出血肺癌、腎癌及絨癌腦轉(zhuǎn)移易出血；乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血腫；肺癌可形成囊性占位，偶見與膿腫伴發(fā)，還可見癌栓形成的腦栓塞；如轉(zhuǎn)移瘤堵塞了腦脊液循環(huán)通路，可形成梗阻性腦積水。13

（一）臨床表現(xiàn)（1）腦轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時(shí)（一）臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，常危急患者生命，預(yù)后極差。14

（一）臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)（二）影像學(xué)檢查----X線平片

常無陽性表現(xiàn)當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵及顱骨時(shí)，可見溶骨性破壞

15

（二）影像學(xué)檢查----X線平片常無陽性表現(xiàn)15（二）影像學(xué)檢查----CT表現(xiàn)特點(diǎn)：多發(fā)，60%～70%的病例；灰白質(zhì)交界區(qū)；大小不等小者為實(shí)性結(jié)節(jié)；大者中間多有壞死，呈不規(guī)則環(huán)狀。平掃：密度不等，高、等、低、混雜。增強(qiáng)：95%的病例有增強(qiáng)；結(jié)節(jié)狀；環(huán)狀-環(huán)壁較厚，不規(guī)則。腦水腫：87%的病例；4mm以下小結(jié)節(jié)常無水腫。特征：小腫瘤、大水腫。16

（二）影像學(xué)檢查----CT表現(xiàn)特點(diǎn)：多發(fā)，60%～70腫瘤灶：實(shí)性：多位于灰白質(zhì)交界處，亦可局限于白質(zhì)內(nèi)，

T1WI呈稍低信號，T2WI瘤灶高于腦實(shí)質(zhì)，但低于周圍水腫；囊性：T1WI稍低混雜信號，T2WI等高混雜信；腫瘤周圍：多有明顯水腫呈大片狀高信號，小腫瘤，大水腫；占位效應(yīng)：常明顯增強(qiáng)掃描：

明顯強(qiáng)化，但類型各異，呈結(jié)節(jié)狀，環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁不規(guī)則增厚；（二）影像學(xué)檢查----

MRI表現(xiàn)17

腫瘤灶：（二）影像學(xué)檢查----MRI表現(xiàn)17

CT和MRI檢查是常用檢查手段，強(qiáng)化MRI檢查能夠發(fā)現(xiàn)CT難以發(fā)現(xiàn)的隱蔽病灶，精確了解病變的位置、大小及腫瘤周圍水腫帶的情況。有人觀察62例晚期腫瘤患者，MRI檢出22例腦轉(zhuǎn)移、其中16例無癥狀；經(jīng)CT檢出的5例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移中的4例經(jīng)MRI檢出多發(fā)轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷方法是磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描。

CT有助于檢出位置深、體積小的病灶，如小腦橋的轉(zhuǎn)移；單光子體層攝影術(shù)則有助于區(qū)別腦出血及轉(zhuǎn)移。（二）影像學(xué)檢查18

CT和MRI檢查是常用檢查手段，強(qiáng)化MRI檢查能（二）（三）其他：腦脊液檢查可提示蛋白質(zhì)含量升高、糖含量可降低。某些患者的乳酸脫氫酶含量升高，可查到腫瘤細(xì)胞。只是多數(shù)患者不能接受此方法，所以難以廣泛實(shí)行。19

（三）其他：19治療手術(shù)治療化療放療

腦轉(zhuǎn)移癌的常見治療

靶向治療藥物對癥治療20

治療手術(shù)治療化療放療

腦轉(zhuǎn)移癌的常見治療

靶向藥物對癥治療2

（一）藥物對癥治療對病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對癥治療，如激素、脫水藥等，一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀，待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。激素是腦轉(zhuǎn)移瘤的基礎(chǔ)治療，對70%的病人有效。但單用激素治療的平均生存只有2個(gè)月，故通常與其它治療聯(lián)合應(yīng)用。控制顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)還應(yīng)物使用脫水及利尿劑，控制癲癇采用苯妥英納，安定等藥。21

（一）藥物對癥治療對病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病

（一）、藥物治療（1）

降顱壓激素利尿劑甘露醇甘露醇+激素

-注意電解質(zhì)平衡顱高壓者

–

補(bǔ)液速度慢及少補(bǔ)液22

（一）、藥物治療（1）

降顱壓激素22

（一）、藥物治療（2）

降顱壓激素：減輕及防止組織炎癥反應(yīng)，↓毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性，↓水腫形成。利尿劑：排泄體內(nèi)過多納和水，↓細(xì)胞外液容量，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥，↑血漿膠體滲透壓，組織水份進(jìn)入血管內(nèi)，↓組織水腫。23

（一）、藥物治療（2）

降顱壓激素：減輕及防止組織炎癥反單純手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率可達(dá)40.9％，中位生存期為生存期10-14月。對于腦深部和重要功能區(qū)的腫瘤則極少考慮手術(shù)。手術(shù)后效果取決于術(shù)前的一般情況和手術(shù)是否能全切腫瘤。（二）手術(shù)治療24

（二）手術(shù)治療24適應(yīng)證

對放射線不甚敏感，或無法接受手術(shù)和/或放療的病人，化療是重要的姑息治療手段。乳癌、小細(xì)胞腫瘤反應(yīng)最好，但由于耐藥問題，后期療效較差，一般不作為首選治療手段，可以作為手術(shù)或放療的輔助治療。有效的化療可以消除全身各處的微小轉(zhuǎn)移灶及脫落的癌細(xì)胞，防止轉(zhuǎn)移，放療加化療的中位生存期高于單純放療，是延長生存期的重要因素。（三）化療25

適應(yīng)證（三）化療25化療化學(xué)治療有效的依據(jù)有人認(rèn)為化療藥物很難通過血腦屏障，而另有學(xué)者認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤在形成轉(zhuǎn)移灶的過程中，自始至終就沒有形成完整的血腦屏障,腦轉(zhuǎn)移瘤對血腦屏障有一定破壞，化學(xué)治療對腦轉(zhuǎn)移瘤有一定效果。放射線作用在腦組織時(shí)，可導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜神經(jīng)原細(xì)胞膜通透性增加、血腦屏障功能下降甚至喪失、且屏障功能隨著放射劑量增加而減弱。如在照射20-30GY后開始應(yīng)用，可使顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的血藥濃度達(dá)到較高水平。26

化療化學(xué)治療有效的依據(jù)26靶向藥物尚無治療腦轉(zhuǎn)移瘤的大宗臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果。目前已進(jìn)入腦轉(zhuǎn)移瘤臨床研究領(lǐng)域的靶向藥物主要為

EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如吉非替尼、拉帕替尼等。（四）靶向治療27

靶向藥物尚無治療腦轉(zhuǎn)移瘤的大宗臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果。（四）靶向125I粒子植入：2.免疫細(xì)胞治療的可能？（五）其他治療28

125I粒子植入：（五）其他治療28

（六）、放射治療

適應(yīng)證顱外各個(gè)系統(tǒng)惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤全身情況尚可,無明顯顱壓增高癥狀與體征，或經(jīng)藥物，或經(jīng)手術(shù)顱內(nèi)壓獲得一定程度的控制。29

（六）、放射治療

適應(yīng)證29放療禁忌證1.位于或鄰近腦脊液循環(huán)通道的轉(zhuǎn)移瘤，已導(dǎo)致腦室明顯擴(kuò)大，腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓增高，藥物無法控制，而又未行腦室腹腔分流者2.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全3.患者一般情況差、惡病質(zhì)(應(yīng)在控制顱壓的情況下進(jìn)行。對顱壓高的病人應(yīng)慎重，因放療會(huì)造成腫瘤出血、壞死和腦腫脹，使顱壓高加重，誘發(fā)腦疝。)30

放療禁忌證30放射腦病的病理變化小血管變性、出血、堵塞、纖維增生性壞死白質(zhì)局灶壞死和脫髓鞘血管周圍炎癥反應(yīng)局部腦軟化31

放射腦病的病理變化小血管變性、出血、堵塞、31放射性腦病臨床表現(xiàn)早期急性反應(yīng)：腦水腫和顱壓增高癥狀慢性反應(yīng)：放療后6個(gè)月~2年病理：腦血管減少、腦軟化、和脫髓鞘癥狀：各種神經(jīng)障礙和顱壓高表現(xiàn)

32

放射性腦病臨床表現(xiàn)早期急性反應(yīng)：腦水腫和顱壓增高癥狀32放射性腦病治療原則大量微生素;神經(jīng)營養(yǎng)劑;擴(kuò)血管劑;激素;中藥33

放射性腦病治療原則大量微生素;33放射治療注意事項(xiàng)1.預(yù)防并及時(shí)治療早期急性和早期遲發(fā)性腦放射反應(yīng)，盡量減少放射性腦損傷2.注意監(jiān)測白細(xì)胞與血小板的變化，如有下降趨勢應(yīng)及時(shí)治療3.因腦水腫導(dǎo)致明顯顱內(nèi)壓增高，須用糖皮質(zhì)激素類藥物和脫水利尿劑4.密切觀察和防治顱內(nèi)出血及腦疝5.注意后期腦的不同程度損傷及神經(jīng)、精神癥狀的出現(xiàn)34

放射治療注意事項(xiàng)34術(shù)后輔助放療：目前認(rèn)為手術(shù)加全腦放療是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的首選治療。有臨床研究：比較了單純手術(shù)和術(shù)后放療，二者復(fù)發(fā)率有顯著差異（70％與18％，P<0.001）、而總體生存率無差別。因此，術(shù)后輔助放療能改善患者生活質(zhì)量，但仍需更多前瞻性臨床研究闡明其是否能延長患者生存。輔助放療35

輔助放療35預(yù)防性腦放射(PCI)：用于惡性程度高、生物行為活躍的腫瘤。對小細(xì)胞肺癌患者行全腦預(yù)防性照射后腦轉(zhuǎn)移率下降了5倍。全腦照射中心平面劑量為30GY/10次/2W。為了減少毒性疊加的可能,PCI應(yīng)避免與化療同步使用。輔助放療36

預(yù)防性腦放射(PCI)：輔助放療36腦轉(zhuǎn)移瘤的再放療：適應(yīng)癥:KPS評分>70分、年齡<65歲、原發(fā)灶控制良好、無顱外轉(zhuǎn)移；再放療的病灶中67%是新轉(zhuǎn)移灶、33%是原位復(fù)發(fā);第一次放療療效顯著者可考慮給予第二療程放療。輔助放療37

腦轉(zhuǎn)移瘤的再放療：輔助放療37放療期間的觀察及護(hù)理

38

放療期間的觀察及護(hù)理38一、放療的表現(xiàn)及觀察皮膚反應(yīng)：主要表現(xiàn)為急性反應(yīng)，分為三度：Ⅰ度：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有燒灼和刺癢感。最后逐漸暗紅色的表皮脫屑，稱干性皮炎。Ⅱ度：充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出液，稱濕性皮炎。

Ⅲ度：放射性潰瘍。39

一、放療的表現(xiàn)及觀察皮膚反應(yīng)：39口腔粘膜反應(yīng)口腔粘膜反應(yīng)一般在放療后2-3周最嚴(yán)重，以后可以自行緩解，表現(xiàn)為充血、白點(diǎn)、融合成片、淺表潰瘍，有偽膜形成。同步放化療、抗生素使用情況、口腔衛(wèi)生情況、吸煙史是發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素放射線的類型、照射野的大小、每日劑量、累計(jì)量是決定口腔粘膜炎的嚴(yán)重程度40

口腔粘膜反應(yīng)40口腔粘膜炎程度分級——WHO0度:粘膜無反應(yīng)I度:粘膜充血水腫，輕度疼痛Ⅱ度:粘膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛Ⅲ度:粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食

Ⅳ度:粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食41

口腔粘膜炎程度分級——WHO41影響口腔粘膜疼痛，影響進(jìn)食，營養(yǎng)攝取不足，降低了生活質(zhì)量唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受損口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破壞，易并發(fā)感染42

影響42

造血系統(tǒng)放療幾乎不會(huì)降低白血球數(shù)或血小板數(shù)。這些血細(xì)胞幫助人體抵抗感染和預(yù)防出血。如果病人的血液檢查顯示放療降低了白血球數(shù)或血小板數(shù)，治療會(huì)暫緩一周，以便增加病人的血細(xì)胞數(shù)量。43

造血系統(tǒng)43腮腺急性反應(yīng)腮腺局部急性充血、水腫阻塞腮腺導(dǎo)管，涎液淤積腮腺區(qū)腫脹、疼痛張口受限、局部壓痛44

腮腺急性反應(yīng)44外耳道濕性反應(yīng)或中耳炎：耳道粘膜濕性反應(yīng)，中耳積液鼻腔粘膜反應(yīng)：鼻塞，鼻分泌物增多而稠，輕者臥位時(shí)交替性鼻塞，重者立位時(shí)也發(fā)生，甚至張口呼吸，影響休息與睡眠后遺癥：放射性中耳炎、放射性齲齒、放射性面頸部皮下水腫、頭頸部軟組織纖維化、張口困難、放射性顱神經(jīng)損傷、放射性腦脊髓病45

外耳道濕性反應(yīng)或中耳炎：耳道粘膜濕性反應(yīng)，中耳積液45（二）晚反應(yīng)組織受照射后的表現(xiàn)脊髓和腦放射可導(dǎo)致：腦脊髓充血、水腫，可增加顱內(nèi)、管內(nèi)高壓。在放療后數(shù)月到數(shù)年可發(fā)生放射性脊髓炎、放射性腦壞死。治療主要采用大量皮質(zhì)激素、脫水劑、VC、VB能量合劑。46

（二）晚反應(yīng)組織受照射后的表現(xiàn)脊髓和腦放射可導(dǎo)致：腦脊髓充二、放射治療患者的護(hù)理1.心理護(hù)理2.營養(yǎng)與飲食護(hù)理3.頭皮護(hù)理4.癥狀護(hù)理5.放療后的注意事項(xiàng)47

二、放射治療患者的護(hù)理47心理護(hù)理

心理：病人會(huì)感到沮喪、害怕、生氣、失敗、孤獨(dú)或無助。通常與接受治療的部位有關(guān)，例如對頭部進(jìn)行放療后所引起的脫發(fā)。

及時(shí)與心理疏導(dǎo)、樹立信心、配合治療。告知大多數(shù)的副作用都會(huì)及時(shí)消除。48

心理護(hù)理心理：病人會(huì)感到沮喪、害怕、生氣、失敗、孤獨(dú)或

營養(yǎng)和飲食護(hù)理放療中囑患者戒煙酒，避免吃過硬及過酸、過甜等刺激性的食物保持口腔清潔，反應(yīng)明顯時(shí)可服用清熱解毒藥，消炎止痛藥，或維生素B12含服口腔粘膜疼痛嚴(yán)重者，進(jìn)食前可用1%利多卡因+慶大霉素+地塞米松+生理鹽水含漱，以緩解疼痛。49

營養(yǎng)和飲食護(hù)理放療中囑患者戒煙酒，避免吃過硬及過酸、過甜等營養(yǎng)和飲食護(hù)理飲食調(diào)養(yǎng)：要給予高蛋白（如蛋、奶、魚、瘦肉、豆制品等）、高維生素（新鮮的水果和蔬菜）飲食。放療期間可適量飲茶，茶可減少放射性損害。飲食宜清淡，應(yīng)增加食物的色、香、味，以刺激病人的食欲。如實(shí)在無法進(jìn)食者，不可強(qiáng)求，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)放療期間鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在3000ml左右，以增加尿量，使因放療所致大量腫瘤細(xì)胞破裂、死亡而釋放的有害物質(zhì)排出體外以減輕全身放療反應(yīng)。50

營養(yǎng)和飲食護(hù)理飲食調(diào)養(yǎng)：要給予高蛋白（如蛋、奶、魚、瘦肉、豆頭皮護(hù)理脫發(fā)、皮膚瘙癢是主要不良反應(yīng)1、囑患者正確對待脫發(fā)問題，或放療前剔除頭發(fā)2、脫發(fā)后不可自行使用生發(fā)藥物3、清水溫水擦拭頭發(fā)，不可使用任何洗發(fā)乳4、出現(xiàn)瘙癢，不可抓撓，可輕輕拍打5、避免在陽關(guān)下暴曬或吹冷風(fēng)，出門戴帽子51

頭皮護(hù)理脫發(fā)、皮膚瘙癢是主要不良反應(yīng)51癥狀護(hù)理腦水腫的護(hù)理：放療后數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)，為顱高壓表現(xiàn)1、嚴(yán)密觀察生命體征，特別是意識、瞳孔變化，有無腦疝的發(fā)生。2、警惕顱高壓三聯(lián)癥的發(fā)生。3、出現(xiàn)劇烈嘔吐，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，落實(shí)各項(xiàng)防誤吸措施4、遵醫(yī)囑與藥物對癥處理：甘露醇52

癥狀護(hù)理腦水腫的護(hù)理：放療后數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)，為顱高壓表現(xiàn)5

癥狀護(hù)理偏癱、感覺障礙的護(hù)理

1、根據(jù)病情協(xié)助翻身、拍背，防止吸入性肺炎及壓瘡的形成。2、協(xié)助患肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)功能鍛煉3、防燙傷：不能使用熱水袋、新造勢注意水溫53

癥狀護(hù)理偏癱、感覺障礙的護(hù)理53癥狀護(hù)理失語失明的護(hù)理：做好心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人積極與人交流，切勿封閉自己癲癇的護(hù)理：1、床邊備壓舌板2、癲癇發(fā)作時(shí)，保持架呼吸道通暢，禁食、水。保持安靜、避免強(qiáng)光刺激觀察發(fā)作的時(shí)間、注意神志、瞳孔的變化3、做好放墜床、骨折、窒息的預(yù)防。54

癥狀護(hù)理失語失明的護(hù)理：54放療后護(hù)理1.放療結(jié)束后，應(yīng)做一次全面體格檢查及肝腎功能檢查。2.照射野皮膚仍需保護(hù)至少1個(gè)月。3.隨時(shí)觀察患者頭部及全身反應(yīng)消退情況。4.向患者講清照射后，局部或全身仍可能出現(xiàn)后期的放射反應(yīng)，以免患者屆時(shí)驚慌。55

放療后護(hù)理1.放療結(jié)束后，應(yīng)做一次全面體格檢查及肝腎功能檢查放療后護(hù)理5.口腔受照射后3-4年內(nèi)不能拔牙，特別是當(dāng)出現(xiàn)放射性齲齒所致的牙齒頸部斷裂時(shí)，牙根也不能拔除，平時(shí)可用含氟類牙膏預(yù)防，出現(xiàn)炎癥時(shí)予以止痛消炎。6.加強(qiáng)照射區(qū)的功能鍛煉，如放療后進(jìn)行張口鍛煉。7.囑患者按時(shí)復(fù)查。8.起居環(huán)境：清潔衛(wèi)生，空氣清新、溫濕適宜。56

放療后護(hù)理5.口腔受照射后3-4年內(nèi)不能拔牙，特別是當(dāng)出現(xiàn)放謝謝！57

謝謝！57二十八病區(qū)邱猜腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護(hù)理58

二十八病區(qū)腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護(hù)理1學(xué)習(xí)內(nèi)容常見治療方法概述臨床診斷放療的種類、注意事項(xiàng)放療臨床觀察及護(hù)理腦轉(zhuǎn)移癌59

學(xué)習(xí)內(nèi)容常見治療方法概述臨床診斷放療的種類、注意一、概述60

一、概述3腦轉(zhuǎn)移瘤（Brainmetastatictumors）是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腦組織的顱內(nèi)常見惡性腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10％左右。發(fā)病高峰年齡40～60歲，約占80%。男性稍多于女性,男性以肺癌轉(zhuǎn)移最多,女性以乳腺癌轉(zhuǎn)移最多。

一、概述

發(fā)病情況61

腦轉(zhuǎn)移瘤（Brainmetastatictumors）是腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位

原發(fā)部位百分比(%)原發(fā)部位百分比(%)

肺64結(jié)直腸癌3

鱗癌30原發(fā)不明7

腺癌17其它3

小細(xì)胞癌17總計(jì)100

乳腺14

腎癌5

黑色素瘤4

62

腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位5惡性腫瘤病人中約20％～40％將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中70％的患者為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌〉大細(xì)胞未分化癌〉鱗癌小細(xì)胞未分化肺癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過程中為40～50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。

原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，占腦轉(zhuǎn)移瘤的40%-70%；其次為乳腺癌、腎癌、消化道腫瘤及原發(fā)灶不明的腫瘤等發(fā)病情況63

惡性腫瘤病人中約20％～40％將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中70％發(fā)病情多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率升高：一二診斷技術(shù)提高系統(tǒng)化療后生存率提高64

多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率升高：一二診斷技術(shù)提高系統(tǒng)化療后生存腦轉(zhuǎn)移病程腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個(gè)月；單純化療為2.5-3個(gè)月。全腦照射有效率為60%～80%,中位生存期為4～6個(gè)月,1年生存率為14%～20%。腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。65

腦轉(zhuǎn)移病程腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個(gè)月；單純化療為2.5-3個(gè)月腦轉(zhuǎn)移途徑和部位1)血行轉(zhuǎn)移：常見有肺癌，乳癌，腎癌等；2)直接蔓延：鼻咽癌，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，頭皮癌等；3)蛛網(wǎng)膜下腔種植播散：髓內(nèi)腫瘤，室管膜瘤等；4)淋巴轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞沿脊神經(jīng)或顱神經(jīng)周圍的淋巴間隙進(jìn)入腦脊液循環(huán)入顱或通過椎靜脈侵入顱內(nèi)。

66

腦轉(zhuǎn)移途徑和部位1)血行轉(zhuǎn)移：常見有肺癌，乳癌，腎癌等；9腦轉(zhuǎn)移途徑和部位幾乎都是通過血行性轉(zhuǎn)移70%以上是多發(fā)的最常見于灰白質(zhì)交會(huì)處80%分布于大腦,15%小腦,5%于腦干67

腦轉(zhuǎn)移途徑和部位10“多育的土壤”學(xué)說(Delattre)某組織(如腦、骨）具有支持某器官轉(zhuǎn)移灶生長的特性，而對其它器官不具有親腦性癌:如肺癌、黑色素瘤親骨性癌:如乳癌、前列腺癌68

“多育的土壤”學(xué)說(Delattre)某組織(如腦、骨）具有二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷69

二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷12（一）臨床表現(xiàn)（1）腦轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時(shí)間，表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)癥狀與體征。一般呈亞急性起病，病程較短，病情進(jìn)行性加重。肺癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約4月，乳癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約3月，另外還有部分腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移常伴有癲癇的發(fā)生；黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移還易造成腦膜轉(zhuǎn)移和蛛網(wǎng)膜下腔出血肺癌、腎癌及絨癌腦轉(zhuǎn)移易出血；乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血腫；肺癌可形成囊性占位，偶見與膿腫伴發(fā)，還可見癌栓形成的腦栓塞；如轉(zhuǎn)移瘤堵塞了腦脊液循環(huán)通路，可形成梗阻性腦積水。70

（一）臨床表現(xiàn)（1）腦轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時(shí)（一）臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，常危急患者生命，預(yù)后極差。71

（一）臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)（二）影像學(xué)檢查----X線平片

常無陽性表現(xiàn)當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵及顱骨時(shí)，可見溶骨性破壞

72

（二）影像學(xué)檢查----X線平片常無陽性表現(xiàn)15（二）影像學(xué)檢查----CT表現(xiàn)特點(diǎn)：多發(fā)，60%～70%的病例；灰白質(zhì)交界區(qū)；大小不等小者為實(shí)性結(jié)節(jié)；大者中間多有壞死，呈不規(guī)則環(huán)狀。平掃：密度不等，高、等、低、混雜。增強(qiáng)：95%的病例有增強(qiáng)；結(jié)節(jié)狀；環(huán)狀-環(huán)壁較厚，不規(guī)則。腦水腫：87%的病例；4mm以下小結(jié)節(jié)常無水腫。特征：小腫瘤、大水腫。73

（二）影像學(xué)檢查----CT表現(xiàn)特點(diǎn)：多發(fā)，60%～70腫瘤灶：實(shí)性：多位于灰白質(zhì)交界處，亦可局限于白質(zhì)內(nèi)，

T1WI呈稍低信號，T2WI瘤灶高于腦實(shí)質(zhì)，但低于周圍水腫；囊性：T1WI稍低混雜信號，T2WI等高混雜信；腫瘤周圍：多有明顯水腫呈大片狀高信號，小腫瘤，大水腫；占位效應(yīng)：常明顯增強(qiáng)掃描：

明顯強(qiáng)化，但類型各異，呈結(jié)節(jié)狀，環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁不規(guī)則增厚；（二）影像學(xué)檢查----

MRI表現(xiàn)74

腫瘤灶：（二）影像學(xué)檢查----MRI表現(xiàn)17

CT和MRI檢查是常用檢查手段，強(qiáng)化MRI檢查能夠發(fā)現(xiàn)CT難以發(fā)現(xiàn)的隱蔽病灶，精確了解病變的位置、大小及腫瘤周圍水腫帶的情況。有人觀察62例晚期腫瘤患者，MRI檢出22例腦轉(zhuǎn)移、其中16例無癥狀；經(jīng)CT檢出的5例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移中的4例經(jīng)MRI檢出多發(fā)轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷方法是磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描。

CT有助于檢出位置深、體積小的病灶，如小腦橋的轉(zhuǎn)移；單光子體層攝影術(shù)則有助于區(qū)別腦出血及轉(zhuǎn)移。（二）影像學(xué)檢查75

CT和MRI檢查是常用檢查手段，強(qiáng)化MRI檢查能（二）（三）其他：腦脊液檢查可提示蛋白質(zhì)含量升高、糖含量可降低。某些患者的乳酸脫氫酶含量升高，可查到腫瘤細(xì)胞。只是多數(shù)患者不能接受此方法，所以難以廣泛實(shí)行。76

（三）其他：19治療手術(shù)治療化療放療

腦轉(zhuǎn)移癌的常見治療

靶向治療藥物對癥治療77

治療手術(shù)治療化療放療

腦轉(zhuǎn)移癌的常見治療

靶向藥物對癥治療2

（一）藥物對癥治療對病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對癥治療，如激素、脫水藥等，一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀，待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。激素是腦轉(zhuǎn)移瘤的基礎(chǔ)治療，對70%的病人有效。但單用激素治療的平均生存只有2個(gè)月，故通常與其它治療聯(lián)合應(yīng)用?？刂骑B內(nèi)高壓癥狀時(shí)還應(yīng)物使用脫水及利尿劑，控制癲癇采用苯妥英納，安定等藥。78

（一）藥物對癥治療對病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病

（一）、藥物治療（1）

降顱壓激素利尿劑甘露醇甘露醇+激素

-注意電解質(zhì)平衡顱高壓者

–

補(bǔ)液速度慢及少補(bǔ)液79

（一）、藥物治療（1）

降顱壓激素22

（一）、藥物治療（2）

降顱壓激素：減輕及防止組織炎癥反應(yīng)，↓毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性，↓水腫形成。利尿劑：排泄體內(nèi)過多納和水，↓細(xì)胞外液容量，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥，↑血漿膠體滲透壓，組織水份進(jìn)入血管內(nèi)，↓組織水腫。80

（一）、藥物治療（2）

降顱壓激素：減輕及防止組織炎癥反單純手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率可達(dá)40.9％，中位生存期為生存期10-14月。對于腦深部和重要功能區(qū)的腫瘤則極少考慮手術(shù)。手術(shù)后效果取決于術(shù)前的一般情況和手術(shù)是否能全切腫瘤。（二）手術(shù)治療81

（二）手術(shù)治療24適應(yīng)證

對放射線不甚敏感，或無法接受手術(shù)和/或放療的病人，化療是重要的姑息治療手段。乳癌、小細(xì)胞腫瘤反應(yīng)最好，但由于耐藥問題，后期療效較差，一般不作為首選治療手段，可以作為手術(shù)或放療的輔助治療。有效的化療可以消除全身各處的微小轉(zhuǎn)移灶及脫落的癌細(xì)胞，防止轉(zhuǎn)移，放療加化療的中位生存期高于單純放療，是延長生存期的重要因素。（三）化療82

適應(yīng)證（三）化療25化療化學(xué)治療有效的依據(jù)有人認(rèn)為化療藥物很難通過血腦屏障，而另有學(xué)者認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤在形成轉(zhuǎn)移灶的過程中，自始至終就沒有形成完整的血腦屏障,腦轉(zhuǎn)移瘤對血腦屏障有一定破壞，化學(xué)治療對腦轉(zhuǎn)移瘤有一定效果。放射線作用在腦組織時(shí)，可導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜神經(jīng)原細(xì)胞膜通透性增加、血腦屏障功能下降甚至喪失、且屏障功能隨著放射劑量增加而減弱。如在照射20-30GY后開始應(yīng)用，可使顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的血藥濃度達(dá)到較高水平。83

化療化學(xué)治療有效的依據(jù)26靶向藥物尚無治療腦轉(zhuǎn)移瘤的大宗臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果。目前已進(jìn)入腦轉(zhuǎn)移瘤臨床研究領(lǐng)域的靶向藥物主要為

EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如吉非替尼、拉帕替尼等。（四）靶向治療84

靶向藥物尚無治療腦轉(zhuǎn)移瘤的大宗臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果。（四）靶向125I粒子植入：2.免疫細(xì)胞治療的可能？（五）其他治療85

125I粒子植入：（五）其他治療28

（六）、放射治療

適應(yīng)證顱外各個(gè)系統(tǒng)惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤全身情況尚可,無明顯顱壓增高癥狀與體征，或經(jīng)藥物，或經(jīng)手術(shù)顱內(nèi)壓獲得一定程度的控制。86

（六）、放射治療

適應(yīng)證29放療禁忌證1.位于或鄰近腦脊液循環(huán)通道的轉(zhuǎn)移瘤，已導(dǎo)致腦室明顯擴(kuò)大，腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓增高，藥物無法控制，而又未行腦室腹腔分流者2.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全3.患者一般情況差、惡病質(zhì)(應(yīng)在控制顱壓的情況下進(jìn)行。對顱壓高的病人應(yīng)慎重，因放療會(huì)造成腫瘤出血、壞死和腦腫脹，使顱壓高加重，誘發(fā)腦疝。)87

放療禁忌證30放射腦病的病理變化小血管變性、出血、堵塞、纖維增生性壞死白質(zhì)局灶壞死和脫髓鞘血管周圍炎癥反應(yīng)局部腦軟化88

放射腦病的病理變化小血管變性、出血、堵塞、31放射性腦病臨床表現(xiàn)早期急性反應(yīng)：腦水腫和顱壓增高癥狀慢性反應(yīng)：放療后6個(gè)月~2年病理：腦血管減少、腦軟化、和脫髓鞘癥狀：各種神經(jīng)障礙和顱壓高表現(xiàn)

89

放射性腦病臨床表現(xiàn)早期急性反應(yīng)：腦水腫和顱壓增高癥狀32放射性腦病治療原則大量微生素;神經(jīng)營養(yǎng)劑;擴(kuò)血管劑;激素;中藥90

放射性腦病治療原則大量微生素;33放射治療注意事項(xiàng)1.預(yù)防并及時(shí)治療早期急性和早期遲發(fā)性腦放射反應(yīng)，盡量減少放射性腦損傷2.注意監(jiān)測白細(xì)胞與血小板的變化，如有下降趨勢應(yīng)及時(shí)治療3.因腦水腫導(dǎo)致明顯顱內(nèi)壓增高，須用糖皮質(zhì)激素類藥物和脫水利尿劑4.密切觀察和防治顱內(nèi)出血及腦疝5.注意后期腦的不同程度損傷及神經(jīng)、精神癥狀的出現(xiàn)91

放射治療注意事項(xiàng)34術(shù)后輔助放療：目前認(rèn)為手術(shù)加全腦放療是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的首選治療。有臨床研究：比較了單純手術(shù)和術(shù)后放療，二者復(fù)發(fā)率有顯著差異（70％與18％，P<0.001）、而總體生存率無差別。因此，術(shù)后輔助放療能改善患者生活質(zhì)量，但仍需更多前瞻性臨床研究闡明其是否能延長患者生存。輔助放療92

輔助放療35預(yù)防性腦放射(PCI)：用于惡性程度高、生物行為活躍的腫瘤。對小細(xì)胞肺癌患者行全腦預(yù)防性照射后腦轉(zhuǎn)移率下降了5倍。全腦照射中心平面劑量為30GY/10次/2W。為了減少毒性疊加的可能,PCI應(yīng)避免與化療同步使用。輔助放療93

預(yù)防性腦放射(PCI)：輔助放療36腦轉(zhuǎn)移瘤的再放療：適應(yīng)癥:KPS評分>70分、年齡<65歲、原發(fā)灶控制良好、無顱外轉(zhuǎn)移；再放療的病灶中67%是新轉(zhuǎn)移灶、33%是原位復(fù)發(fā);第一次放療療效顯著者可考慮給予第二療程放療。輔助放療94

腦轉(zhuǎn)移瘤的再放療：輔助放療37放療期間的觀察及護(hù)理

95

放療期間的觀察及護(hù)理38一、放療的表現(xiàn)及觀察皮膚反應(yīng)：主要表現(xiàn)為急性反應(yīng)，分為三度：Ⅰ度：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有燒灼和刺癢感。最后逐漸暗紅色的表皮脫屑，稱干性皮炎。Ⅱ度：充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出液，稱濕性皮炎。

Ⅲ度：放射性潰瘍。96

一、放療的表現(xiàn)及觀察皮膚反應(yīng)：39口腔粘膜反應(yīng)口腔粘膜反應(yīng)一般在放療后2-3周最嚴(yán)重，以后可以自行緩解，表現(xiàn)為充血、白點(diǎn)、融合成片、淺表潰瘍，有偽膜形成。同步放化療、抗生素使用情況、口腔衛(wèi)生情況、吸煙史是發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素放射線的類型、照射野的大小、每日劑量、累計(jì)量是決定口腔粘膜炎的嚴(yán)重程度97

口腔粘膜反應(yīng)40口腔粘膜炎程度分級——WHO0度:粘膜無反應(yīng)I度:粘膜充血水腫，輕度疼痛Ⅱ度:粘膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛Ⅲ度:粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食

Ⅳ度:粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食98

口腔粘膜炎程度分級——WHO41影響口腔粘膜疼痛，影響進(jìn)食，營養(yǎng)攝取不足，降低了生活質(zhì)量唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受損口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破壞，易并發(fā)感染99

影響42

造血系統(tǒng)放療幾乎不會(huì)降低白血球數(shù)或血小板數(shù)。這些血細(xì)胞幫助人體抵抗感染和預(yù)防出血。如果病人的血液檢查顯示放療降低了白血球數(shù)或血小板數(shù)，治療會(huì)暫緩一周，以便增加病人的血細(xì)胞數(shù)量。100

造血系統(tǒng)43腮腺急性反應(yīng)腮腺局部急性充血、水腫阻塞腮腺導(dǎo)管，涎液淤積腮腺區(qū)腫脹、疼痛張口受限、局部壓痛101

腮腺急性反應(yīng)44外耳道濕性反應(yīng)或中耳炎：耳道粘膜濕性反應(yīng)，中耳積液鼻腔粘膜反應(yīng)：鼻塞，鼻分泌物增多而稠，輕者臥位時(shí)交替性鼻塞，重者立位時(shí)也發(fā)生，甚至張口呼吸，影響休息與睡眠后遺癥：放射性中耳炎、放射性齲齒、放射性面頸部皮下水腫、頭頸部軟組織纖維化、張口困難、放射性顱神經(jīng)損傷、放射性腦脊髓病102

外耳道濕性反應(yīng)或中耳炎：耳道粘膜濕性反應(yīng)，中耳積液45（二）晚反應(yīng)組織受照射后的表現(xiàn)脊髓和腦