文物建筑工程施工管理用表

82/82工程概況表(表C1-1)編號(hào)一般情況工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程建設(shè)單位靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村委會(huì)建設(shè)用途新農(nóng)村美化工程設(shè)計(jì)單位湖北省大冶市瑞景工程設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司建設(shè)地點(diǎn)靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村監(jiān)理單位建筑面積施工單位湖北殷租古建園林有限公司開(kāi)工日期2016.10.5竣工日期結(jié)構(gòu)類(lèi)型鋼筋混凝土基礎(chǔ)類(lèi)型獨(dú)立基礎(chǔ)建筑形式跨路一字型檐高/層數(shù)四柱五樓，檐高5.8米分部要緊作法地基與基礎(chǔ)工程大開(kāi)挖，獨(dú)立基礎(chǔ)，主體結(jié)構(gòu)工程C25鋼筋混凝土，四根直徑700㎜承重柱，三間五樓不出頭牌樓裝修工程仿古屋面工程仿古琉璃瓦屋面地面工程混凝土地面油飾彩畫(huà)工程全彩繪工程特點(diǎn)本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。

施工組織設(shè)計(jì)（施工方案）審批表(表C1-2)編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程結(jié)構(gòu)類(lèi)型建筑面積建筑形式廡殿式層數(shù)四柱五樓，檐高5.8米文保等級(jí)建設(shè)單位靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村委會(huì)施工單位湖北殷租古建園林有限公司編制部門(mén)湖北殷租古建園林有限公司編制人黃漢華編制時(shí)刻2016.10.3報(bào)審時(shí)刻2016.10.5審核部門(mén)靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村委會(huì)審核人，批準(zhǔn)人批準(zhǔn)時(shí)刻審批意見(jiàn)（公章）：本表由施工單位填寫(xiě)并保存，報(bào)監(jiān)理單位一份。

施工日志(表C1-3)編號(hào)天氣狀況風(fēng)力最高/最低溫度備注白天夜間生產(chǎn)情況記錄（施工部位、施工內(nèi)容、機(jī)械作業(yè)、班組作業(yè)、生產(chǎn)存在問(wèn)題等）技術(shù)質(zhì)量安全工作記錄：（技術(shù)質(zhì)量安全活動(dòng)、檢查評(píng)定驗(yàn)收、技術(shù)質(zhì)量安全問(wèn)題等）記錄人日期本表由施工單位填寫(xiě)并保存。施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量治理檢查記錄(表C1-4)編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程開(kāi)工日期2016年10月5日施工許可文件號(hào)建設(shè)單位靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村委會(huì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位湖北省大冶市瑞景工程設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位湖北殷租古建園林有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人黃漢華項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人余序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量治理制度按照施工組織設(shè)計(jì)中施工現(xiàn)場(chǎng)治理制度落實(shí)2質(zhì)量責(zé)任制三級(jí)質(zhì)量治理已制定3治理人員持崗位證書(shū)治理人員已到位4專業(yè)（工種）操作人員持崗位等級(jí)證書(shū)各工種操作人員已落實(shí)5分包單位資質(zhì)與分包單位的治理制度無(wú)6施工圖會(huì)審情況已通過(guò)會(huì)審7施工組織設(shè)計(jì)、施工方案編制及審批情況已逐級(jí)審批通過(guò)8施工驗(yàn)收規(guī)范預(yù)備情況按合同約定同意按古建筑施工驗(yàn)收規(guī)范執(zhí)行9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度制度已落實(shí)10現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備存放與治理制度制度已落實(shí)1112檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）年月日本表由施工單位填寫(xiě)，施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。材料試驗(yàn)打算(表C1-5)編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程序號(hào)材料名稱打算進(jìn)場(chǎng)數(shù)量試驗(yàn)批量12345678910111213141515監(jiān)理單位審核人總監(jiān)理工程師：（簽字）技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）本表由施工單位填寫(xiě)并保存，報(bào)監(jiān)理一份。1.按材料需用量和規(guī)范規(guī)定的檢驗(yàn)（量/批）規(guī)定作出差不多試驗(yàn)打算。2.施工中依照進(jìn)場(chǎng)批次進(jìn)行動(dòng)態(tài)治理。3.包括見(jiàn)證取樣送檢。施工試驗(yàn)打算(表C1-6)編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程序號(hào)試驗(yàn)項(xiàng)目名稱要求完成時(shí)間12345678910111213141516監(jiān)理單位施工單位總監(jiān)理工程師：（簽字）技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）本表由施工單位填寫(xiě)并保存，報(bào)監(jiān)理單位一份。1.按工程量和規(guī)范規(guī)定的檢驗(yàn)（量/批）規(guī)定作出差不多試驗(yàn)打算。2.施工中依照檢驗(yàn)批進(jìn)行動(dòng)態(tài)治理。3.包括見(jiàn)證取樣送檢。施工檢查記錄（通用）(表C1-7)編號(hào)工程名稱檢查項(xiàng)目檢查部位檢查日期檢查依據(jù)：檢查內(nèi)容：檢查結(jié)論：復(fù)查意見(jiàn)：復(fù)查人：復(fù)查日期：施工單位檢查人員項(xiàng)目負(fù)責(zé)人記錄人員本表由施工單位填寫(xiě)并保存。

建設(shè)工程質(zhì)量事故調(diào)（勘）查記錄(表C1-8)編號(hào)工程名稱日期年月日調(diào)（勘）查時(shí)刻調(diào)（勘）查地點(diǎn)參加人員單位姓名職務(wù)電話被調(diào)查人陪同調(diào)（勘）查人員調(diào)（勘）查筆錄現(xiàn)場(chǎng)證物照片□有□無(wú)共張共頁(yè)事故證據(jù)資料□有□無(wú)共張共頁(yè)被調(diào)查人簽字調(diào)（勘）查人本表由調(diào)查人填寫(xiě)，各有關(guān)單位均保存一份。建設(shè)工程質(zhì)量事故報(bào)告書(shū)(表C1-9)編號(hào)工程名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位建筑面積（m2）工作量（元）結(jié)構(gòu)類(lèi)型事故發(fā)生時(shí)刻上報(bào)時(shí)刻經(jīng)濟(jì)損失（元）事故通過(guò)、后果與緣故分析：事故發(fā)生后采取的措施：事故責(zé)任單位、責(zé)任人及處理意見(jiàn)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告人日期本表由調(diào)查人填寫(xiě)，各有關(guān)單位均保存一份。監(jiān)理通知回復(fù)單(表C1-10)編號(hào)工程名稱日期年月日致（監(jiān)理單位）我方接到第（）號(hào)監(jiān)理通知后，已按要求完成了工作，特此回復(fù)，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：復(fù)查意見(jiàn)：監(jiān)理工程師（簽字）：日期：監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程技術(shù)文件報(bào)審表(表C1-11)編號(hào)工程名稱日期年月日現(xiàn)報(bào)上關(guān)于工程技術(shù)文件，請(qǐng)予以審定。序號(hào)類(lèi)不編制人冊(cè)數(shù)頁(yè)數(shù)編制單位名稱：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：申報(bào)人（簽字）：施工單位審核意見(jiàn)：有/□無(wú)附頁(yè)施工單位名稱：審核人（簽字）：審核日期：監(jiān)理單位審核意見(jiàn)：審定結(jié)論：□同意□修改后再報(bào)□重新編制監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

施工測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)表(表C1-12)編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期2016致前店村委（建設(shè)單位）我方依照設(shè)計(jì)和業(yè)要緊求已完成（部位）前店村牌樓定位測(cè)量放線，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予查驗(yàn)。附件：1.□放線的依據(jù)材料設(shè)計(jì)圖頁(yè)2．□放線成果表（測(cè)繪部門(mén)提供）頁(yè)測(cè)量員（簽字）：崗位證書(shū)號(hào)：查驗(yàn)人（簽字）：崗位證書(shū)號(hào)：施工單位名稱：湖北殷租古建園林有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：查驗(yàn)結(jié)果：查驗(yàn)結(jié)論：□合格□糾錯(cuò)后重報(bào)建設(shè)單位工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。施工進(jìn)度打算報(bào)審表(表C1-13)編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期年月日致（監(jiān)理單位）現(xiàn)報(bào)上年季月工程施工進(jìn)度打算，請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附件：1.□施工進(jìn)度打算（講明、圖表、工程量、工作量、資源配備）份2．□施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：審查意見(jiàn)：監(jiān)理工程師（簽字）：日期：審批結(jié)論：□同意□修改后再報(bào)□重新編制監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程物資進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)表(表C1-14)編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期年月日現(xiàn)報(bào)上關(guān)于工程的物資進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄，該批物資經(jīng)我方檢驗(yàn)符合設(shè)計(jì)、規(guī)范及合約要求，請(qǐng)予以批準(zhǔn)使用。物資名稱要緊規(guī)格單位數(shù)量選樣報(bào)審表編號(hào)使用部位附件：名稱頁(yè)數(shù)編號(hào)□出廠全格證頁(yè)□廠家質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告頁(yè)□廠家質(zhì)量保證書(shū)頁(yè)□商檢證頁(yè)□進(jìn)場(chǎng)復(fù)試報(bào)告頁(yè)□備案情況頁(yè)□頁(yè)□頁(yè)申報(bào)單位名稱：申報(bào)人（簽字）：施工單位檢驗(yàn)意見(jiàn)：□有/□無(wú)附頁(yè)施工單位名稱：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：審核日期：驗(yàn)收意見(jiàn)：審批結(jié)論：□同意□補(bǔ)報(bào)資料□重新檢驗(yàn)□退場(chǎng)監(jiān)理單位名稱：監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程動(dòng)工報(bào)審表（表C1-15）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期2016致前店村委（建設(shè)單位）依照合同約定，建設(shè)單位已取得主管單位審批的施工許可證，我方也完成了開(kāi)工前的各項(xiàng)預(yù)備工作，打算于2016年10月5日開(kāi)工，請(qǐng)審批。已完成報(bào)審的條件有：□文物建筑工程施工許可證（復(fù)印件）□施工組織設(shè)計(jì)（含要緊治理人員和專門(mén)工種資格證明）□施工測(cè)量放線□要緊人員、材料、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)□施工現(xiàn)場(chǎng)道路、水、電、通訊等已達(dá)到開(kāi)工條件□施工單位名稱：湖北殷租古建園林有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：審查意見(jiàn)：監(jiān)理工程師（簽字）：日期：審批結(jié)論：□同意□不同意建設(shè)單位工程師：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。分包單位資質(zhì)報(bào)審表（表C1-16）編號(hào)工程名稱日期年月日致（監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，能夠保證本工程項(xiàng)目按合同的約定進(jìn)行施工。分包后，我方仍然承擔(dān)總承包單位的責(zé)任。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附：□分包單位資質(zhì)材料□分包單位業(yè)績(jī)材料□中標(biāo)通知書(shū)分包工程名稱（部位）單位工程數(shù)量其他講明施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：監(jiān)理工程師（簽字）：日期：總監(jiān)理工程師審批意見(jiàn)：監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。分項(xiàng)/分部工程施工報(bào)驗(yàn)表（表C1-17）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期年月日現(xiàn)我方已完成院落或景區(qū)（殿座）（部位）的工程，經(jīng)我方檢驗(yàn)符合設(shè)計(jì)、規(guī)范要求，請(qǐng)予以驗(yàn)收。附件：名稱頁(yè)數(shù)編號(hào)□質(zhì)量操縱資料匯總表頁(yè)□隱蔽工程檢查記錄頁(yè)□預(yù)檢記錄頁(yè)□施工記錄頁(yè)□施工試驗(yàn)記錄頁(yè)□分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄頁(yè)□子分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄頁(yè)□分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄頁(yè)□頁(yè)10．□頁(yè)質(zhì)量檢查員（簽字）：施工單位名稱：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：審查意見(jiàn)：審查結(jié)論：□合格□不合格監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。分項(xiàng)、分部工程不合格，應(yīng)填寫(xiě)《不合格項(xiàng)處置記錄》，分部工程應(yīng)由總監(jiān)理工程師簽字。()月工、料、機(jī)動(dòng)態(tài)表（表C1-18）編號(hào)工程名稱日期年月日人工工種人數(shù)持證人數(shù)要緊材料名稱單位上月庫(kù)存量本月進(jìn)場(chǎng)量本月消耗量本月庫(kù)存量要緊機(jī)械名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)數(shù)量附件：施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：注：本表由施工單位于每月25日填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工、料、機(jī)情況應(yīng)按不同施工時(shí)期填報(bào)要緊項(xiàng)目。工程復(fù)工報(bào)審表（表C1-19）編號(hào)工程名稱日期年月日致（監(jiān)理單位）：工程，由總監(jiān)理工程師簽發(fā)的第（）號(hào)工程暫停令指出的緣故已消除，經(jīng)檢查已具備了復(fù)工條件，請(qǐng)予審核并批準(zhǔn)復(fù)工。附件：施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：審批意見(jiàn)：審批結(jié)論：□具備復(fù)工條件，同意復(fù)工。不具備復(fù)工條件，暫不同意復(fù)工。監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。()月工程進(jìn)度款報(bào)審表（表C1-20）編號(hào)工程名稱日期年月日致（監(jiān)理單位）茲申報(bào)年月份完成的工作量，請(qǐng)予以核定。附件：施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：經(jīng)審核以下項(xiàng)目工作量有差異，應(yīng)以核定工作量為準(zhǔn)。本月度認(rèn)定工程進(jìn)度款為：施工單位申報(bào)數(shù)（）+監(jiān)理單位核定差不數(shù)（）本月工程進(jìn)度款數(shù)（）。統(tǒng)計(jì)表序號(hào)項(xiàng)目名稱單位申報(bào)數(shù)核定數(shù)數(shù)量單價(jià)（元）合計(jì)（元）數(shù)量單價(jià)（元）合計(jì)（元）合計(jì)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，由監(jiān)理單位簽認(rèn)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程變更費(fèi)用報(bào)審表（表C1-21）編號(hào)工程名稱日期年月日致（監(jiān)理單位）依照第（）號(hào)工程變更單，申請(qǐng)費(fèi)用如下表，請(qǐng)審核。項(xiàng)目名稱變更前變更后工程款增（+）減（-）工程量單價(jià)合價(jià)工程量單價(jià)合價(jià)施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：監(jiān)理工程師（簽字）：日期：監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。費(fèi)用索賠申請(qǐng)表（表C1-22）編號(hào)工程名稱日期年月日致（監(jiān)理單位）依照施工合同第條款的規(guī)定，由于的緣故，我方要求索賠金額共計(jì)人民幣（大寫(xiě)）元，請(qǐng)批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及通過(guò)：索賠金額的計(jì)算：附件：證明材料施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程款支付申請(qǐng)表（表C1-23）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期年月日致（監(jiān)理單位）我方已完成了工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項(xiàng)工程款共計(jì)（大寫(xiě)），（小寫(xiě)），現(xiàn)報(bào)上工程付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開(kāi)具工程款支付證書(shū)。附件：工程量清單：計(jì)算方法。施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程延期申請(qǐng)表（表C1-24）編號(hào)工程名稱日期年月日致（監(jiān)理單位）依照合同條款條的規(guī)定，由于的緣故，申請(qǐng)工程延期，請(qǐng)批準(zhǔn)。工期延期的依據(jù)及工期計(jì)算：合同竣工日期；申請(qǐng)延長(zhǎng)竣工日期：附：證明材料施工單位名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

單位工程竣工預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)表（表C1-25）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期年月日致（監(jiān)理單位）：我方已按合同要求完成了工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。附件：施工單位名稱：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：審查意見(jiàn)：經(jīng)預(yù)驗(yàn)收，該工程：1.□符合□不符合我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)要求；2.□符合□不符合我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3.□符合□不符合設(shè)計(jì)文件要求；4.□符合□不符合施工合同要求。綜上所述，該工程預(yù)驗(yàn)收結(jié)論：□合格□不合格可否組織正式驗(yàn)收：□可□否監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：本表由施工單位填寫(xiě)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。圖紙會(huì)審記錄（表C2-1）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期地點(diǎn)專業(yè)名稱序號(hào)圖號(hào)圖紙問(wèn)題簽字欄建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位1.本表由施工單位整理、匯總，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。2.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或相關(guān)專業(yè)負(fù)責(zé)人簽字。設(shè)計(jì)交底記錄（表C2-2）編號(hào)工程名稱日期地點(diǎn)專業(yè)名稱序號(hào)圖號(hào)圖紙問(wèn)題圖紙問(wèn)題交底簽字欄建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位1.本表由施工單位整理、匯總，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。2.設(shè)計(jì)單位應(yīng)由專業(yè)設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人簽字，其他單位應(yīng)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或相關(guān)專業(yè)負(fù)責(zé)人簽字。技術(shù)交底記錄（表C2-3）編號(hào)工程名稱交底日期施工單位分項(xiàng)工程名稱交底提要交底內(nèi)容：審核人交底人同意交底人1.本表由施工單位填寫(xiě)，交底單位與同意交底單位各保存一份。2.當(dāng)做分項(xiàng)工程施工技術(shù)交底時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)“分項(xiàng)工程名稱”欄，其他技術(shù)交底可不填寫(xiě)。設(shè)計(jì)變更通知單（表C2-4）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程專業(yè)名稱設(shè)計(jì)單位名稱日期序號(hào)圖號(hào)變更內(nèi)容簽章欄建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位1.本表由建設(shè)單位、監(jiān)理單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位各保存一份。2.涉及圖紙修改的，必須注明應(yīng)修改圖紙的圖號(hào)或另附圖。3.不可將不同專業(yè)的設(shè)計(jì)變更辦理在同一份變更上。4.“專業(yè)名稱”欄應(yīng)按專業(yè)填寫(xiě)，如建筑、結(jié)構(gòu)專業(yè)等。工程洽商記錄（表C2-5）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程專業(yè)名稱提出單位名稱日期內(nèi)容提要序號(hào)圖號(hào)洽商內(nèi)容簽章欄建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位1.本表由建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。2.涉及圖紙修改的，必須注明應(yīng)修改圖紙的圖號(hào)。3.不可將不同專業(yè)的設(shè)計(jì)變更辦理在同一份變更上。4.“專業(yè)名稱”欄應(yīng)按專業(yè)填寫(xiě)，如建筑、結(jié)構(gòu)專業(yè)等。工程定位測(cè)量記錄（表C3-1）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程測(cè)量單位湖北殷租古建園林有限公司圖紙編號(hào)建施--01施測(cè)日期2016.10.4坐標(biāo)依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)確定復(fù)測(cè)日期2016.10.4高程依據(jù)公路中心線使用儀器水準(zhǔn)儀閉合差儀器校驗(yàn)日期定位抄測(cè)示意圖：抄測(cè)結(jié)果：參加人員簽字建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位名稱技術(shù)負(fù)責(zé)人測(cè)量負(fù)責(zé)人復(fù)測(cè)人施測(cè)人本表由測(cè)量單位提供，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。基槽平面及標(biāo)高實(shí)測(cè)記錄（表C3-2）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期驗(yàn)線依據(jù)及內(nèi)容：基槽平面、剖面簡(jiǎn)圖：檢查意見(jiàn)：參加人員簽字建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位名稱湖北殷租古建園林有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人本表由測(cè)量單位提供，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份?；A(chǔ)平面放線及標(biāo)高實(shí)測(cè)記錄（表C3-3）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期放線、抄測(cè)依據(jù)：道路中心線放線簡(jiǎn)圖：檢查意見(jiàn)：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理（建設(shè)）單位專業(yè)工程師本表由施工單位填寫(xiě)并保存。大木構(gòu)架吊直撥正測(cè)量記錄（表C3-4）編號(hào)工程名稱日期測(cè)量部位測(cè)量?jī)?nèi)容測(cè)量依據(jù)：測(cè)量講明：檢查意見(jiàn)：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理（建設(shè)）單位專業(yè)工程師本表由施工單位填寫(xiě)并保存。標(biāo)高測(cè)量記錄（表C3-5）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程日期測(cè)量部位測(cè)量?jī)?nèi)容測(cè)量依據(jù)：測(cè)量講明：檢查意見(jiàn)：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員施測(cè)人監(jiān)理（建設(shè)）單位專業(yè)工程師本表由施工單位填寫(xiě)并保存。材料樣品審查確認(rèn)記錄（表C4-1）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程審查日期序號(hào)名稱規(guī)格顏色外觀品質(zhì)生產(chǎn)廠家備注審查結(jié)論：簽字欄建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。材料、構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄（表C4-2）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程檢驗(yàn)日期序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)進(jìn)場(chǎng)數(shù)量生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果備注合格證號(hào)檢驗(yàn)結(jié)論：簽字欄建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位名稱湖北殷租古建園林有限公司專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長(zhǎng)材料員本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。地基釬探記錄（表C5-1）編號(hào)工程名稱釬探日期套錘重自由落距釬徑順序號(hào)各步錘擊數(shù)0～30cm30～60cm60～90cm90～120cm120～150cm150～180cm180～210cm備注123456789101112131415161718施工單位名稱專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)工長(zhǎng)記錄人附：釬探點(diǎn)布置圖。本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、施工單位各保存一份。地基驗(yàn)槽記錄（表C5-2）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程驗(yàn)槽日期2016.10.7驗(yàn)槽部位南北基槽依據(jù)：（施工圖紙（施工圖紙?zhí)柦Y(jié)施07設(shè)計(jì)變更/洽商（編號(hào)及有關(guān)規(guī)范規(guī)程等。驗(yàn)槽內(nèi)容：1、基槽開(kāi)挖至勘探報(bào)告第層，持力層為老土層。2、基地絕對(duì)標(biāo)高和相對(duì)標(biāo)高--4.00。3、土質(zhì)情況已挖至原土層。（附：釬探記錄及釬探點(diǎn)平面布置圖）4、樁位置1.2.3.4.、樁類(lèi)型圓、數(shù)量4，承載力滿足設(shè)計(jì)要求。（附：施工記錄、樁檢測(cè)報(bào)告）注：若建設(shè)工程無(wú)樁基或人工支護(hù)，則相應(yīng)在第四條填寫(xiě)處劃“/”。申報(bào)人：黃漢華檢查意見(jiàn)：檢查結(jié)論：無(wú)異常，可進(jìn)行下道工序需要地基處理簽章欄建設(shè)單位監(jiān)理單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工單位本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。地基處理記錄（表C5-3）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程施工單位湖北殷租古建園林有限公司處理方法：設(shè)計(jì)-1.9米以下地基含水量過(guò)大經(jīng)與建設(shè)單位協(xié)商挖除軟土換填三七灰土。處理部位（或簡(jiǎn)圖）處理前狀態(tài)：（原土標(biāo)高、處理深度等）處理過(guò)程簡(jiǎn)述：處理結(jié)果：參加人員簽字建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位名稱項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員記錄人本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。預(yù)檢記錄（表C5-4）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程預(yù)檢項(xiàng)目預(yù)檢部位預(yù)檢日期依據(jù)：（施工圖紙?zhí)枺涸O(shè)計(jì)變更/洽商（編號(hào)及有關(guān)國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等。要緊材料或設(shè)備：規(guī)格/型號(hào)：預(yù)檢內(nèi)容：檢查意見(jiàn)：復(fù)查意見(jiàn)：復(fù)查人：復(fù)查日期：施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長(zhǎng)本表由施工單位填寫(xiě)并保存。隱蔽工程檢查記錄（表C5-5）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程隱檢項(xiàng)目混凝土基槽墊層隱檢日期隱檢部位南北基坑隱檢依據(jù)：施工圖圖號(hào)：結(jié)施09，設(shè)計(jì)變更/洽商（編號(hào)）及有關(guān)國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等。要緊材料名稱及規(guī)格/型號(hào)：C15混凝土隱檢內(nèi)容：混凝土材料質(zhì)量，墊層厚度，平面尺寸，標(biāo)高，平坦度示意圖或附圖片：檢查意見(jiàn)：檢查結(jié)論：□同意隱檢□不同意，修改后進(jìn)行復(fù)查復(fù)查結(jié)論：復(fù)查人：復(fù)查日期：簽字欄建設(shè)(監(jiān)理)單位施工單位名稱湖北殷租古建園林有限公司專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長(zhǎng)本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、施工單位各保存一份。交接檢查記錄（表C5-6）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程移交單位名稱接收單位名稱交接部位檢查日期交接內(nèi)容：檢查結(jié)果：復(fù)查意見(jiàn)：復(fù)查人：復(fù)查日期：簽字欄移交單位接收單位本表由移交單位填寫(xiě)。施工試驗(yàn)記錄（現(xiàn)場(chǎng)自用）（表C6-1）資料編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程試驗(yàn)部位材質(zhì)、規(guī)格試驗(yàn)日期試驗(yàn)項(xiàng)目：試驗(yàn)內(nèi)容：結(jié)論：?jiǎn)挝幻Q批準(zhǔn)審核試驗(yàn)本表由施工單位填寫(xiě)并保存。報(bào)告日期：材料配合比通知單（表C6-2）編號(hào)工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程序號(hào)使用部位材料配合比備注12345678910111213總監(jiān)理工程師項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人工長(zhǎng)本表由施工單位填寫(xiě)并保存，監(jiān)理、施工單位各存一份。1.依照設(shè)計(jì)文件明確的材料配合比填寫(xiě)。2.依照文物建筑實(shí)際作法確定，必要時(shí)試驗(yàn)確定，但必須形成設(shè)計(jì)文件。文物建筑子分部工程驗(yàn)收記錄（表C7-1）編號(hào)施工單位湖北殷租古建園林有限公司驗(yàn)收日期年月日工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程子分部工程名稱施工日期年月日至年月日分項(xiàng)工程驗(yàn)收記錄驗(yàn)收意見(jiàn)安全與使用功能工程外觀質(zhì)量質(zhì)量操縱資料簽字欄設(shè)計(jì)（勘察）單位建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位(蓋章)(蓋章)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：公司技術(shù)負(fù)責(zé)人：公司質(zhì)量負(fù)責(zé)人：(蓋章)本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、備案部門(mén)各保存一份。文物建筑分部工程驗(yàn)收記錄（表C7-2）編號(hào)施工單位驗(yàn)收日期年月日工程名稱特征描述施工日期年月日至年月日子分部工程驗(yàn)收記錄驗(yàn)收意見(jiàn)安全與使用功能工程外觀質(zhì)量質(zhì)量操縱資料簽字欄設(shè)計(jì)（勘察）單位建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位(蓋章)(蓋章)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：公司技術(shù)負(fù)責(zé)人：公司質(zhì)量負(fù)責(zé)人：(蓋章)本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、備案部門(mén)各保存一份。文物建筑單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定表表C8—1工程名稱：工程名稱靈寶市尹莊鎮(zhèn)前店村牌樓工程施工單位湖北殷租古建園林有限公司開(kāi)工日期建筑面積結(jié)構(gòu)類(lèi)型完工日期序號(hào)項(xiàng)目驗(yàn)收記錄驗(yàn)收結(jié)論1分部工程共分部，經(jīng)查分部符合設(shè)計(jì)要求及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。2質(zhì)量保證資料核查共項(xiàng)，經(jīng)核查符合規(guī)范要求項(xiàng)。3觀感質(zhì)量評(píng)定共抽查項(xiàng)，符合規(guī)范要求項(xiàng)。得分率％。4綜合驗(yàn)收結(jié)論：參加驗(yàn)收單位建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）設(shè)計(jì)單位（公章）施工單位（公章）單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：年月日總監(jiān)理工程師：年月日單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：年月日單位負(fù)責(zé)人：年月日本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。文物建筑工程質(zhì)量保證資料核查表工程名稱：