ckd及維持性血透患者透析間期高鉀血的治療策略

世邦?聚磺苯乙烯鈉散

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CKD及維持性血透患者透析間期高鉀血的治療策略

世邦?聚磺苯乙烯鈉散

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CKD1

CKD、維持性血透患者與高鉀血癥

高鉀血癥的治療策略

陽離子交換樹脂在高鉀血癥的應(yīng)用CKD、維持性血透患者與高鉀血癥2

高鉀血癥(hyperkalemia)是指血清鉀濃度>5.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)

高鉀血癥時體內(nèi)鉀總量可增多（鉀過多），正?；蛉狈?nèi)科學(xué)第六版高鉀血癥(hyperkalemia)是指血清鉀濃度>5.3? 正常腎的作用? 高鉀血癥腎臟功能出現(xiàn)問題的話，鉀離子排泄減少，血清鉀濃度升高。? 正常腎的作用? 高鉀血癥腎臟功能出現(xiàn)問題的話，鉀離子排泄4

中國AMI患者高鉀血癥（≥5.0mmol/l）發(fā)生率22.4﹪

高鉀血癥（≥5.5mmol/l）發(fā)生率8.2﹪

美國AMI非透析高鉀血癥（≥5.0mmol/l）22.6﹪

透析病人66.8﹪

高鉀血癥（≥5.5mmol/l）9.8﹪

急性腎衰竭，心力衰竭，高血壓，糖尿病與高鉀血癥顯著相關(guān)

高鉀血癥流行率臨床心血管病雜志2019；33（2）:150～3

中國AMI患者高鉀血癥（≥5.0mmol/l）發(fā)生率5血鉀濃度(mmol/L)

血鉀水平與CKD分期呈線性相關(guān)5.5-5.0-4.5-4.0-3.5-CKD3期 CKD4期 CKD5期1、HsiehMF,etal.ChangGungMedJ.2019Jul-Aug;34(4):418-25.總共有531名晚期CKD病患被納入研究，隨訪至少1年血鉀濃度(mmol/L)血鉀水平與CKD分期呈線性相關(guān)總6神經(jīng)系統(tǒng):

動作遲鈍、嗜睡心?。盒呐K停搏、ECG変化骨骼肌:四肢松弛性癱瘓腱反射消失平滑?。貉獕涸缙谏?，晚期減低內(nèi)科學(xué)（第7版）人民衛(wèi)生出版社神經(jīng)系統(tǒng):動作遲鈍、嗜睡心?。盒呐K停搏、ECG変化平滑?。?35

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-無CKD CKD3級 CKD4級EinhornLM.etal.ArchInternMed.2009;169(12):1156-62CKD5級死亡率比值比110.3231.641.075.3519.521.045.7311.561.272.318.02血清鉀濃度(mmol/L)：<5.5 5.5~6.0≧6.0

245808名退役軍人住院的2103422次記錄的回顧性分析35-30-25-10-5-無CKD CKD3級 81234561、CKDGuideline2019，日本腎臟學(xué)會1234561、CKDGuideline2019，日本腎9方法對81031名CKD血液透析患者長達(dá)3年的研究，觀察不同血鉀水平與死亡率之間的關(guān)系

結(jié)果

透前血鉀水平在4.6-5.3mEq/L之間的維持性血液透析患者，死亡率最低.治療高鉀血癥的重要性血鉀水平和死亡率ClinJAmSocNephrol2:999-1007,

2019.方法對81031名CKD血液透析患者長達(dá)3年的研究，觀察10透析間期高鉀血癥顯著增加全因死亡和心血管死亡Clin.J.Am.Soc2019;2:999-1007全因死亡可增至2倍心血管死亡可增至2.5倍透析間期高鉀血癥顯著增加全因死亡和心血管死亡Clin.J.11透析間期高鉀血癥顯著增加猝死發(fā)生風(fēng)險透析間期高鉀血癥顯著增加猝死發(fā)生風(fēng)險12透析患者心源性猝死特點(diǎn)KidneyInternatioal

2019,55:1553–1559血透患者周一/周二發(fā)生心臟驟停和心源性猝死的風(fēng)險顯著增高，腹透患者中無顯著差異透析患者心源性猝死特點(diǎn)KidneyInternatioal13GregA.Knoll,etal.Renin-angitotensinsystemblockadeandtheriskofhyperkalemiainchronichemodialysispatientsTreatmentandpreventionofhyperkalemiainend-stagerenaldisease.AmJMed.2019;112:110-114.251例透析患者分為ACEI治療組和對照組，結(jié)果顯示使用ACEI的患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險為對照組的2倍。高鉀血癥發(fā)生率（每100人*年）GregA.Knoll,etal.Renin-ang14嚴(yán)格限制高鉀食物，不能食用新鮮蔬菜、水果嚴(yán)格控制高血鉀患者飲食，不能食用新鮮水果、蔬菜。嚴(yán)重高鉀血癥需要急診透析嚴(yán)重高血鉀癥需要急診透析生命危險生命危險營養(yǎng)失衡生活質(zhì)量降低營養(yǎng)失衡生活質(zhì)量降低高鉀血癥患者的痛苦高血鉀患者的痛苦增加透析頻率增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)不方便增加透析頻率增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)不方便嚴(yán)格限制高鉀食物，不能食用新鮮蔬菜、水果嚴(yán)格控制高血15

血壓管理骨代謝管理血磷管理血鉀管理血脂管理貧血管理骨代謝管理血磷管理血鉀管理血脂管理貧血管理16

CKD、維持性血透患者與高鉀血癥高鉀血癥的治療策略

陽離子交換樹脂在高鉀血癥的應(yīng)用CKD、維持性血透患者與高鉀血癥17高血鉀（血K＋>5.5mmol/L）心電圖鉀的重新分布eGFRormGFR檢查血PH值低正常各種原因引起的酸中毒胰島素缺少洋地黃過量高鉀性周期性麻痹>20ml/min<5ml/min檢查醛固酮K＋負(fù)荷低正常Addison病應(yīng)用ACEI/ARB腎小管疾病應(yīng)用安體舒通或氨苯碟碇高血鉀病因的鑒別診斷思路高血鉀（血K＋>5.5mmol/L）心電圖鉀的重新分布eGF18

有導(dǎo)致血鉀增高和(或)腎排鉀減少的基礎(chǔ)疾病，血鉀>5.5mmol/L即可確診

心電圖所見可作為診斷，程度和觀察療效的重要指標(biāo)

血鉀水平和體內(nèi)總鉀含量不一定呈平行關(guān)系

采血時止血帶過緊可導(dǎo)致“假性高鉀血癥”1、BrennerandRector'sTheKidney2. 內(nèi)科學(xué)第7版(人民衛(wèi)生出版社)

臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋有導(dǎo)致血鉀增高和(或)腎排鉀減少的基礎(chǔ)疾病，血鉀1、B191.中華醫(yī)學(xué)會血管病學(xué)分會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識.中華心血管病雜志

2019;35:97-1062.ChronicKidneyDisease:NationalClinicalGuidelineforEarlyIdentificationandManagementinAdultsinPrimaryandSecondaryCare.

RoyalCollegeofPhysicians,2019.p125；3.AmericanJournalofKidneyDiseases,

2019;43(5):S183-205其他在臨床試驗中的標(biāo)準(zhǔn)：包括：

單獨(dú)上升0.5

mEq/L（不考慮基線）但目前根據(jù)基線血鉀來監(jiān)測控制血鉀方法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較弱高血鉀判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異K/DOQI指南對使用ACEI/ARB的CKD患者的高血鉀定義更為嚴(yán)格，建議為>5.0mEq/L；血鉀>4.5mEq/L是監(jiān)測預(yù)防高血鉀的臨界值，提示發(fā)現(xiàn)跡象應(yīng)盡早處理關(guān)于高血鉀的標(biāo)準(zhǔn)掌握

是否等到血鉀>5.5mEq/L再進(jìn)行干預(yù)1.中華醫(yī)學(xué)會血管病學(xué)分會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在20基線血鉀(mEq/L)≤4.54.5-5.05.1-5.5>5.5避免高鉀飲食患者教育無需需要需要需要降低高血鉀措施無需無需治療開始時治療開始前開始使用抗高血壓藥物或改變劑量時監(jiān)測血鉀的推薦周期4-12周2-4周≤2周≤2周NKFKDOQI

GUIDELINES基線血鉀(mEq/L)≤4.54.5-5.05.1-5.5>21常規(guī)臨床治療(一)、促使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：

1、胰島素+10%葡萄糖：使細(xì)胞脫水，使溶劑牽引K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

2、NaHCO3：有在用，除了心衰【1】

3、β2腎上腺素受體興奮劑：噴霧（二）清除鉀：

1、透析：一般用于緊急情況

2、陽離子交換樹脂

3、利尿劑

4、鹽皮質(zhì)激素[1]KamelKS,WeiC.Controversialissuesinthetreatmentofhyperkalaemia.NephrolDialTransplant,2019,18:2215-2218常規(guī)臨床治療(一)、促使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：[1]Kamel22各種治療手段的利弊分析1、胰島素+10%葡萄糖:高血糖者需嚴(yán)密監(jiān)測血糖，血糖變化不容易控制；2、β2腎上腺素受體興奮劑：不常用3、血液透析、腹膜透析：患者易出現(xiàn)低血壓、心律失常、心力衰竭4、鹽皮質(zhì)激素：需要密切觀察血壓和體重的變化。5、利尿劑：1）利尿劑抵抗：特別是常使用利尿劑的患者2）副作用：血容量不足、低鉀血癥、低鈉血癥、其它電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、高血糖、高血脂、高尿酸作為目前臨床最常使用的降血鉀藥物，利尿劑的副作用常被醫(yī)生忽略。口服陽離子交換樹脂－聚磺苯乙烯鈉散具有降鉀快、易操作、安全有效等特點(diǎn)。各種治療手段的利弊分析1、胰島素+10%葡萄糖:高血糖者需嚴(yán)23

CKD與高鉀血癥

高鉀血癥的治療策略

Na+離子交換樹脂在高鉀血癥的應(yīng)用CKD與高鉀血癥241g世邦?含有1g聚磺苯乙烯鈉成分聚磺苯乙烯鈉劑型散劑（內(nèi)服）性狀微黃白色至淡黃色粉無臭無味適應(yīng)癥急性及慢性腎功能障礙引起的高鉀血癥世邦?降血鉀樹脂成分與性狀1g世邦?含有1g聚磺苯乙烯鈉成分聚磺苯乙烯鈉劑型散劑（內(nèi)服25世邦?降鉀樹脂新包裝應(yīng)用說明

5克裝量具預(yù)防高血鉀癥改善氮質(zhì)血癥5克新裝量世邦?降鉀樹脂5克裝量具預(yù)防高改善氮5克新裝量26口服世邦降血鉀樹脂后，樹脂中嵌和的鈉離子與腸道內(nèi)的鉀離子發(fā)生離子交換。樹脂不被消化和吸收,不發(fā)生任何變化而排出糞便，同時排出的還是腸道內(nèi)被置換的鉀離子。世邦降血鉀樹脂產(chǎn)品說明書世邦?降鉀機(jī)制口服世邦降血鉀樹脂后，樹脂中嵌和的鈉離子與腸道內(nèi)的鉀離子發(fā)生27

目的全面評估世邦?降血鉀樹脂治療急慢性腎衰竭

非透析患者及透析間期高鉀血癥的有效性和安全性

方法11個中心，納入139例CKD不透析的高鉀患者，服用世邦15g,tid，治療一周。于試驗第0、2、4、8、14天檢測血鉀。聚磺苯乙烯鈉散治療CKD高鉀血癥多中心臨床研究 目的全面評估世邦?降血鉀樹脂治療急慢性腎衰竭

非透析患28139例患者原發(fā)病組成原發(fā)病例數(shù)原發(fā)病例數(shù)慢性腎小球腎炎66急性腎衰竭5良性腎小動脈硬化癥14間質(zhì)性腎病3糖尿病腎病17多發(fā)性骨髓瘤腎損害3狼瘡性腎炎6梗阻性腎病2IgA腎病4紫癜性腎炎1多囊腎病4腸道腫瘤術(shù)后合并腎衰竭2FSGS3原因未明6系統(tǒng)性血管炎3139例患者原發(fā)病組成原發(fā)病例數(shù)原發(fā)病例數(shù)慢性腎小球腎炎629總體療效高達(dá)97.12%

高效降鉀一日達(dá)標(biāo)療效ND+D(%）ND組(%）D組(%）總有效135(97.12）85(100）50(92.59）顯效122(87.77）79(92.94）43(79.63）有效13(9.35）6(7.02）7(12.96）效差4(2.85）04(7.41）總體療效高達(dá)97.12%

高效降鉀一日達(dá)標(biāo)療效ND+D(%30世邦對血清鈉無不良影響血鉀（mmol/L）血鈉（mmol/L）治療前MD治療前NND組(n=79)6.174.073.1141.26142.12D組(n=43)6.724.013.3143.43142.26與治療前相比，P0.01M：治療達(dá)顯效時的血鉀平均值；D：達(dá)顯效平均時間；N：相應(yīng)時間的平均血鈉水平世邦對血清鈉無不良影響血鉀（mmol/L）血鈉（mmol31世邦可有效改善氮質(zhì)血癥治療前治療后Bun(mmol/L)24.1±10.818.6±8.7*Scr(umol/L)600.3±277.2576.2±265.4**

p0.05Scr是間接評價GFR的指標(biāo)Bun是判斷腎臟對蛋白質(zhì)的排泄能力，也可作為評價GFR功能指標(biāo)世邦可有效改善氮質(zhì)血癥治療前治療后Bun(mmol/L)232鈉型降血鉀樹脂可有效降低血鉀，起效快，療效平穩(wěn)，對血清鈉、磷、鈣無不良影響。鈉式樹脂的優(yōu)點(diǎn)之一是不會加重酸中毒，還可以吸收尿毒癥患者腸道內(nèi)大量NH4+，以減少尿素合成。本研究中，治療后患者Bun和Scr均較治療前有顯著下降降鉀樹脂最適宜于治療腎衰竭患者的高鉀血癥。因此建議根據(jù)腎功能不全患者的病情延長服用世邦的時間以維持血鉀水平。中華腎臟病雜志2019,29（6）：419-422鈉型降血鉀樹脂可有效降低血鉀，起效快，療效平穩(wěn)，對血清鈉、磷33? 對象與方法：23例CRF高鉀血癥患者，服用聚磺苯乙烯鈉散，起始劑量為5g/天，每月增加劑量直至10g/天、15g/天。ClinicalNephrology,Vol,68–

No.6/2019(379-385)5.8

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-? 結(jié)果：6.0-血鉀濃度mmol/L治療前 5g/天 10g/天 15g/天? 結(jié)論：聚磺苯乙烯鈉散降血鉀存在劑量效應(yīng)關(guān)系，5g/天的劑量服用一月后可降低血鉀0.67mmol/L，10g/天可降低1.06mmol/L，15g/天可降低1.33mmol/L。***：與治療前相比，P<0.001*? 對象與方法：23例CRF高鉀血癥患者，服用聚磺苯乙烯鈉散345.4

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基線及用藥后CKD患者血清鉀離子濃度變化比較6.0-血鉀濃度mmol/L基線1月2月3月**** ***

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**合用RAAS抑制劑(n=10)未用RAAS抑制劑(n=13)：與基線相比，P<0.001：與基線相比，P<0.005ClinicalNephrology,Vol,68–

No.6/2019(379-385)5.4-5.8- 基線及用藥后CKD患者血清鉀離子濃度35對象：95名CKD患者，血清鉀水平5.0mmol/L以上；

方法：根據(jù)患者血鉀水平服用聚磺苯乙烯鈉散5-15g/天，服用6個月以上，每兩個月監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察血鉀降低值。富野康日己等.TherapeuticResearchVol.31No10,2019,1471-1481聚磺苯乙烯鈉散長期CKD高血鉀癥患者的臨床研究對象：95名CKD患者，血清鉀水平5.0mmol/L以上；

361.TherapeuticResearchVol.31No10,2019,1471-14816.0

-5.8-5.6-5.4-5.2-5.0-4.8-4.6-4.4-4.2-4.`0-血清鉀水平(mEq/L)基線2個月后4個月后6個月后8個月后10個月后PS-Na5g/天(n=21)PS-Na10g/天(n=15)PS-Na15g/天(n=19)***:P<0.001vs基線**:P<0.05vs基線***

*****************************************1.TherapeuticResearchVol.3137

世邦?的不良反應(yīng)發(fā)生率是5.8%（近20年臨床應(yīng)口服病例中，主要的不良反應(yīng)是消化系統(tǒng)癥狀如便秘等，以及低鉀血癥。5%以上0.1~5%以下發(fā)生率不詳過敏皮疹消化系統(tǒng)便秘惡心、噯氣、食欲不振、胃部不適電解質(zhì)低鉀血癥 世邦?的不良反應(yīng)發(fā)生率是5.8%（近20年臨床應(yīng)口服病例38血鉀血鉀血鉀血鉀＞4.5＜4.5＜65克/次/日30克/次/2次/日透析治療15克/次/日＜6＜7.5＞7.5世邦?降鉀樹脂用法用量概況匯總單位：mmol/l血鉀血鉀血鉀血鉀＞4.5＜4.5＜65克/次/日3039世邦?降血鉀樹脂用法用量入選患者：維持性血透，每周三次，每次4h,合并高鉀血癥。用法用量：①血鉀5.0-6.0mmol/L，每次一瓶，每周四次（非透析日），每周共口服四瓶，維持用藥。

②血鉀6.0mmol/L，每次一瓶，每天一次，3天后復(fù)查血鉀，若血鉀下降至5.0-6.0mmol/L，則按照①繼續(xù)服藥。

③血鉀<5.0mmol/L，不需要服藥。服藥方法：每次一瓶15g，直接吞服，不用水混勻，以減少不適口感。世邦?降血鉀樹脂用法用量入選患者：維持性血透，每周三次，每次40CKD患者高鉀血癥患病率高，高鉀血癥增加CKD患者的心血管事件風(fēng)險，個體化血鉀管理是維持CKD/HD/PD患者血鉀正常范圍的趨勢世邦降血鉀樹脂口服方便、日治療劑量可使血鉀下降1mmol/L，對血鈉和鈣磷無不良影響，減少因高血鉀引起的各種致命性并發(fā)癥，可以不作急性透析或?qū)ρ浬醺哒撸幾鳛橥肝銮暗木o急措施。CKD/HD/PD發(fā)生血鉀異常的比例和危險因素存在異質(zhì)性世邦長期應(yīng)用可有效維持CKD患者血鉀平，CKD/HD/PD患者血鉀水平與預(yù)后呈“U型”曲線，維持血鉀正常范圍是改善患者預(yù)后的要點(diǎn)。CKD患者高鉀血癥患病率高，高鉀血癥增加CKD患者的心血管事41

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Thankyou

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CKD及維持性血透患者透析間期高鉀血的治療策略

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CKD43

CKD、維持性血透患者與高鉀血癥

高鉀血癥的治療策略

陽離子交換樹脂在高鉀血癥的應(yīng)用CKD、維持性血透患者與高鉀血癥44

高鉀血癥(hyperkalemia)是指血清鉀濃度>5.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)

高鉀血癥時體內(nèi)鉀總量可增多（鉀過多），正?；蛉狈?nèi)科學(xué)第六版高鉀血癥(hyperkalemia)是指血清鉀濃度>5.45? 正常腎的作用? 高鉀血癥腎臟功能出現(xiàn)問題的話，鉀離子排泄減少，血清鉀濃度升高。? 正常腎的作用? 高鉀血癥腎臟功能出現(xiàn)問題的話，鉀離子排泄46

中國AMI患者高鉀血癥（≥5.0mmol/l）發(fā)生率22.4﹪

高鉀血癥（≥5.5mmol/l）發(fā)生率8.2﹪

美國AMI非透析高鉀血癥（≥5.0mmol/l）22.6﹪

透析病人66.8﹪

高鉀血癥（≥5.5mmol/l）9.8﹪

急性腎衰竭，心力衰竭，高血壓，糖尿病與高鉀血癥顯著相關(guān)

高鉀血癥流行率臨床心血管病雜志2019；33（2）:150～3

中國AMI患者高鉀血癥（≥5.0mmol/l）發(fā)生率47血鉀濃度(mmol/L)

血鉀水平與CKD分期呈線性相關(guān)5.5-5.0-4.5-4.0-3.5-CKD3期 CKD4期 CKD5期1、HsiehMF,etal.ChangGungMedJ.2019Jul-Aug;34(4):418-25.總共有531名晚期CKD病患被納入研究，隨訪至少1年血鉀濃度(mmol/L)血鉀水平與CKD分期呈線性相關(guān)總48神經(jīng)系統(tǒng):

動作遲鈍、嗜睡心?。盒呐K停搏、ECG変化骨骼肌:四肢松弛性癱瘓腱反射消失平滑?。貉獕涸缙谏撸砥跍p低內(nèi)科學(xué)（第7版）人民衛(wèi)生出版社神經(jīng)系統(tǒng):動作遲鈍、嗜睡心?。盒呐K停搏、ECG変化平滑?。?935

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-無CKD CKD3級 CKD4級EinhornLM.etal.ArchInternMed.2009;169(12):1156-62CKD5級死亡率比值比110.3231.641.075.3519.521.045.7311.561.272.318.02血清鉀濃度(mmol/L)：<5.5 5.5~6.0≧6.0

245808名退役軍人住院的2103422次記錄的回顧性分析35-30-25-10-5-無CKD CKD3級 501234561、CKDGuideline2019，日本腎臟學(xué)會1234561、CKDGuideline2019，日本腎51方法對81031名CKD血液透析患者長達(dá)3年的研究，觀察不同血鉀水平與死亡率之間的關(guān)系

結(jié)果

透前血鉀水平在4.6-5.3mEq/L之間的維持性血液透析患者，死亡率最低.治療高鉀血癥的重要性血鉀水平和死亡率ClinJAmSocNephrol2:999-1007,

2019.方法對81031名CKD血液透析患者長達(dá)3年的研究，觀察52透析間期高鉀血癥顯著增加全因死亡和心血管死亡Clin.J.Am.Soc2019;2:999-1007全因死亡可增至2倍心血管死亡可增至2.5倍透析間期高鉀血癥顯著增加全因死亡和心血管死亡Clin.J.53透析間期高鉀血癥顯著增加猝死發(fā)生風(fēng)險透析間期高鉀血癥顯著增加猝死發(fā)生風(fēng)險54透析患者心源性猝死特點(diǎn)KidneyInternatioal

2019,55:1553–1559血透患者周一/周二發(fā)生心臟驟停和心源性猝死的風(fēng)險顯著增高，腹透患者中無顯著差異透析患者心源性猝死特點(diǎn)KidneyInternatioal55GregA.Knoll,etal.Renin-angitotensinsystemblockadeandtheriskofhyperkalemiainchronichemodialysispatientsTreatmentandpreventionofhyperkalemiainend-stagerenaldisease.AmJMed.2019;112:110-114.251例透析患者分為ACEI治療組和對照組，結(jié)果顯示使用ACEI的患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險為對照組的2倍。高鉀血癥發(fā)生率（每100人*年）GregA.Knoll,etal.Renin-ang56嚴(yán)格限制高鉀食物，不能食用新鮮蔬菜、水果嚴(yán)格控制高血鉀患者飲食，不能食用新鮮水果、蔬菜。嚴(yán)重高鉀血癥需要急診透析嚴(yán)重高血鉀癥需要急診透析生命危險生命危險營養(yǎng)失衡生活質(zhì)量降低營養(yǎng)失衡生活質(zhì)量降低高鉀血癥患者的痛苦高血鉀患者的痛苦增加透析頻率增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)不方便增加透析頻率增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)不方便嚴(yán)格限制高鉀食物，不能食用新鮮蔬菜、水果嚴(yán)格控制高血57

血壓管理骨代謝管理血磷管理血鉀管理血脂管理貧血管理骨代謝管理血磷管理血鉀管理血脂管理貧血管理58

CKD、維持性血透患者與高鉀血癥高鉀血癥的治療策略

陽離子交換樹脂在高鉀血癥的應(yīng)用CKD、維持性血透患者與高鉀血癥59高血鉀（血K＋>5.5mmol/L）心電圖鉀的重新分布eGFRormGFR檢查血PH值低正常各種原因引起的酸中毒胰島素缺少洋地黃過量高鉀性周期性麻痹>20ml/min<5ml/min檢查醛固酮K＋負(fù)荷低正常Addison病應(yīng)用ACEI/ARB腎小管疾病應(yīng)用安體舒通或氨苯碟碇高血鉀病因的鑒別診斷思路高血鉀（血K＋>5.5mmol/L）心電圖鉀的重新分布eGF60

有導(dǎo)致血鉀增高和(或)腎排鉀減少的基礎(chǔ)疾病，血鉀>5.5mmol/L即可確診

心電圖所見可作為診斷，程度和觀察療效的重要指標(biāo)

血鉀水平和體內(nèi)總鉀含量不一定呈平行關(guān)系

采血時止血帶過緊可導(dǎo)致“假性高鉀血癥”1、BrennerandRector'sTheKidney2. 內(nèi)科學(xué)第7版(人民衛(wèi)生出版社)

臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋有導(dǎo)致血鉀增高和(或)腎排鉀減少的基礎(chǔ)疾病，血鉀1、B611.中華醫(yī)學(xué)會血管病學(xué)分會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識.中華心血管病雜志

2019;35:97-1062.ChronicKidneyDisease:NationalClinicalGuidelineforEarlyIdentificationandManagementinAdultsinPrimaryandSecondaryCare.

RoyalCollegeofPhysicians,2019.p125；3.AmericanJournalofKidneyDiseases,

2019;43(5):S183-205其他在臨床試驗中的標(biāo)準(zhǔn)：包括：

單獨(dú)上升0.5

mEq/L（不考慮基線）但目前根據(jù)基線血鉀來監(jiān)測控制血鉀方法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較弱高血鉀判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異K/DOQI指南對使用ACEI/ARB的CKD患者的高血鉀定義更為嚴(yán)格，建議為>5.0mEq/L；血鉀>4.5mEq/L是監(jiān)測預(yù)防高血鉀的臨界值，提示發(fā)現(xiàn)跡象應(yīng)盡早處理關(guān)于高血鉀的標(biāo)準(zhǔn)掌握

是否等到血鉀>5.5mEq/L再進(jìn)行干預(yù)1.中華醫(yī)學(xué)會血管病學(xué)分會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在62基線血鉀(mEq/L)≤4.54.5-5.05.1-5.5>5.5避免高鉀飲食患者教育無需需要需要需要降低高血鉀措施無需無需治療開始時治療開始前開始使用抗高血壓藥物或改變劑量時監(jiān)測血鉀的推薦周期4-12周2-4周≤2周≤2周NKFKDOQI

GUIDELINES基線血鉀(mEq/L)≤4.54.5-5.05.1-5.5>63常規(guī)臨床治療(一)、促使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：

1、胰島素+10%葡萄糖：使細(xì)胞脫水，使溶劑牽引K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

2、NaHCO3：有在用，除了心衰【1】

3、β2腎上腺素受體興奮劑：噴霧（二）清除鉀：

1、透析：一般用于緊急情況

2、陽離子交換樹脂

3、利尿劑

4、鹽皮質(zhì)激素[1]KamelKS,WeiC.Controversialissuesinthetreatmentofhyperkalaemia.NephrolDialTransplant,2019,18:2215-2218常規(guī)臨床治療(一)、促使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：[1]Kamel64各種治療手段的利弊分析1、胰島素+10%葡萄糖:高血糖者需嚴(yán)密監(jiān)測血糖，血糖變化不容易控制；2、β2腎上腺素受體興奮劑：不常用3、血液透析、腹膜透析：患者易出現(xiàn)低血壓、心律失常、心力衰竭4、鹽皮質(zhì)激素：需要密切觀察血壓和體重的變化。5、利尿劑：1）利尿劑抵抗：特別是常使用利尿劑的患者2）副作用：血容量不足、低鉀血癥、低鈉血癥、其它電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、高血糖、高血脂、高尿酸作為目前臨床最常使用的降血鉀藥物，利尿劑的副作用常被醫(yī)生忽略?？诜栯x子交換樹脂－聚磺苯乙烯鈉散具有降鉀快、易操作、安全有效等特點(diǎn)。各種治療手段的利弊分析1、胰島素+10%葡萄糖:高血糖者需嚴(yán)65

CKD與高鉀血癥

高鉀血癥的治療策略

Na+離子交換樹脂在高鉀血癥的應(yīng)用CKD與高鉀血癥661g世邦?含有1g聚磺苯乙烯鈉成分聚磺苯乙烯鈉劑型散劑（內(nèi)服）性狀微黃白色至淡黃色粉無臭無味適應(yīng)癥急性及慢性腎功能障礙引起的高鉀血癥世邦?降血鉀樹脂成分與性狀1g世邦?含有1g聚磺苯乙烯鈉成分聚磺苯乙烯鈉劑型散劑（內(nèi)服67世邦?降鉀樹脂新包裝應(yīng)用說明

5克裝量具預(yù)防高血鉀癥改善氮質(zhì)血癥5克新裝量世邦?降鉀樹脂5克裝量具預(yù)防高改善氮5克新裝量68口服世邦降血鉀樹脂后，樹脂中嵌和的鈉離子與腸道內(nèi)的鉀離子發(fā)生離子交換。樹脂不被消化和吸收,不發(fā)生任何變化而排出糞便，同時排出的還是腸道內(nèi)被置換的鉀離子。世邦降血鉀樹脂產(chǎn)品說明書世邦?降鉀機(jī)制口服世邦降血鉀樹脂后，樹脂中嵌和的鈉離子與腸道內(nèi)的鉀離子發(fā)生69

目的全面評估世邦?降血鉀樹脂治療急慢性腎衰竭

非透析患者及透析間期高鉀血癥的有效性和安全性

方法11個中心，納入139例CKD不透析的高鉀患者，服用世邦15g,tid，治療一周。于試驗第0、2、4、8、14天檢測血鉀。聚磺苯乙烯鈉散治療CKD高鉀血癥多中心臨床研究 目的全面評估世邦?降血鉀樹脂治療急慢性腎衰竭

非透析患70139例患者原發(fā)病組成原發(fā)病例數(shù)原發(fā)病例數(shù)慢性腎小球腎炎66急性腎衰竭5良性腎小動脈硬化癥14間質(zhì)性腎病3糖尿病腎病17多發(fā)性骨髓瘤腎損害3狼瘡性腎炎6梗阻性腎病2IgA腎病4紫癜性腎炎1多囊腎病4腸道腫瘤術(shù)后合并腎衰竭2FSGS3原因未明6系統(tǒng)性血管炎3139例患者原發(fā)病組成原發(fā)病例數(shù)原發(fā)病例數(shù)慢性腎小球腎炎671總體療效高達(dá)97.12%

高效降鉀一日達(dá)標(biāo)療效ND+D(%）ND組(%）D組(%）總有效135(97.12）85(100）50(92.59）顯效122(87.77）79(92.94）43(79.63）有效13(9.35）6(7.02）7(12.96）效差4(2.85）04(7.41）總體療效高達(dá)97.12%

高效降鉀一日達(dá)標(biāo)療效ND+D(%72世邦對血清鈉無不良影響血鉀（mmol/L）血鈉（mmol/L）治療前MD治療前NND組(n=79)6.174.073.1141.26142.12D組(n=43)6.724.013.3143.43142.26與治療前相比，P0.01M：治療達(dá)顯效時的血鉀平均值；D：達(dá)顯效平均時間；N：相應(yīng)時間的平均血鈉水平世邦對血清鈉無不良影響血鉀（mmol/L）血鈉（mmol73世邦可有效改善氮質(zhì)血癥治療前治療后Bun(mmol/L)24.1±10.818.6±8.7*Scr(umol/L)600.3±277.2576.2±265.4**

p0.05Scr是間接評價GFR的指標(biāo)Bun是判斷腎臟對蛋白質(zhì)的排泄能力，也可作為評價GFR功能指標(biāo)世邦可有效改善氮質(zhì)血癥治療前治療后Bun(mmol/L)274鈉型降血鉀樹脂可有效降低血鉀，起效快，療效平穩(wěn)，對血清鈉、磷、鈣無不良影響。鈉式樹脂的優(yōu)點(diǎn)之一是不會加重酸中毒，還可以吸收尿毒癥患者腸道內(nèi)大量NH4+，以減少尿素合成。本研究中，治療后患者Bun和Scr均較治療前有顯著下降降鉀樹脂最適宜于治療腎衰竭患者的高鉀血癥。因此建議根據(jù)腎功能不全患者的病情延長服用世邦的時間以維持血鉀水平。中華腎臟病雜志2019,29（6）：419-422鈉型降血鉀樹脂可有效降低血鉀，起效快，療效平穩(wěn)，對血清鈉、磷75? 對象與方法：23例CRF高鉀血癥患者，服用聚磺苯乙烯鈉散，起始劑量為5g/天，每月增加劑量直至10g/天、15g/天。ClinicalNephrology,Vol,68–

No.6/2019(379-385)5.8

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-? 結(jié)果：6.0-血鉀濃度mmol/L治療前 5g/天 10g/天 15g/天? 結(jié)論：聚磺苯乙烯鈉散降血鉀存在劑量效應(yīng)關(guān)系，5g/天的劑量服用一月后可降低血鉀0.67mmol/L，10g/天可降低1.06mmol/L，15g/天可降低1.33mmol/L。***：與治療前相比，P<0.001*? 對象與方法：23例CRF高鉀血癥患者，服用聚磺苯乙烯鈉散765.4

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基線及用藥后CKD患者血清鉀離子濃度變化比較6.0-血鉀濃度mmol/L基線1月2月3月**** ***

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**合用RAAS抑制劑(n=10)未用RA