護理分級標準解讀

護理分級標準解讀2匯報內(nèi)容1

2我國護理標準專業(yè)組織發(fā)展

護理分級解讀3一、體系建立階段

1、2012年，衛(wèi)生和計劃生育委員會批準成立護理標準專業(yè)委員會。由主任委員、秘書長和委員等共23人組成。秘書處掛靠衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，幺莉任秘書長。任務(wù)：負責組織制（修）訂護理標準專業(yè)框架體系，相關(guān)管理、服務(wù)行為、技術(shù)及評價的規(guī)范和標準。一、我國護理標準專業(yè)的組織發(fā)展一、我國護理標準專業(yè)的組織發(fā)展2、制定我國護理標準專業(yè)的體系和框架。為我國護理標準的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠基。3、制定我國護理標準專業(yè)5年制（修）訂發(fā)展規(guī)劃，使我國護理標準的制修訂工作從國家的層面逐步實現(xiàn)有方向、計劃。2014/7/235二、規(guī)范化發(fā)展階段

1、2011年或原衛(wèi)生部批準立項的《護理分級》和《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》，已于2013年由衛(wèi)生計生委發(fā)布，從2014年5月1日經(jīng)開始執(zhí)行。2、2013年，由護理標委會提議的《壓瘡護理》和《疼痛評估》兩項標準獲批，正在起草中。3、2014年，由護理標委會提議的《護理記錄書寫規(guī)范》獲批。一、我國護理標準專業(yè)的組織發(fā)展二、對護理專業(yè)發(fā)展的促進是護理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)

沒有護理管理、技術(shù)和服務(wù)等標準，也就談不上質(zhì)量；是進行護理服務(wù)和評價與改善護理服務(wù)結(jié)果的準則；是加強護理管理的技術(shù)依托是出現(xiàn)質(zhì)量糾紛時，重要的仲裁依據(jù)；

提高護理工作的標準化程度。2014/7/23背景

1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院

工作制度》其中在護理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，特級護理、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。8二、護理分級標準解讀9問題●劃分依據(jù)不夠充分

護理級別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理程度，需要護士照顧的程度以及病人的資源等等內(nèi)容，“以病人為中心”的整體護理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護理級別顯得很不全面背景10●

收費的問題，事實上很多得到護理照顧的病人，收費并沒有相一致，護理服務(wù)勞動價值體現(xiàn)不足?！癫荒芎芎弥笇?dǎo)臨床合理配置護理人力的依據(jù)2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》在4個護理級別的確定標準中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護理依據(jù)之一，使護理級別的確定依據(jù)更加完善.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準

（試行）》細化分級護理標準、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目。11

本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)

和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構(gòu)可

參照執(zhí)行。解釋1）各級綜合醫(yī)院----包括了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機構(gòu)----包括各專科醫(yī)院（在無?？漆t(yī)院護理分級標準前參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護理院”因部分其機構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質(zhì)或老人實際狀況參照執(zhí)行1、范圍92.1

護理分級nursingclassification患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理

能力進行評定而確定的護理級別。解釋：1）“和”

即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”

即在特定情況下考慮其中的某一方面

如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可

確定為特級護理；如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為

能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理。2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）●

2.2

自理能力abilityofself-care

在日常生活中個體照料自己的行為能力?！?/p>

2.3

日常生活活動activitiesofdailyliving，ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的、最

基本的、具有共性的活動。

解釋：1）強調(diào)的是自我照護2）“生存環(huán)境”：?疾病對患者日常自理活動能力的限制：如大手術(shù)72小時內(nèi)的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存。?“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺

手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。12

2.4

Barthel指數(shù)

Barthel

Index，BI

對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100。

3、護理分級3.1

護理級別

依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理解釋：

此級別與原護理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/或自理能力

113.2

分級方法

3.2.1

患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級

解釋：1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者。2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生

確定病情等級：無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。3.2.2

根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級

。13

3.2.3

根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級

。

解釋“動態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”?

（無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）?

病情和（或）自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應(yīng)的護理級別

如：消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時；

如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時——手術(shù)后14

3.3

分級依據(jù)3.3.1

符合以下情況之一，可確定為特級護理：

a)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

b)

病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

c)各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：

該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別的需求

如：案例

1【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效于5月9日9︰30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5---V6輕度壓低）10︰00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml，經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進一步診治而收治心臟監(jiān)護病房。【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”?醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院

病人護理分級表姓名病室床號住院號日期日期日期日期日期

5-9

0

0

0項目進食洗澡修飾穿衣Barthel指數(shù)評定量表(BI)

內(nèi)容說明

完全獨立

需部分幫助

需極大幫助

完全獨立

需部分幫助

完全獨立

需部分幫助

完全獨立

需部分幫助分值

10

5

0

5

0

5

0

10

50需極大幫助可控制

010控制大便控制小便1010偶爾失控完全失控可控制偶爾失控

5

010

5完全失控完全獨立

010

如廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯

5

01510

5

01510

5

010

5

0需部分幫助需極大幫助完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴完全獨立需部分幫助需極大幫助

總分000020自理能力

等級重度依賴(≤40分)√中度依賴(60-41分)輕度依賴(61-99分)無需依賴(100分)病情等級病危/搶救√病重/病情不穩(wěn)病情穩(wěn)定/康復(fù)期護理分級特級護理√一級護理二級護理三級護理根據(jù)患者病情1）“病?！?）隨時突變3）急救治療及監(jiān)護“特級護理”僅管自理能力“重度依賴”病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級3.3.2

符合以下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；c)

手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

自理能力重度依賴的患者。解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重--變化并監(jiān)護搶救；大或復(fù)雜手術(shù)、嚴重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求。3）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依為確定護理級別依據(jù)。案例

1——續(xù)

2014-5-9當日下午16︰30，在完成各項術(shù)前準備后給患者實施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療。

2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴密的監(jiān)測、積極的治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑?！安∥！?。2014/7/23Barthel指數(shù)評定量表(BI)日期日期日期日期日期項目內(nèi)容說明分值5-95-11進食完全獨立10需部分幫助55需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助000修飾完全獨立5需部分幫助000穿衣完全獨立1010需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制1010偶爾失控55完全失控0控制小便可控制101010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助55需極大幫助00床椅轉(zhuǎn)移完全獨立15需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴000上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助000總分2045自理能力等級重度依賴(≤40分)√中度依賴(60-41分)√輕度依賴(61-99分)無需依賴(100分)病情等級病危/搶救√病重/病情不穩(wěn)√病情穩(wěn)定/康復(fù)期護理分級特級護理√一級護理√二級護理三級護理責任護士簽名馬婷馬婷復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院

病人護理分級表姓名病室床號住院號綜合病人狀況；1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2）相關(guān)診斷指標尚未正常，存在病情變化的可能。自理能力45分“中度依賴”級別調(diào)整：“Ⅰ級護理”符合一級”標準a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b)

隨時可能發(fā)生變化的患者19a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依

賴的患者；b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時變化）2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4）“且”指“同時”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前

提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)3.3.3

符合以下情況之一，可確定為二級護理：212014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護顯BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB

15U/L（＜10）?

醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風險。案例1---再續(xù)Barthel指數(shù)評定量表(BI)日期日期日期日期日期項目內(nèi)容說明分值5-95-115-15進食完全獨立1010需部分幫助55需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助0000修飾完全獨立55需部分幫助000穿衣完全獨立101010需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制101010偶爾失控55完全失控0控制小便可控制10101010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助555需極大幫助00床椅轉(zhuǎn)移完全獨立1515需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助1010需極大幫助55完全依賴00上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0000總分205075自理能力等級重度依賴(≤40分)√中度依賴(60-41分)√輕度依賴(61-99分)√無需依賴(100分)病情等級病危/搶救√病重/病情不穩(wěn)√病情穩(wěn)定/康復(fù)期√護理分級特級護理√一級護理√二級護理√三級護理責任護士簽名馬婷馬婷王平復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院

病人護理分級表姓名病室床號住院號綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標尚未完全正常需繼續(xù)觀察2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動及勞累需繼續(xù)休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護理

”符合二級標準中A）b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴213.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理?

解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”—同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀

腺手術(shù)患者——盲人患者，可能存在部分日?；?/p>

動的依賴）214.1

分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級4.2

分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）4自理能力分級自理能力等級等級劃分標準重度依賴總分≤40分中度依賴總分41—60分輕度依賴總分61—99分無需依賴總分100分表1自理能力等級解釋：

“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細則用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評的結(jié)果，并按不同分值患者對護理照護依賴的不同程度確定了四個自理能力等級實施要求5.1

臨床護士應(yīng)根據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患

者提供護理服務(wù)1、必須依據(jù)《護士條例》《護理分級標準》。根據(jù)醫(yī)生對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估，制定護理級別實施對患者有針對性的護理。2、實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)

、康復(fù)功能鍛煉等等）同樣的疾?。ㄈ鐑衫橄侔┗颊撸┮蚰挲g、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理不同應(yīng)采取不同的護理措施。

213、不同的護理級別是對患者的病情和（或）自理能力的綜合判斷，而日?；顒幼岳砟芰σ蕾嚦潭鹊乃膫€不同等級僅是患者在疾病過程中對生活照護的所需，而護理級別必須在考慮患者疾病程度的前提下。所以同樣的護理級別它相應(yīng)于級別護理時一定存在不同個體的差異。如一級護理中：c)

手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；d)

自理能力重度依賴的患者。兩者間一定存在病情觀察、診療協(xié)助、功能訓練、飲食指導(dǎo)、專科護理及生活照護等不同的護理要求因此

新標準理解與實施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護理人的專業(yè)知識、利用有效的評估工具通過評估對不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對性的護理服務(wù)211、該行業(yè)標準是對患者病情及自理能力客觀評判的依據(jù)標準的應(yīng)用與護理人員的現(xiàn)狀、病人的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接的關(guān)聯(lián)（如：護士少、重病人多、老年等）因為患者的病情與自理能力是客觀存在改變不了的事實、所以對患者這一客觀現(xiàn)象的界定不應(yīng)受外界條件的影響（如同醫(yī)療資源匱乏時不能降低疾病診斷標準）逐步改變現(xiàn)狀，合理現(xiàn)有資源利用。2、護理分級間接的反映了患者所需照護的難度與強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護理人力包括護士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進行護理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)。5.2

應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的護士1、此表中大、小便的控制建議參考“Barthel指數(shù)評分細則”描述21進食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程l0分：可獨立進食（在合理時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人。1）“合適”正常人進食時的餐具與過程不包括管喂、吸食2）“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）3）“合理時間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴Barthel指數(shù)量表評定細則21洗澡：5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助衣、沖洗、擦、穿衣）1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定環(huán)境下獨立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）21穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）