原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南課件

骨質(zhì)疏松診療指南骨質(zhì)疏松近30年來的重大成就無創(chuàng)性骨量技術(shù)測定DXA無創(chuàng)性骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物大系列臨床藥物試驗(yàn)新藥問世：BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，鍶鹽骨質(zhì)疏松診療指南1999-2006年間23個國家級骨質(zhì)疏松診療指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會2006年11月指南概述：定義臨床表現(xiàn)與結(jié)果診斷危險因素評估預(yù)防及治療臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南指南概述：定義臨床表現(xiàn)與結(jié)果診斷危險因素評估預(yù)防及治療臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南WHO(1994)

骨質(zhì)疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)。骨質(zhì)疏松癥:定義TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原，交聯(lián))骨強(qiáng)度骨密度骨質(zhì)疏松癥的防治目標(biāo)預(yù)防首次骨折預(yù)防再次骨折骨折骨質(zhì)疏松癥的結(jié)果指標(biāo)？骨折

（What）骨折:誰有危險？（Who）骨折如何預(yù)測某人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性？指南概述：定義臨床表現(xiàn)與結(jié)果診斷危險因素評估預(yù)防及治療臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南通用診斷指標(biāo)脆性骨折骨密度測定脆性骨折的判斷指在無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折最典型部位：椎體股骨頸

Colls骨折骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折脆性骨折從站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外傷骨折脆性骨折的判斷骨密度與年齡絕經(jīng)骨峰值骨密度01020304050607080年齡(歲)ByynyandSperoff1996-1-2.50TWHO:骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨質(zhì)疏松癥

正常骨量低骨量骨礦含量和骨密度測定法SPA：單光子骨密度測定儀SXA：單能X線骨密度測定儀DXA：雙能X線骨吸收儀QCT:定量CTQUS:定量超聲WHO2003ISCD2006是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)雙能X線骨密度測定法RelationshipBetweenBMDand

FractureRiskinUntreatedPatientsRelativeRiskofFractureBonedensity(SDunits)-1SD2xReducedbonemassisakeyriskfactorforthefragilityfractureReducedbonedensityreflectsreducedbonestrength臨床問題:以骨密度為診斷標(biāo)準(zhǔn)是否人人需要測骨密度？測骨密度的臨床意義何在？臨床問題是否人人需要測骨密度？測骨密度的臨床意義何在？否！不必要不可能誰該測骨密度？指南：誰該測BMD？1.女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，1項(xiàng)危險因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影響骨礦代謝的疾病和藥物史6.X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；7.接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者；CSOBMR指南，2005因素有()年齡：女65歲以上；男70歲以上低體重50歲后骨折史骨質(zhì)疏松家族史成年后性激素水平低下營養(yǎng)（鈣、維生素D）攝入不足吸煙、過量飲酒缺乏體力活動影響骨代謝的疾病長期服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測臨床危險因素評估（誰需要測BMD）有()1項(xiàng)測BMD

亞洲骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險自我測試方法(OSTA,OsteoporosisSelf-AssesmentToolforAsiansindex)OSTA指數(shù)=（體重-年齡）*0.2,保留整數(shù)

<-4：高危-1~-4：中危>-1：低危45-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4495-9945-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-44亞洲骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險自我測試方法(OSTA)體重(kg)年齡(yr)低風(fēng)險高風(fēng)險檢測BMD并開始治療風(fēng)險偏高檢測BMDKoh

L.,etal.ASimpleTooltoidentifyAsianWomenatincreasedriskofOsteoporosis.Osteoporosis,Int;2001:12:699-705臨床問題是否人人需要測骨密度？測骨密度的臨床意義何在？測骨密度的臨床意義何在？診斷是否必須診斷了才開始治療？骨折患者不一定都是骨密度T-2.5骨密度T-2.5也不一定都骨折實(shí)際上：絕大多數(shù)骨折前無BMD檢查！沒有骨密度檢測條件，如何診斷骨質(zhì)疏松？測骨密度的臨床意義何在？診斷（不是最終目的）評估骨折風(fēng)險臨床危險因素評估（誰該測骨密度？）骨密度測定（風(fēng)險再評估）誰該治療？發(fā)現(xiàn)高危患者（CaseFindingStrategy）臨床危險因素評估（誰該測骨密度？）骨密度測定評估骨折的風(fēng)險（誰該治療？）制定骨質(zhì)疏松防治策略誰該治療？

CSOBMR指南Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5誰該治療？50歲后骨折骨折危險因素骨密度治療目的正?；A(chǔ)措施預(yù)防OP低下/骨松（T-1）基礎(chǔ)措施藥物治療預(yù)防OP、首次骨折基礎(chǔ)措施藥物治療預(yù)防再次骨折誰需要治療？（國際專家共識）絕經(jīng)后骨折骨密度治療決策有骨質(zhì)疏松：T-2.5治療有骨量低下：-2.5<T-1治療無骨質(zhì)疏松：T-2.5治療無骨量低下：-2.5<T-1酌情MJA2004;180(6):298-303指南概述：定義臨床表現(xiàn)與結(jié)果診斷危險因素評估預(yù)防及治療臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式（營養(yǎng)、運(yùn)動、陽光等）骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）藥物治療一般措施盡量減少糖皮質(zhì)激素用量充足的營養(yǎng)及飲食鈣攝入適當(dāng)負(fù)重體育運(yùn)動改變不良生活習(xí)慣：戒煙、避免酗酒等鍛煉身體減少飲酒、含咖啡因飲料戒煙骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)緩解癥狀減少骨量丟失提高骨密度防治骨折發(fā)生-最終目的低BMD無骨折第一次骨折第二次骨折干預(yù)預(yù)防防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會(NAMS)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會指南各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.NationalOsteoporosisFoundation./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23鈣和維生素D

防治骨質(zhì)疏松癥的“基礎(chǔ)措施”何謂“基礎(chǔ)”?

重要，不可缺少;不是全部,也不是唯一中國人鈣攝入量的調(diào)查結(jié)果作者時間地區(qū)性別Ca(mg/d)人數(shù)(年)攝入量

KeyouGu(1)

1992~30cities﹠F/M405947491994provincesYinfengHu(2)

1992~BeijingF3682501993XiheZhao(2)

1993~BeijingF32039119941.Keyou

Ge,etalACTANutrimenta

Sinica17(2):123!9952.Xi-heZhao,etal9thInt.SymposiumofWo&ChNutritionp71GuangzhuoChina199419~50歲1000mg女性妊娠哺乳期1200mg絕經(jīng)后婦女1000mg>50歲男性和婦女1200mg每天攝入多少鈣合適？鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同服會影響食物中鐵的吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失維生素D1α(OH)D3（α-骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇、鈣三醇

）維生素D及其衍生物——幫助腸鈣的吸收美國醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量（1997年）51～70歲400IU（10μg）/d>71歲600IU（15μg）/d如缺乏光照，應(yīng)再增加日200IU活性維生素D老年人有肝腎功能不全時，需要使用活性維生素D骨化三醇劑量為0.25-0.5μg/天

α-骨化醇為0.25-0.5μg/天

長期大量同時服用活性VD3和鈣，可能導(dǎo)致高血鈣，造成全身鈣化及鈣在臟器中的沉積，所以長期服用VD3和鈣時需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等一波三折的激素治療19401950196019701980199020002010子宮內(nèi)膜癌WHI激素的應(yīng)用ETHT性激素治療與骨質(zhì)疏松對BMD有益預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折

絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)HRT利與弊的重新評估

風(fēng)險

中風(fēng) 血栓和栓塞乳腺癌？心臟事件（絕經(jīng)早期?)認(rèn)知功能（絕經(jīng)早期?)受益

絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮骨質(zhì)疏松生活質(zhì)量結(jié)腸癌絕經(jīng)早期開始明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量局部問題局部治療個體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測期限（個體化）HRT的原則防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective

Estrogen

Receptor

ModulatorSERMs

與骨質(zhì)疏松EVISTA(Raloxifene)防治骨質(zhì)疏松的臨床循證研究MORE

MultipleOutcomesofRaloxifene

Evaluation多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)

25個國家，180個中心，3年試驗(yàn)+1延長觀察7,705有骨值質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女

平均年齡66.5歲干預(yù)：

√Raloxifene60mg,

√

Raloxifene120mg,

√安慰劑EttingerBetal.JAMA282:637-45,1999CummingsSRetal.JAMA281:2189-97,1999MORE研究所有婦女每天元素鈣(500mg)和

vitaminD(400-600IU)Months012243648-2-101234****Months012243648-2-101234****FemoralNeckLumbarSpineDelmasPD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

87:3609-3617,20021.91.32.12.12.02.62.72.6*p<.001vsplaceboandbaselineMean%ChangefromBaselineMean%ChangefromBaselinePlaceboRLX60mg/dRaloxifene:脊椎和股骨頸BMD的變化

MORETrial-4YearsMaricicMetal.ArchInternMed162:1140-1143,2002*p=0.0100.511.5RR0.32*(95%CI=0.13,0.79)68%

PlaceboN=2576Raloxifene60mg/dN=2557%WomenwithNewClinicalVertebralFractureRaloxifene：臨床脊椎骨折MORETrialat1-YearRaloxifene：脊椎骨折發(fā)生率

MORETrialat3-YearEttingeretal.JAMA282:637-45.1999Lufkinetal.RheumDis

ClinNAm27:163-185,2001RLX60mg/dPlacebo脊椎骨折發(fā)生率%0510152025有脊椎骨折史無脊椎骨折史RR0.45(95%CI=0.29,0.71)RR0.70(95%CI=0.56,0.86)30%55%

對骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險輕度增加靜脈血栓危險少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs（雷洛昔芬）防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制抑制破骨細(xì)胞活性： 作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體減少破骨細(xì)胞的數(shù)量： 阻止破骨細(xì)胞前體向破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化 -KANISetal(MEDOS), 1992 -CHRISTIANSENetal, 1992 -KANISetal, 1999 -CHESNUTetal(PROOF), 2000

-CHESNUTetal(QUEST), 2005關(guān)于密蓋息降低骨折發(fā)生率的主要研究PROOFStudyThePreventRecurrenceOfOsteoporoticFractureStudyRCTofCalcitonin鼻噴鮭魚降鈣素 100IU/d, 200IU/d, 400IU/d 鈣 1000mg

VitD 400IU/dChesnutCMetal.AmJMed,2000;109:267對照組： 安慰劑 鈣 1000mg

VitD 400IU/d1255絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，975一次以上脊椎骨折研究年限：5年 PROOFStudy0%安慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險性36％36%PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03PROOF：預(yù)防新椎體骨折QUEST研究

QuantitativeEffectsofSalmonCalcitoninTherapy

鮭魚降鈣素對骨質(zhì)量的影響HMRI研究鮭魚降鈣素對骨微結(jié)構(gòu)作用骨質(zhì)量—橈骨遠(yuǎn)端骨微結(jié)構(gòu)區(qū)域1距遠(yuǎn)端終板7mm每一區(qū)域?qū)雍駷?.5mm,符合完成5張MRI的斷層掃描的要求區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3區(qū)域4MRI橈骨遠(yuǎn)端檢測橈骨遠(yuǎn)端MRI:骨小梁數(shù)量各自基線值的比較:**p<0.01;***p<0.005-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0

p=0.01

p=0.01

p=0.049

區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3區(qū)域4********鮭魚降鈣素安慰劑與基線值比較的平均變化（%）24個月時骨小梁數(shù)量的平均變化QUEST研究：結(jié)論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結(jié)果：改善腕部骨質(zhì)量(與安慰劑對照)：腕部骨小梁骨容量、數(shù)量及分離度等改善改善髖部骨質(zhì)量(與安慰劑對照)：T2*延遲時間顯示，股骨頸、轉(zhuǎn)子上下區(qū)域均獲改善MRI檢測顯示：無論BMD是否有變化，密蓋息均能夠改善骨質(zhì)量降鈣素：緩解骨痛緩解多種骨痛緩解骨質(zhì)疏松性骨痛降鈣素能有效降低椎體骨折危險性，但沒有對非椎體骨折危險降低無明確證據(jù)最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛考慮到治療目的是提高BMD和預(yù)防骨折，最好聯(lián)合用藥第一次注射后需留院觀察半小時以防發(fā)生過敏反應(yīng)針劑止痛效果較鼻噴劑強(qiáng)防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等雙膦酸鹽化合物GenerationChemicalmodificationExamplesAntiresorptivepotencyShortalkylorhalidesidechain

First

EtidronateClodronate110Cyclicsidechain

Third

RisedronateIbandronateZoledronate

1000-10,0001000-10,00010,000+WattsNB.Endocrinol

Metab

ClinNorthAm.1998;27:419-439.SecondCyclicsidechainAmino-terminalgroupTiludronatePamidronateAlendronate10100100-1000阿侖膦酸鈉（福善美）臨床研究證據(jù)FOSIT（1年）FIT（3-4年）福善美的10年研究FLEX（FIT研究延伸）薈萃分析Placebo福善美福善美減少低骨量(T<–1.6)婦女的椎骨骨折(4年)摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.051015無骨折史有骨折史%骨折婦女

p=0.001

p<0.001基礎(chǔ)狀態(tài)3.82.115878/207743/2057145/96578/981FIT

(骨折干預(yù)試驗(yàn))44%47%福善美可降低骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折的危險00.511.52無椎骨骨折(T<–2.5)有椎骨骨折(T<–1.6)基線時椎骨骨折狀態(tài)100人年危險率安慰劑福善美降低56%(3–82%)降低51%

(1–77%)0.770.370.530.23*Posthoc分析顯示了骨折危險的降低情況(95%CI)摘自CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082;BlackDMetalJClin

Endocrinol

Metab

2000;85(11):4118-4124.FIT

(骨折干預(yù)試驗(yàn))51%56%FIT：骨質(zhì)疏松患者的匯總數(shù)據(jù)*與安慰劑相比骨折發(fā)生率降低的百分比*基線時股骨頸BMD<-2.5或存在椎體骨折脊柱骨折多發(fā)性脊柱骨折臨床脊柱骨折全部臨床骨折髖部骨折腕部骨折Black.JCEM200048%87%30%27%53%30%應(yīng)用10年－持續(xù)增加腰椎BMD01234567891002468101214年平均百分比改變(±SE)福善美5mg(n=78)福善美10mg(n=86)福善美20mg/5mg/安慰劑(n=83)

BoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.與基線比，第10年的平均百分比改變(9.3%)p<0.001(13.7%)p<0.001(9.3%)p<0.001應(yīng)用10年－持續(xù)增加全髖BMD福善美5mg(n=78)福善美10mg(n=86)福善美20mg/5mg/安慰劑(n=83)

BoneHGetalNEnglJMed2004;350:1189–1199.與基線比：第10年的平均百分比改變0123456789109012345678年平均百分比改變(±SE)

(2.9%)p<0.05(6.7%)p<0.001(3.4%)p<0.001防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等rhPTH(1-34)降低新發(fā)椎體骨折危險*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

rhPTH(1-34)降低非椎體骨折危險

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567PlaceborhPTH20rhPTH40%ofWomen30141453%54%(n=544)(n=552)(n=541)No.ofwomenwhohad>1non-vert