ICU護(hù)理文書書寫問題課件

ICU護(hù)理文書書寫問題莊萍目錄共性問題體溫單存在的問題醫(yī)囑記錄中存在的問題護(hù)理記錄中存在的問題共性問題主觀臆造記錄不準(zhǔn)確記錄涂改主觀臆造原因部分護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。為應(yīng)付檢查，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。舉例人工氣道建立患者，記錄為“患者主訴”。為準(zhǔn)備晨交班，7點(diǎn)鐘有8點(diǎn)鐘的記錄。行CT檢查，安返病房?；颊呶缚诓睢Ｒ归g睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）。

主觀臆造客觀資料：患者提出不想輸液

主觀資料：患者不合作拒絕輸液

可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告××醫(yī)生，請病人簽字。記錄不準(zhǔn)確醫(yī)生記錄與護(hù)士記錄大相徑庭舉例醫(yī)囑是間斷吸氧，護(hù)理記錄寫持續(xù)吸氧。同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護(hù)理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。記錄涂改原因書寫不規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。舉例輸液量100ml改為50ml。予9：00轉(zhuǎn)入ICU。應(yīng)為“于”。Ⅱ型糖尿病，應(yīng)為2型糖尿病。氣管切開處插管，護(hù)理“e”改為“d”。醫(yī)囑記錄中存在的問題醫(yī)囑處理不當(dāng)，流程不正確。未停用復(fù)核，導(dǎo)致醫(yī)囑單打印后均無護(hù)士簽名。只能事后補(bǔ)，如遇轉(zhuǎn)科，易遺漏。盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符。如：記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與實(shí)際執(zhí)行時間不符。盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時準(zhǔn)確。礙于情面，不講原則，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。夜間盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑。舉例病人血壓偏高為主觀判斷，應(yīng)當(dāng)描述病人血壓測量數(shù)值?；颊咭归g病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)科時患者生命體征平穩(wěn)等都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值?；颊叩闹饔^感受，要注明“患者訴……”對主觀、客觀的判斷有混淆對主觀、客觀的判斷有混淆醫(yī)囑用咪達(dá)開在0:32，護(hù)理記錄患者入睡困難記錄在0:35。

請問：醫(yī)生未卜先知嗎？？擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。舉例護(hù)理記錄中出現(xiàn)醫(yī)生記錄呼吸音低，護(hù)士記錄呼吸音粗，為了醫(yī)生的記錄而改。

對護(hù)理客觀記錄缺乏認(rèn)識抄襲醫(yī)師的病程記錄病情觀察缺乏連續(xù)性上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。如：一個癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，入科后一直未發(fā)癲癇，可是護(hù)士一次也未記錄有無癲癇發(fā)作。記錄時間與病情變化時間不區(qū)分，病人病情變化的具體時間無從查證。如：19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時間。未及時記錄=你什么也沒做舉例一位禁扣肺的患者，為了預(yù)防其肺不張，我們給他鼓肺，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄都是不對頭的。記錄患者體溫39℃，給予溫水擦浴，卻無任何記錄。加強(qiáng)扣肺，實(shí)際上做了，但監(jiān)護(hù)單中還是2個小時一次記錄。病情記錄不及時病情記錄不及時

舉例

4.一位肺心病患者，夜間護(hù)士多次為其吸痰均未及時記錄，當(dāng)病人死于窒息時，家屬指控護(hù)士沒有及時吸痰。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，家屬要求立即封存病歷，導(dǎo)致空白記錄，使護(hù)士處于被動地位。由此可見，有問題要及時記錄、病情變化時要及時記錄、特殊檢查、治療、處置、用藥及手術(shù)前后均要及時做好記錄。

病情描述不準(zhǔn)確語言表達(dá)不當(dāng)（易糾紛的語言）舉例患者額部有6×0.5cm裂傷，未作處置，無護(hù)理措施?；颊呶⒈萌ゼ啄I上腺素針，調(diào)節(jié)劑量時無血壓記錄，調(diào)節(jié)劑量后還是一個小時記一次血壓。病情觀察與護(hù)理措施記錄不全面、不深入、不夠細(xì)致，重點(diǎn)不夠突出。舉例肢體靜脈穿刺置管的病人，突然出現(xiàn)肢體腫脹，而護(hù)理記錄只描述了患者肢體腫脹，之后就無下文，這樣，護(hù)理缺乏推判性思維，沒有考慮到有動靜脈栓塞的可能，沒做相應(yīng)觀察及記錄病人是否疼痛、皮膚色澤、皮膚溫度、足背動脈搏動強(qiáng)弱及腿圍等情況。護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出值得思考的幾句話?。∽o(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全。“病人住院期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”！