2022年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案

2022年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案為推進(jìn)我鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，促進(jìn)基層首診、分級診療格局的形成，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和各項醫(yī)改工作的全面落實，不斷提升我鄉(xiāng)居民的健康保障水平，增強人民群眾獲得感。根據(jù)上級相關(guān)文件要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實際情況，制訂本實施方案。一、 工作目標(biāo)（一）簽約覆蓋率。年，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到%以上，貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋；力爭形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。二、 基本原則堅持“五個結(jié)合”，即自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與上門簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與個性化服務(wù)相結(jié)合；村醫(yī)服務(wù)與團隊服務(wù)相結(jié)合；區(qū)域劃分與有序競爭相結(jié)合。三、 主要內(nèi)容（一） 簽約對象。簽約服務(wù)面向全體居民，重點對象為歲以上老年人、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、中風(fēng)等）患者、學(xué)齡前兒童、孕產(chǎn)婦、精神病居家治療者、晚期腫瘤維持治療的患者、生活不便的殘疾人以及貧困人口和計劃生育特殊家庭成員。（二） 簽約主體。我衛(wèi)生院成立個庭醫(yī)生服務(wù)團對，以家每個團隊由名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)醫(yī)師、名護士、名公共衛(wèi)生管理人員組成，具備能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生可吸收進(jìn)服務(wù)團隊，協(xié)助家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務(wù)工作。（三）服務(wù)內(nèi)容1、 基本醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊要主動完善服務(wù)模式，可根據(jù)協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、等各種形式的服務(wù)。2、 提供規(guī)范的轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中如遇有疑難、危急重癥或受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，要按照分級診療的原則，及時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)提供轉(zhuǎn)診和住院服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診服務(wù)。上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為每個家庭醫(yī)生預(yù)留部分專家號和床位，并建立綠色轉(zhuǎn)診通道，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。4、 健康管理服務(wù)。針對不同類型的人群及簽約居民的實際需求，開展不同的個性化健康管理服務(wù)。健康人群：以普及健康素養(yǎng)促進(jìn)行動為抓手，以預(yù)防疾病為目標(biāo)，開展健康評價。免費提供健康指導(dǎo)、健康咨詢、定期發(fā)放健康教育資料和健康教育講座，為簽約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)。重點人群：在實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理的同時，可根據(jù)簽約居民的健康需求提供個性化延伸醫(yī)療保健服務(wù)。特殊人群。對長期臥床病人、殘疾人、惡性腫瘤患者、慢性病患者等特殊人群實行重點管理，根據(jù)需求提供上門隨訪、康復(fù)指導(dǎo)和及時便捷的醫(yī)療保健服務(wù)。5、 個性化服務(wù)根據(jù)協(xié)議，家庭醫(yī)生團隊可為簽約居民提供上門服務(wù)。對于簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。（一） 簽約方式。家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)轄區(qū)居民意向和自身服務(wù)能力，在自愿的前提下，合理引導(dǎo)居民進(jìn)行簽約，采取門診簽約和上門簽約相結(jié)合的方式進(jìn)行。（二） 簽約周期。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上一年一簽，期滿后居民可選擇續(xù)約或解約，也可另選其他服務(wù)團隊簽約。五、保障措施（一） 加強―領(lǐng)導(dǎo)。我院也成立了相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確專人負(fù)責(zé)，成立專門的辦事機構(gòu)。要設(shè)立分級診療辦公室，負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)診病人的對接和分診工作。（二） 強化考核評估。衛(wèi)生院負(fù)責(zé)建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、簽約居民簽約服務(wù)考核評價指標(biāo)體系，定期對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊績效收入分配掛鉤。（三）加強宣傳引導(dǎo)。2022年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案范文院內(nèi)各科室、各村衛(wèi)生站：根據(jù)中央、省、關(guān)于全面深化改革的工作部署和要求，為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革，進(jìn)一步推進(jìn)“黨的群眾路線教育實踐活動”深入開展，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、醫(yī)療服務(wù)的重心由注重疾病治療向注重健康管理轉(zhuǎn)變，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向城鄉(xiāng)家庭下沉，切實緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題，現(xiàn)根據(jù)《綿竹市“家庭式醫(yī)生”簽約工作實施方案》精神，結(jié)合我院實際，制定本方案。一、 總體目標(biāo)以實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、人人樹立健活理念、人人擁有家庭醫(yī)生”為目標(biāo)，充分利用以鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為實施主體，村衛(wèi)生站為成員補充的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，廣泛深入開展“家庭式醫(yī)生簽約服務(wù)”活動，真正形成“小病在鄉(xiāng)村，大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)到基層、健康回家庭”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式。二、 工作原則（一） 堅持“自愿平等、規(guī)范服務(wù)”的原則；（二） 堅持“以城鄉(xiāng)居民健康為目的”的原則，對轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行健康管理，簽約服務(wù)協(xié)議，建立城鄉(xiāng)居民與家庭醫(yī)生的契約服務(wù)關(guān)系，逐步形成家庭健康管理的良好格局。（三） 堅持“以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心”的原則，認(rèn)真履行協(xié)議，不斷提高服務(wù)水平，滿足城鄉(xiāng)居民多樣化和個性化的需求，逐步樹立家庭醫(yī)生的責(zé)任感和城鄉(xiāng)居民的信任感。（四） 堅持“團隊協(xié)作、社會參與”的原則，簽約醫(yī)生要具有良好的團隊協(xié)作精神和較強的溝通能力，通過多種形式宣傳，動員社會多方參與，形成家庭醫(yī)生契約服務(wù)的良好社會氛圍。三、 簽約模式（一）簽約主體。簽約服務(wù)主體由衛(wèi)生院醫(yī)生、公衛(wèi)科成員、護士等組成，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為醫(yī)生團隊簽約服務(wù)的補充力量，每個醫(yī)生團隊由名醫(yī)務(wù)人員組成。（二）簽約對象。簽約服務(wù)面向轄區(qū)內(nèi)所有居民家庭，以歲以上老年人、歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、精神疾病患者、貧困人口、孤寡老人、特服人員、殘疾人、低保人員等特需人群為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。醫(yī)生團隊以村為單位，劃片區(qū)包干簽約服務(wù)。（三） 簽約形式。團隊以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以一位家庭成員的書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約。簽約醫(yī)生與簽約對象雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)力義務(wù)等款項。協(xié)議原則上一年一簽，期滿后如需續(xù)約，應(yīng)告知簽約醫(yī)生簽約并簽字確認(rèn)。（四） 簽約服務(wù)內(nèi)容：1、健康管理服務(wù)：（1） 開展對簽約家庭健康評估及指導(dǎo)。免費為簽約家庭成員建立健康檔案，每年對簽約家庭進(jìn)行一次家庭進(jìn)行一次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化健康指導(dǎo)計劃，并實施動態(tài)（范本）管理。（2） 開展對簽約家庭中中老年人健康管理。每年免費為簽約家庭中歲以上老年人開展一次健康體檢，體檢項目包括基礎(chǔ)項目、測量身高、體重、血壓、血糖等。（3） 開展對簽約家庭中糖尿病、高血壓病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回訪—次，提供用藥咨詢，提出診療建議，完善診療方案。（4） 開展對簽約家庭中孕產(chǎn)婦管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目孕產(chǎn)婦管理規(guī)范，對高危孕產(chǎn)婦實施動態(tài)（范本）化全程管理。（5） 開展對簽約家庭中歲周歲兒童健康管理。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)要求，對不同年齡階段的嬰幼兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評估，給予健康指導(dǎo)，預(yù)防兒童疾病的發(fā)生。（6） 開展對簽約家庭健康教育，發(fā)放健康教育宣傳資料，普及醫(yī)療及保健常識；同時提供咨詢電話，給予醫(yī)療、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。2、 基本醫(yī)療服務(wù)為契約家庭成員提供常見病、多發(fā)病的診療、防控知識介紹及用藥咨詢。3、 便捷就診服務(wù)加強對醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)范圍、診療項目的宣傳，方便服務(wù)對象針對性選擇醫(yī)療機構(gòu)就診。對契約家庭可以通過電話進(jìn)行門診、住院預(yù)約，并開通綠色就診通道。4、 出院回訪服務(wù)及時對簽約家庭出院病人進(jìn)行隨訪，并提出健康管理建議。5、 雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)對簽約家庭成員提供分級診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，并開通綠色通道，讓契約家庭成員享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。6、便民惠民服務(wù)對契約家庭中行動不便的老、弱、病、殘人員提供上門醫(yī)療、保健服務(wù)和確保生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下的免費接送服務(wù)。（五）簽約要求1、 強化能力。簽約醫(yī)生團隊要掌握常見病、多發(fā)病及慢性病的診療技術(shù)，具備健康管理的基本知識，具有良好的團隊協(xié)作精神和溝通能力，充分獲得簽約對象的信任。2、 規(guī)范行為。簽約醫(yī)生團隊要做到“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動答疑、主動健康教育、主動征詢意見）、“五規(guī)范”（上門行為規(guī)范、稱呼稱謂規(guī)范、文明用語規(guī)范、著裝禮范、簽約程序規(guī)范）。3、 加強聯(lián)系。制作發(fā)放居民服務(wù)聯(lián)系卡，做到“五公開”，即在服務(wù)轄區(qū)公示醫(yī)生團隊人員、工作職責(zé)、服務(wù)項目、服務(wù)熱線、服務(wù)時間等內(nèi)容，并根據(jù)簽約居民的意見，及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容及方式，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度。4、 雙向互動。簽約服務(wù)強調(diào)醫(yī)生團隊和簽約對象互動的雙向性，簽約是甲乙雙方的自愿協(xié)議，應(yīng)體現(xiàn)雙方在維護健康、控制疾病方面的共識與合作。對尚未簽約的城鄉(xiāng)居民仍按規(guī)定開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。四、簽約流程（一） 衛(wèi)生院成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組（詳附后），全面負(fù)責(zé)工作落實，成立相應(yīng)的機構(gòu)，組建醫(yī)生團隊，開展簽約服務(wù)工作。（二） 衛(wèi)生院制定具體的實施方案，明確工作目標(biāo)，工作內(nèi)容和運作程序，從服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上對家庭醫(yī)生進(jìn)行動態(tài)（范本）考核，家庭醫(yī)生應(yīng)明確各自的職責(zé)、分工和責(zé)任區(qū)域，對轄區(qū)內(nèi)的簽約家庭實行分片管理，與簽約家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，充分掌握簽約家庭成員的健康情況和醫(yī)療保健需求，提供方便、快捷、有效、個性化的醫(yī)療保健服務(wù)和健康指導(dǎo)。（三） 加強宣傳合作。在村委會公布家庭醫(yī)生相關(guān)信息，多種方式宣傳“家庭式醫(yī)生”簽約服務(wù)內(nèi)容，與市級醫(yī)療機構(gòu)合作，建立醫(yī)療服務(wù)綠色通道，確保為簽約家庭提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。（四） 統(tǒng)一印制方便簽約家庭聯(lián)系的“家庭醫(yī)生聯(lián)系卡”，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和，方便簽約家庭宣傳服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式。（五） 衛(wèi)生院派出人員每天抽下班時間與分管轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)系，挨家入戶與被簽約人員進(jìn)行簽約服務(wù)。五、 考核管理（一） 家庭醫(yī)生團隊在開展簽約服務(wù)的工程中，嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)行為，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。到—年底，轄區(qū)內(nèi)簽約家庭達(dá)到—%。（二） 衛(wèi)生院根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度，對家庭醫(yī)生團隊進(jìn)行績效考核實行崗位工資和績效工資相結(jié)合的分配制度，鼓勵多勞多得，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。一旦發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。（三） 家庭醫(yī)生上崗前應(yīng)接受規(guī)范化工作技能培訓(xùn)，定期進(jìn)行工作考核，對考核不合格的家庭醫(yī)生，及時推出再培訓(xùn)，保證服務(wù)質(zhì)量不滑坡。六、一、甲方職責(zé)義務(wù)1.為乙方提供以下免費服務(wù)：（1）提供服務(wù)包。甲方為乙方提供所選擇服務(wù)包類型項目下的服務(wù)內(nèi)容（詳見附件1）（2）通知乙方接受公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時間安排，通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。（3） 發(fā)放健康教育材料。及時將本單位印刷的健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等材料發(fā)放給簽約居民，及時將健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民。（4） 開展健康管理服務(wù)。免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)（范本）管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，做好歲以上老年人，歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者、結(jié)核病患者的篩查、隨訪、健活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務(wù)及管理均按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求進(jìn)行。（5） 提供健康咨詢指導(dǎo)。提供—小時電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。（6） 制定疾病預(yù)防方案。定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健―活措施和疾病防治方案。（7） 開放就診綠色通道。乙方在簽約醫(yī)院住院期間，乙方提供相應(yīng)憑證后，甲方需協(xié)同辦理相關(guān)手續(xù)，并對簽約人員開放綠色通道。2.為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項目。甲方對乙方中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應(yīng)主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)療的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。4.保障乙方及時得到簽約服務(wù)。甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)；在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時，要積極協(xié)調(diào)安排其他醫(yī)生為其服務(wù)。二、乙方職責(zé)義務(wù)乙方必須參加“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險”或“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”，并在一年有效期內(nèi)。提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息，資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。執(zhí)行疾病防治措施。乙方因個人身體原因出現(xiàn)意外或者突發(fā)疾病或遭受意外傷害危及生命時，及時與甲方聯(lián)系并如實告知甲方，以便甲方及時作出診斷及處理方案，緊急情況下乙方應(yīng)及時與急救中心（120）聯(lián)系尋求幫助。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向全科團隊負(fù)責(zé)人或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務(wù)過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負(fù)。7、 乙方簽約后不得以任何理由向甲方提出解除協(xié)議及退費要求。8、 乙方對甲方提供的服務(wù)應(yīng)作出公正客觀的評價。三、 免責(zé)條款1、 因不可抗力因素（不能預(yù)見、不能避免等）造成的后果，雙方均不承擔(dān)任何責(zé)任。2、 因乙