危重病人的觀察與課件

危重病人的觀察(guānchá)與護理要點授課(shòukè)人：龍正蘭2015.09第一頁，共二十九頁。1、危重病人的病情(bìngqíng)觀察2、急救工作的組織(zǔzhī)管理

3、危重病人搶救(qiǎngjiù)制度

4、危重病人的護理內(nèi)容第二頁，共二十九頁。危重病人的觀察與一、危重病人的病情(bìngqíng)觀察護士應(yīng)熟悉病情觀察(guānchá)的內(nèi)容，并在護理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情隨時可能發(fā)生變化,如果搶救及時,護理(hùlǐ)得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴謹?shù)墓ぷ鳎菭幏謯Z秒的戰(zhàn)斗。第三頁，共二十九頁。危重病人的觀察與一、病情觀察(guānchá)的意義一、危重病人的病情(bìngqíng)觀察病情觀察，即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官(gǎnjuéqìguān)及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。

這就要求護士必須做到“五勤”：勤巡視勤詢問勤視察勤思考勤記錄五勤第四頁，共二十九頁。危重病人的觀察與視覺觀察聽覺觀察觸覺觀察嗅覺觀察其他利用(lìyòng)視覺，配合觸、聽、嗅覺及使用輔助儀器，以提高觀察的準確性。觀察的內(nèi)容包括病人的外觀、行為、意識以及各系統(tǒng)的生理和病理變化。利用耳或聽診器來分辯由病人身體不同(bùtónɡ)部位所發(fā)出的聲音及其所代表的不同(bùtónɡ)意義。利用觸覺來了解所觸及(chùjí)體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔細度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度及跳動情況。利用嗅覺來辨別病人的各種氣味及與其健康狀況的關(guān)系。1.詢問

2.閱讀各種信息資料3.借助儀器方法二、病情觀察的方法

第五頁，共二十九頁。危重病人的觀察與一般(yībān)情況1發(fā)育(fāyù)與體形

2飲食(yǐnshí)與營養(yǎng)

3面容與表情

4體位與步態(tài)

5皮膚與粘膜

6嘔吐物

7排泄物

8睡眠

三、病情觀察的內(nèi)容第六頁，共二十九頁。危重病人的觀察與1．發(fā)育(fāyù)與體形

2．飲食(yǐnshí)與營養(yǎng)

3．面容(miànróng)與表情

4．體位與步態(tài)

（一）一般情況

發(fā)育正常與否通常與年齡、智力及體格成長之間的關(guān)系來判斷。臨床上將正常人體形分為三型：（1）均稱型（正力型）（2）瘦長型（無力型）（3）矮胖型（超力型）應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。

健康人表情自然、神態(tài)安怡。疾病可使人的面容和表情發(fā)生變化。體位是指個體在臥位時所處的狀態(tài)。常見自主體位、被動體位和強迫體位。步態(tài)即走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見蹣跚步態(tài)(鴨步)；醉酒步態(tài)；共濟失調(diào)步態(tài)。第七頁，共二十九頁。危重病人的觀察與5．皮膚(pífū)與粘膜

6．嘔吐物

7．排泄物

8.睡眠(shuìmián)

（一）一般(yībān)情況主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無破潰、出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生時間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。注意睡眠的深度、時間，有無失眠、入睡困難、易醒、早醒等情況。第八頁，共二十九頁。危重病人的觀察與面容(miànróng)與表情（1）急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼(bíyì)扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病病人。(2)慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗(huīàn)，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病病人。(3)二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。(4)病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病病人。第九頁，共二十九頁。危重病人的觀察與生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當(dāng)機體患病時，生命體征會發(fā)生(fāshēng)不同程度的變化。意識是大腦高級神經(jīng)中樞(shénjīnɡzhōnɡshū)功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。（二）生命(shēngmìng)體征（三）意識狀態(tài)第十頁，共二十九頁。危重病人的觀察與意識(yìshí)障礙意識(yìshí)障礙嗜睡

意識(yìshí)模糊

昏睡

昏迷

是最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又熟睡。最嚴重的意識障礙，按其程度可分為三種。第十一頁，共二十九頁。危重病人的觀察與昏迷深昏迷(hūnmí)

中度(zhōnɡdù)昏迷

淺昏迷(hūnmí)

意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱。意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。第十二頁，共二十九頁。危重病人的觀察與（四）瞳孔(tóngkǒng)（五）心理(xīnlǐ)狀態(tài)觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應(yīng)。正常的瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；在自然光線下，直徑為2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等(xiāngděng)。病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解、對疾病的認識、人際關(guān)系、平時角色及處理問題的能力、對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否正常，有無記憶力減退。第十三頁，共二十九頁。危重病人的觀察與（六）特殊檢查或藥物(yàowù)治療的觀察特殊(tèshū)檢查

藥物(yàowù)治療

臨床上，對未明確診斷的病人，常常要作一些特殊檢查，如各種造影（冠狀動脈造影、膽囊造影等）、各種內(nèi)鏡檢查（胃鏡、腹腔鏡等）、各種穿刺術(shù)（胸穿、腹穿等）。護士應(yīng)重點了解這些檢查注意事項，觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。藥物治療是臨床最常用的治療方法。護士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。應(yīng)用引流管時，應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象，引流袋（瓶）的位置等。第十四頁，共二十九頁。危重病人的觀察與二、急救(jíjiù)工作的組織管理

2、制定搶救(qiǎngjiù)方案

3、制定搶救(qiǎngjiù)護理計劃

4、做好查對工作和搶救記錄

1、組成搶救小組

一般可分為全院性和科室（病區(qū)）性搶救兩種。護士可在醫(yī)生未到之前，根據(jù)病情需要，予以適當(dāng)、及時的緊急處理。（一）急救工作的組織管理第十五頁，共二十九頁。危重病人的觀察與二、急救(jíjiù)工作的組織管理

8．做好交接班工作(gōngzuò)

5．安排護土參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例(bìnglì)討論

。（一）急救工作的組織管理6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品

嚴格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定點安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時使用。7．搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補充，并保持整齊清潔。第十六頁，共二十九頁。危重病人的觀察與（二）急救(jíjiù)工作的管理急救(jíjiù)工作的管理1．急救室

急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室。病區(qū)搶救室宜設(shè)在靠近護士辦公室的單獨房間內(nèi)。要求寬敞、整潔(zhěngjié)、安全、安靜、光線充足。2．急救床

以能升降的活動床為佳，必要時備復(fù)蘇板一塊，作胸外心臟按壓時使用。4．急救器械

氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備、電動吸引器或中心負壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、呼吸機、電動洗胃機等。3．搶救車內(nèi)置：(1)急救藥品(2)無菌物品

(3)一般用物1)無菌用物

各種注射器及針頭、輸液器及輸液針頭、輸血器及輸血針頭、開口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、各種型號的醫(yī)用橡膠手套、各種型號及用途的橡膠或硅膠導(dǎo)管、無菌治療巾、無菌敷料、皮膚消毒用物等。2)非無菌用物

治療盤、血壓計、聽診器、手電筒、止血帶、玻璃接頭、夾板、寬膠布、火柴、酒精燈、多頭電源插座等。第十七頁，共二十九頁。危重病人的觀察與三、危重病人搶救(qiǎngjiù)制度

一、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xiángxì)詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化及時進行搶救。二、搶救工作應(yīng)由值班(zhíbān)醫(yī)師、護士長負責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告上級醫(yī)師，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場指導(dǎo)和協(xié)助搶救，遇有疑難問題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務(wù)科和主管院長、必要時開起綠色通道。三、凡屬危重搶救病人，主管醫(yī)師或護士應(yīng)填寫病重（危）通知單一式三份，并請病人或家屬簽字，交家屬和醫(yī)務(wù)科各一份，病歷保留。在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。

第十八頁，共二十九頁。危重病人的觀察與三、危重病人搶救(qiǎngjiù)制度

四、各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準備(zhǔnbèi)工作，隨時檢查、隨時補充。藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科和各科室應(yīng)保證藥品、器械的正常供應(yīng)，便于工作。五、搶救時，當(dāng)班醫(yī)護人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(jùshí)補寫醫(yī)囑。危重病人就地搶救，病情穩(wěn)定后，方可移動。

六、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

第十九頁，共二十九頁。危重病人的觀察與三、危重病人搶救(qiǎngjiù)制度

七、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應(yīng)支援配合，必要(bìyào)時醫(yī)院成立臨時搶救組織，加強搶救工作。八、各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時處理，不得過分強調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救(qiǎngjiù)。不得因搶救(qiǎngjiù)而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。九、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)生廳（局）的呼叫時，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到。若把病人接運回院搶救，本專業(yè)無法加床時，找到其他專業(yè)借床，必須無條件服從；總值班有權(quán)協(xié)調(diào)處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責(zé)任由該科負責(zé)。第二十頁，共二十九頁。危重病人的觀察與四、危重病人的護理(hùlǐ)危重病人可以(kěyǐ)分為以下四類年老體弱(niánlǎotǐruò)型

神志不清型

高熱譫妄型

休克型

①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進食。第二十一頁，共二十九頁。危重病人的觀察與由于危重病人病情嚴重而復(fù)雜，因此對危重病人要加強臨床護理,注意眼睛的保護,如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍(kuìyáng)及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。做好口腔護理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗兩次或在每次進食后擦洗。皮膚護理，為防止壓瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起、或用泡面敷貼以保護，床單保持平整、干燥，無皺摺、無渣滓。長期臥床(wòchuánɡ)的病人容易發(fā)生并發(fā)癥。第二十二頁，共二十九頁。危重病人的觀察與危重病人護理(hùlǐ)①墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止(fángzhǐ)發(fā)生肺炎。②長期臥床的病人由于不活動肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進行四肢被動活動，并進行肌肉按摩(ànmó)以防止肌肉萎縮。③對危重病人應(yīng)注意保持呼吸道通暢，正常人呼吸道分泌物可通過咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能順利排出，時間一久這些分泌物就會積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息,因此,對昏迷病人應(yīng)該盡量使其頭部側(cè)向一側(cè)，必要時吸引器吸出分泌物。④要注意大小便情況，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽流水聲以助排尿,必要時可進行導(dǎo)尿。大便秘結(jié)的病人可給灌腸,必要時可帶上手套用手掏出干結(jié)的糞便。對昏迷、譫妄、躁動的病人要注意安全，一般都用床檔或約束帶保護防止摔傷,,必要時設(shè)專人護理。第二十三頁，共二十九頁。危重病人的觀察與四、危重病人的護理(hùlǐ)對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。國際上常以英文字母A～H來代表復(fù)蘇的步驟CABD人工(réngōng)循環(huán)藥物(yàowù)治療人工呼吸呼吸道通暢第二十四頁，共二十九頁。危重病人的觀察與四、危重病人的護理(hùlǐ)EFGH心電圖監(jiān)視(jiānshì)

心室(xīnshì)除顫病情估計腦復(fù)蘇恢復(fù)病人精神活動通過這些步驟達到生命支持、心臟支持及腦復(fù)蘇的目的，使病人不但恢復(fù)生命力而且能恢復(fù)勞動力。第二十五頁，共二十九頁。危重病人的觀察與關(guān)于護理(hù