王小虎食管癌術(shù)前放療放化療課件

第一頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療食管癌術(shù)前放療(fànɡliáo)、放化療甘肅省腫瘤醫(yī)院王小虎2009年11月第二頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療發(fā)病具有地區(qū)分布性發(fā)病的性別比例差異比較顯著發(fā)病率隨著(suízhe)年齡的增長而增高貧困、經(jīng)濟(jì)水平低、飲食缺乏營養(yǎng)的地區(qū)高發(fā)種族差別常有陽性家族史或家族聚集史

全世界每年有31.4萬新發(fā)食管癌病例。我國每年有16.7萬新發(fā)病例。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第三頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療不合理飲食不良生活習(xí)慣病毒感染其它疾病遺傳因素(yīnsù)農(nóng)家肥與自然氮循環(huán)其他病因?qū)W第四頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%中1/3段65.9%下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌(xiànái)（60％以上）病理(bìnglǐ)類型第五頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查病理檢查明確的診斷(zhěnduàn)、準(zhǔn)確的分期、合理的治療診斷第六頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療食管癌國際TNM分期(fēnqī)標(biāo)準(zhǔn)第7版(UICC2009版)

T分級(jí)Tx原發(fā)腫瘤不能確定T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1a腫瘤侵及黏膜固有層T1b腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤侵及纖維膜T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官*AJCC建議清掃(qīngsǎo)淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個(gè),并應(yīng)記錄清掃(qīngsǎo)的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)N分級(jí)*Nx區(qū)域(qūyù)淋巴結(jié)無法確定N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b3~5個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N26~9個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3≥10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分級(jí)#Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法確定M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

#鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第七頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療早期(zǎoqī)(0～Ⅰ期)：手術(shù)：5年生存率90%：放射治療：67.6%～75.0%,中晚期：可手術(shù)者僅占20%,術(shù)后5年生存率20%～30%綜合治療其他：生物、靶向治療等放療、化療、手術(shù)三者的結(jié)合將是食管癌綜合治療的趨勢治療(zhìliáo)第八頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療術(shù)前放療術(shù)前同期(tóngqī)放化療術(shù)前化療誘導(dǎo)化療+同步放化療+手術(shù)術(shù)后放療術(shù)后化療術(shù)后同期放化療同期放化療綜合(zōnghé)治療模式第九頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療循證腫瘤(zhǒngliú)放射治療學(xué)meta-analysissystematicreview第十頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療術(shù)前放療(fànɡliáo)

PreoperativeRadiotherapy第十一頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Arnottetal對176例潛在可切除的中下段食管鱗癌或腺癌進(jìn)行隨機(jī)分組研究(yánjiū)：S組:86例，5-ys:９％RT(20Gy/10f)+S組:90例，5-ys:17％

p=0.4術(shù)前放療與單純放療比較未提高生存率RadiotherapyandOncology,24(1992)108-113

第十二頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Pre-OperativeRadiotherapyProlongsSurvivalinOperableEsophageal

Carcinoma:ARandomized,MulticenterStudyofPre-OperativeRadiotherapyandChemotherapy.111例術(shù)前放療35Gy／４周術(shù)前放療組１~３年生存率明顯高于單純(dānchún)手術(shù)組術(shù)前放療可提高食管癌的生存率WorldJ.Surg.16,1104--1110,1992

第十三頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療食管癌術(shù)前放射治療的前瞻性臨床(línchuánɡ)研究

DT40Gy/20次/4周,間隔2～4周進(jìn)行手術(shù)(shǒushù)汪楣等。中華放射腫瘤學(xué)雜志,2001,10(3):168-172第十四頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療提高了手術(shù)切除率縮小腫瘤、降低了術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低局部及區(qū)域復(fù)發(fā)率R+S組生存情況(qíngkuàng)優(yōu)于S組放射治療反應(yīng)越重,預(yù)后越好第十五頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療兩組間切除率、5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(yìyì)。術(shù)前放療能提高胸上段食管癌的遠(yuǎn)期生存率,而胸下段食管癌患者盡量避免術(shù)前放療。劉敦序等。癌癥,2000,19(9):933-935.第十六頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療TheValueofPreoperativeRadiotherapyinEsophagealCancer:ResultsofaStudyoftheE.O.R.T.C.

（WorldJ.Surg.11,42,6--432,1987）第十七頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療

第十八頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療第十九頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Fractionatedradiationupto45GyiswelltoleratedPreoperativeRadiotherapyhasnotbeendemonstratedbeneficialonsurvival第二十頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療英國牛津大學(xué)統(tǒng)計(jì)組綜合世界(shìjiè)5個(gè)研究組

材料做薈萃分析(Meta-Analysis)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.

第二十一頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療英國牛津大學(xué)統(tǒng)計(jì)組綜合世界5個(gè)研究組

材料(cáiliào)做薈萃分析(Meta-Analysis)

術(shù)前放療組:2ys、5ys分別為34%和18%手術(shù)組:30%和15%

分別改善(gǎishàn)了4%和3%術(shù)前放射治療是有益的,術(shù)前放療組的死亡危險(xiǎn)率下降11%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提出增加研究組病例數(shù)至2000例,可能會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十二頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）

第二十三頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)第二十四頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)第二十五頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone.第二十六頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis正確選擇病例合理設(shè)計(jì)術(shù)前放射野改進(jìn)照射方法(fāngfǎ)

確定合理放射劑量術(shù)前放療與手術(shù)的綜合為一種有前途的治療方法。第二十七頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療為進(jìn)一步探討術(shù)前放療的價(jià)值，我科在此前Meta分析的基礎(chǔ)上，增加近年(jìnnián)國內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)，再次進(jìn)行術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的Meta-分析。

我現(xiàn)就我科的研究結(jié)果做一簡要的匯報(bào)：第二十八頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療納入研究(yánjiū)的基本情況

第二十九頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療納入9個(gè)RCT,共2500例患者(huànzhě)結(jié)果：1年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3年、5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義提高手術(shù)切除率降低斷端殘癌陽性率降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生無差異第三十頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療1年生存率分析(fēnxī)：Meta-分析結(jié)果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三十一頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療3年生存率分析：Meta-分析結(jié)果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,兩組間差異(chāyì)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三十二頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療5年生存率分析：Meta-分析結(jié)果(jiēguǒ):RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三十三頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療提高手術(shù)切除率降低局部復(fù)發(fā)率不增加手術(shù)死亡率不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率是否能提高遠(yuǎn)期生存率？有必要(bìyào)設(shè)計(jì)高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)前放療(fànɡliáo)總結(jié)第三十四頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療近年來，為了提高食管癌的療效，人們進(jìn)行了多種治療模式的探索，食管癌術(shù)前同步化放療(fànɡliáo)加手術(shù)目前逐漸成為人們關(guān)注的治療模式之一新輔助(fǔzhù)放化療Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）第三十五頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療術(shù)前放化療的理論依據(jù)手術(shù)及放療殺滅局部腫瘤,改善局部控制，化療殺滅微小轉(zhuǎn)移灶和減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植的機(jī)會(huì)。協(xié)同作用,提高治療的敏感性和療效,為手術(shù)創(chuàng)造條件。局部晚期腫瘤縮小、降低分期。提高手術(shù)切除率,有望(yǒuwàng)提高遠(yuǎn)期生存率。第三十六頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療KimJHetal對94例可切除食管癌進(jìn)行的一項(xiàng)超分割術(shù)前放化療Ⅱ期臨床研究：RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）concurrentchemotherapy：5-FU/cisplatinPCRrate:49%超分割術(shù)前放療為提高(tígāo)手術(shù)后病理緩解率的途徑之一。IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.第三十七頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療DeVitaetal對39例進(jìn)行(jìnxíng)術(shù)前放化療研究：化療：DDP+5-Fu放療：40Gy/20次/4周病理完全緩解率：23%3年生存率高達(dá)88%?？偟?年生存率：40%。Chest,2002,122(4):1302-1308第三十八頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Meluchetal對129例食管癌進(jìn)行(jìnxíng)術(shù)前放化療研究：化療：多西他賽+卡鉑放療：45Gy/25次手術(shù)切除率：74%病理有效率：62%中位生存期：22個(gè)月3年生存率：41%。CancerJ,2003,9(4):251-260.第三十九頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Hammoudetal回顧分析229例食管癌患者新輔助放化療研究:

PCR:41例

5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射劑量、分割方式(fāngshì)、化療藥物、劑量、給藥方案而不同。DiseasesofTheEsophagus,2006,9(2):69-72.第四十頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療1997年Bosset-JFetal報(bào)告多中心協(xié)作隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果：單純(dānchún)手術(shù)：139例術(shù)前放化療組：143例

Radiotherapy:18.5Gy/5f

結(jié)果提示：

延長無瘤生存不提高總生存期。NEnglJMed1997;337(3):161-167第四十一頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Tsujinakaetal報(bào)道T4期胸上段食管癌例64例治療方式(fāngshì)病例5－SROR3727％OR＋CRT2742％認(rèn)為：Down-stage提高切除率提高生存率AmJSung,1999;177(6):503第四十二頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Guillemetal報(bào)道(bàodào)將247例食管癌患者分成術(shù)前化放療+手術(shù)組和單純手術(shù)組。術(shù)前化放療+手術(shù)組：5年生存率分別為54%單純手術(shù)組：25%

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)EurJSurgOncol,2003,29(2):158.第四十三頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0181)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：21.7%和45.7%(P=0.0194)局部復(fù)發(fā)率：34.8%和58.7%(P=0.0236)綜合治療組T分期明顯降低(P=0.0036)長期(chángqī)生存率較對照組提高中華腫瘤雜志,2003,25(4):376-379.安豐山等一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)(shìyàn)：第四十四頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Liaoetal進(jìn)行的一項(xiàng)術(shù)前同時(shí)放化療后手術(shù)與單純同時(shí)放化療比較的試驗(yàn)研究結(jié)果顯示:術(shù)前同時(shí)放化療組：5年局部控制率:67.1%，5年無瘤生存率:40.7%，5年總生存率:52.6%，中位生存時(shí)間:62個(gè)月。與單純同時(shí)放化療比較差異(chāyì)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。手術(shù)切除食管腫瘤是提高局部生存率和總生存率的獨(dú)立預(yù)后相關(guān)因素。臨床Ⅱ～Ⅲ期的食管癌患者采用同時(shí)放化療加手術(shù)治療的局部控制率較高。IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.第四十五頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Leeetal對101例Ⅲ期食管癌進(jìn)行(jìnxíng)術(shù)前放化療與單獨(dú)手術(shù)的療效比較研究單獨(dú)手術(shù):50例術(shù)前放化療(DDP+5-FU+45.6Gy)+手術(shù):51例超分割放療：45.6Gy,1.2Gybid.D1–28PathologicalCR:43%兩組總的生存期、2年無病生存率無明顯(míngxiǎn)差別。AnnalsofOncology2004（15）:947–954,第四十六頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Burmeisteretal對256例食管癌患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)(shìyàn):綜合治療組:

5-FU+順鉑化療同期放療(共35Gy,2.33Gy/d)。單純手術(shù)組:兩組患者的中位生存期分別為22個(gè)月和19個(gè)月,無顯著差異。TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.第四十七頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781CRT+S:30例S:26例RT:50.4Gy,1.8Gy/dMedianOS:4.48v1.79years5yr-OS:39%v16%MedianPFS:3.47v1.01years5yr-PFS:28%v15%Bene?tinOSandPFSwithtrimodalitytherapyJClinOncol2008,26:1086-1092.第四十八頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer(AnnThoracCardiovascSurg2002;8:123–30)第四十九頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療PhaseIIstudiesofconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerypathologicCRrate：17to40%MST：12to31.3months第五十頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療RandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryaloneHighoperativemortality:2.0-23.5%第五十一頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療HigherpathologicCRrates:improvetheprognosisofpatientsStandardtherapyforesophagealcancerinthefuture：preoperativechemoradiationfollowedbysurgery第五十二頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancerQualityofthesurgeryAccuracyofthepreoperativestagingStatisticalpowerDesignofthetrials第五十三頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Preoperativechemoradiotherapyforoesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis

Gut,2004,53(7):925-930.第五十四頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療納入2002年以前發(fā)表的6個(gè)重要的Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料（764例可切除食管癌患者）術(shù)前放化療比單獨(dú)手術(shù)(shǒushù)提高了3年生存率。食管腺癌比鱗癌在總生存率上優(yōu)勢更明顯。中晚期食管癌放化療后,手術(shù)時(shí)腫瘤分期明顯降低,有利于提高生存率。術(shù)前放化療可致術(shù)后高死亡率。超分割放療與低劑量的順鉑聯(lián)合顯示更安全。此Meta分析肯定了中晚期食管癌術(shù)前同步放化療的價(jià)值。第五十五頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）第五十六頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalone第五十七頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalone第五十八頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Preoperativechemoradiationdoesnotappeartoimprovesurvivalcomparedtosurgeryalone第五十九頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Gehetal對26個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的1335位患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)

：311例患者(24%)獲得PCRPCR的發(fā)生率與放療(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、順鉑(P=0.018)劑量增加有關(guān)(yǒuguān),而絲裂霉素C的同步化療不影響PCR。結(jié)論：放射、5-FU、順鉑的劑量與PCR存在劑量反應(yīng)關(guān)系。RadiotherOncol,2006,78(3):236-244第六十頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療胡巧英等進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于食管癌新輔助放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療(zhìliáo)Meta分析8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(1110例食管癌）納入新輔助放化療能明顯延長(yáncháng)食管癌患者的1、3年生存率不能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。中國腫瘤,

2007,16(5):361-364.第六十一頁，共七十一頁。王小虎--食管癌術(shù)前放療放化療Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyi