口底蜂窩織炎教學(xué)查房課件

口底蜂窩織炎教學(xué)查房口腔科口底蜂窩織炎教學(xué)查房口腔科教學(xué)查房的目的口底多間隙感染又稱為口底蜂窩織炎，是頜面部最嚴重且治療最困難的感染之一。由于下頜骨與舌及舌骨之間有多組肌群，其行走有相互交錯，在肌與肌之間，肌與下頜骨之間充滿著疏松結(jié)締組織及淋巴結(jié)，因此，口底各間隙之間相互相通?？诘锥嚅g隙感染一般指雙側(cè)下頜下、舌下以及頦下間隙同時受累。嚴重者可發(fā)生窒息甚至引起縱隔感染及雙肺感染，危及生命。教學(xué)查房的目的口底多間隙感染又稱為口底蜂窩織炎，是頜面部最嚴病例介紹病例介紹基本要求基本要求重點難點重點難點病房巡查管床醫(yī)師匯報病史病情主治醫(yī)師補充病情查體查體，糾正治療方案，提問感謝病房巡查管床醫(yī)師匯報病史病情查房探討匯報補充病情展開：病因流行病學(xué)臨床表現(xiàn)治療方案并發(fā)癥查房探討匯報補充病情病因頜面部間隙感染,一般情況下,診斷和治療并不困難,但如果處理不及時,?？梢饑乐夭l(fā)癥,甚至危及患者生命。頜面部間隙感染感染源有4種,即牙源性感染、腺源性感染、外傷性感染、血源性感染。以牙源性感染最為多見,其次為腺源性感染。病因頜面部間隙感染,一般情況下,診斷和治療并不困難,但如果處牙源性感染的病原菌通常存在于齲齒、牙周袋及冠周齒盲袋內(nèi),分別引起牙髓炎、根尖周炎及冠周炎,再進而擴散至頜骨及面部,引起頜面部間隙感染,此類感染可發(fā)生于任何年齡,但以青壯年為多,大多數(shù)繼發(fā)于智齒冠周炎,本組病例中20～40歲年齡組發(fā)病率高,感染部位多為嚼肌間隙,頰間隙、頜下間隙。牙源性感染的病原菌通常存在于齲齒、牙周袋及冠周齒盲袋內(nèi),分別腺源性感染主要與區(qū)域淋巴結(jié)引流有關(guān),頭面部任何部位感染都可引起引流區(qū)域淋巴結(jié)急性化膿性炎癥。腺源性感染多見于兒童,本組70%以上的兒童病例為腺源性感染,與張士靈等報道相同[1],這與兒童淋巴結(jié)發(fā)育不完善,感染容易穿破被膜向周圍擴散以及機體免疫機能低下有關(guān)。腺源性感染主要與區(qū)域淋巴結(jié)引流有關(guān),頭面部任何部位感染都可引流行病學(xué)本組290例間隙感染病例,經(jīng)采取全身支持療法,增強機體抵抗力,選擇有效抗生素,及時進行膿腫切開引流,有286例痊愈出院,治愈率98.6%,6例并發(fā)敗血癥或膿毒血癥,其中因蜂窩織炎引起者5例,頜下間隙感染引起者1例。死亡4例,其中1例并發(fā)肺膿腫及全身多發(fā)性膿腫,出院后死亡,2例并發(fā)感染性休克,全身多器官功能衰竭自動出院后死亡,1例口底蜂窩織炎致呼吸道梗阻窒息死亡。（頜面部間隙感染290例臨床分析）流行病學(xué)本組290例間隙感染病例,經(jīng)采取全身支持療法,增強機唐西清等［３］報道３０例口底蜂窩織炎中，牙源性感染２０例，占所有感染來源的６７％，以牙源性感染為主要來源。30例患者其中死亡７例，病死率為２３．３％。７例死亡病例中，因肺部感染中毒性休克死亡４例；因縱隔膿毒血癥死亡１例；放棄治療，死于窒息１例；伴有糖尿病，發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（ＤＩＣ）死亡１例。沈時岳［１６］對２５例平均年齡在７０．６歲的老年感染病例的研究中發(fā)現(xiàn)，有６例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中３例出現(xiàn)敗血癥，２例出現(xiàn)邊緣性骨髓炎，１例并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎，并發(fā)癥發(fā)生率為２４．０％。唐西清等［３］報道３０例口底蜂窩織炎中，牙源性感染２０例，占臨床表現(xiàn)口底蜂窩織炎根據(jù)感染性質(zhì)分為化膿性口底蜂窩織炎和腐敗壞死性口底蜂窩織炎，前者多表現(xiàn)雙側(cè)下頜下、舌下及口底彌漫性腫脹；后者則表現(xiàn)為軟組織的廣泛副性水腫，嚴重者可波及胸上部。臨床表現(xiàn)口底蜂窩織炎根據(jù)感染性質(zhì)分為化膿性口底蜂窩織炎和腐敗治療方案完善相關(guān)檢查，重點：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片、CT、細菌培養(yǎng)（血液、膿液）。在細菌培養(yǎng)結(jié)果未到前，經(jīng)驗用藥?？股?全身支持療法。切開減壓排膿：時機、位置，解剖結(jié)構(gòu)，膿培養(yǎng)（規(guī)范取標本，時間節(jié)點）規(guī)范化換藥，避免交叉感染根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥規(guī)范化使用抗生素治療方案完善相關(guān)檢查，重點：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、做好醫(yī)患溝通做好文書工作緊急狀況的處理?？茣\，多學(xué)科會診做好醫(yī)患溝通對于全身癥狀表現(xiàn)嚴重者，經(jīng)常需要給氧、支持治療，同時注意維持水電解質(zhì)的平衡，對于伴有糖尿病等并發(fā)癥患者，應(yīng)控制基礎(chǔ)代謝水平從而促進治療效果。對于口底多間隙感染合并嚴重的并發(fā)癥的患者，需口腔頜面外科、胸外科、呼吸科及麻醉科等多個科室聯(lián)合治療，提高治療的成功率，降低病死率。對于全身癥狀表現(xiàn)嚴重者，經(jīng)常需要給氧、支持治療，同時注意維持切開引流治療：控制感染擴散的重要環(huán)節(jié)是使膿液得到有效的引流，對于嚴重的口底蜂窩織炎，常需要做廣泛的膿腫切開引流，但容易損傷臨近的血管及神經(jīng)，還容易遺留明顯的瘢痕，不容易被患者接受。而常規(guī)應(yīng)用的皮片或紗條引流，由于組織間隙中膿液的分散，通常不能徹底的引流，延長療程。李金清等［１７］研究發(fā)現(xiàn)，負壓封閉引流有利于創(chuàng)面淋巴細胞浸潤的消退，可增強收縮性纖維的合成。Ｋｉｌｐａｄｉ等［１８］研究發(fā)現(xiàn)負壓封閉引流能夠影響成纖維細胞增殖、細胞外基質(zhì)合成和釋放等生長因子表達，對創(chuàng)面的愈合有重要的調(diào)節(jié)作用。切開引流治療：控制感染擴散的重要環(huán)節(jié)是使膿液得到有效的口底蜂窩織炎教學(xué)查房課件高壓氧治療：由于口底多間隙感染多是由于需氧菌和厭氧菌的混合感染所導(dǎo)致的，王焱和楊晉［２６］對頜面部間隙感染的患者使用高壓氧治療取得良好的效果。高壓氧治療：由于口底多間隙感染多是由于需氧菌和厭氧菌的并發(fā)癥口底蜂窩織炎發(fā)病急，細菌數(shù)量多,毒力強,進展迅速，尤其對于年老、體弱、有基礎(chǔ)病的患者，若感染不能很好地控制，感染可能沿著頸深筋膜間隙擴散引起嚴重的頸部多間隙感染或縱隔膿腫，更為嚴重者可并發(fā)心包積液、胸腔積液等，危及患者生命。常見全身并發(fā)癥有敗血癥、膿毒血癥、化膿性海綿竇血栓性靜脈炎、腦膜炎及腦膿腫、膿性縱膈炎及肺炎、中毒性休克等。并發(fā)癥口底蜂窩織炎發(fā)病急，細菌數(shù)量多,毒力強,進展迅速，尤其局部解剖因素面部靜脈缺少瓣膜,一旦形成膿毒血癥,細菌栓子可通過面深部靜脈網(wǎng)逆流進入顱內(nèi)海面竇,引起顱內(nèi)嚴重感染。頭頸部筋膜間隙互相廣泛交通,膿液可循筋膜間隙擴散,上至顱腔,下至縱膈[2],引起顱內(nèi)、縱膈及心包的并發(fā)癥。咽旁、頜下、口底等間隙感染,局部組織的腫脹及炎癥擴散,可引起上呼吸道阻塞,若處理不及時可引起窒息死亡。局部解剖因素面部靜脈缺少瓣膜,一旦形成膿毒血癥,細菌栓子可全身因素年齡過小,免疫功能不健全,重度營養(yǎng)不良,全身性疾病如糖尿病、重癥肝炎、腎病晚期或長期使用糖皮質(zhì)激素著,都可因免疫系統(tǒng)功能降低而使感染難以控制從而引起嚴重并發(fā)癥。全身因素年齡過小,免疫功能不健全,重度營養(yǎng)不良,全身性疾病治療時間過晚或治療不徹底很多患者在炎癥早期不能及時就診,往往因此而延誤治療,有些醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識缺乏,對疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸認識不足,只注意局部癥狀而忽視全身情況,處理時忽視敏感抗生素的應(yīng)用,或用量不足,或時間過短,甚至濫用抗生素。對于深部間隙感染,常被肌肉筋膜所隔,往往不能及時切開引流而使炎癥擴散,這些都可使病情加重,產(chǎn)生各種并發(fā)癥治療時間過晚或治療不徹底很多患者在炎癥早期不能及時就診,往口底蜂窩織炎教學(xué)查房課件口底蜂窩織炎教學(xué)查房課件口底蜂窩織炎教學(xué)查房課件口底蜂窩織炎教學(xué)查房課件總結(jié)頜面部間隙感染應(yīng)采取綜合治療原則,全身支持療法與抗生素治療相結(jié)合,及時作細菌培養(yǎng)和藥敏實驗,以確定致病菌及敏感藥物,嚴重感染者應(yīng)多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。若膿腫形成,應(yīng)及時切排,對于口底腐敗壞死性蜂窩織炎,應(yīng)早期切開引流,以減少組織張力與全身中毒癥狀。對于口底蜂窩織炎的患者,在切排前,一定要注意觀察有無呼吸困難情況,一旦確認有上呼吸道梗阻,應(yīng)作氣管切開,方可進行膿腫