ACCAHA急性心肌梗死診斷與治療手冊課件

1、 急性心肌梗死診斷與治療指南實用指南工作組（急性心肌梗死治療委員會）報告 急性心肌梗死診斷與治療指南實用指南工作組（急性心肌梗死治發(fā)病狀況美國患 90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達急診科之前。2000年1月1日2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15. 2發(fā)病狀況美國患 90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50I 類 :指那些已證實和 (或 )一致公認有益、有用和有效的操作和治療 ;類 :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療 ;類 :有關證據(jù)和 (或 )觀點傾向于有用和 (或 )有效 ;類 :有關證據(jù)和 (或 )觀點尚不能

2、充分說明有用和 (或 )有效 ;類 :指那些已證實和一致公認無用和 (或 )無效 ,并對有些病例可能有害的操作和治療。I 類 :指那些已證實和 (或 )一致公認有益、有用和有效的診斷與危險性評估診斷與危險性評估目 標急診科對疑診的患者應爭取在 10 內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導聯(lián)加V7V9、V3RV5R)并進行分析 ;對有適應證的患者在就診后30內(nèi)開始溶栓治療或90內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術 ()。目 標急診科對疑診的患者應爭取在 10 內(nèi)缺血性胸痛病人評價初始的12導聯(lián)抬高或新發(fā)下移、T波倒置正?；蚍翘禺愒u價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼

3、續(xù)評價和監(jiān)測：血清標志物三維超聲160325，血清標志物10目標：30內(nèi)開始溶栓；60到達導管室入院檢查：全血細胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察812小時缺血性胸痛病人評價初始的12導聯(lián)抬高或新發(fā)下移、T波倒置正常急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75表現(xiàn)胸痛。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。系列變化：段抬高對診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)抬高。血清心肌標志物的升高與降低。急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75表現(xiàn)胸痛。應注意非的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌

4、鈣蛋白出現(xiàn)時間 ()12 2424634612100%敏感時間48812812812峰值時間 ()48102410242410242428持續(xù)時間 ()0.51510514342435注 ： 應同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ()， 方有意義 ；：肌酸激酶 ；：肌酸激酶同工酶 ；：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白出現(xiàn)時缺血性胸痛無抬高抬高非Q波Q波不穩(wěn)定性心絞痛心肌標志物陽性缺血性胸痛無抬高抬高非Q波Q波不穩(wěn)定性心絞痛心肌標志物陽性心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應定義為梗死。現(xiàn)有的技術已能識別重量6h)；: 出現(xiàn)單核細胞和成纖維細胞；: 疤痕組織，沒有

5、細胞浸潤。病 理 學心肌梗死后6小時后，尸檢或顯微鏡下才能作出診斷根據(jù)范圍大小對梗死灶分類顯微鏡下梗死（局灶性壞死）小面積梗死（左心室的30）根據(jù)范圍大小對梗死灶分類顯微鏡下梗死（局灶性壞死）心肌壞死的生化標志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100，同時其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定。心肌壞死的生化標志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100，心電圖檢查急性冠脈綜合征無 段抬高有 段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死Q波梗死 無段抬高的心梗心電圖檢查急性冠脈綜合征無 段抬高有 段抬高不穩(wěn)定型心絞痛影像檢查超聲心動圖診斷的陽性預測價值50的陽性預測價值也不高陰性預測價值95

6、98影像檢查超聲心動圖診斷的陽性預測價值50特殊臨床背景的心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（）心臟外科手術特殊臨床背景的心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（）心肌梗死定義：急性、進展性或新近心肌梗死的標準滿足下列標準中的一項，即可診斷急性、進展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（），同時至少具有下列一項：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（抬高或壓低）或冠狀動脈介入治療的病理學證據(jù)。心肌梗死定義：急性、進展性或新近心肌梗死的標準滿足下列標準中急 診 治 療急 診 治 療常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建議I類在所有急性缺血病人，應給氧、建立靜脈

7、通道、持續(xù)監(jiān)測。對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達急診科10內(nèi)必須作一份并予以解釋。常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建議氧建議I類嚴重肺充血。動脈氧飽和度低（290%）類在無并發(fā)癥的病人，入院后23h常規(guī)應用。類在無并發(fā)癥的病人，常規(guī)應用36小時以上。氧建議靜脈應用硝酸甘油I類在并且有、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前2448小時。在有復發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時以上。類 無類在但無低血壓、心動過緩或心動過速病人用于前2448小時。在大面積或有并發(fā)癥的病人連續(xù)使用48小時以上（可口服替代）類收縮壓90，或嚴重心動過緩（50）的病人。靜脈應用硝酸甘油I類阿

8、斯匹林I類第一天予阿斯匹林160325，以后每天使用同樣劑量。類如果阿斯匹林過敏，或如果病人對阿斯匹林無效，其他抗血小板藥物如雙嘧達莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。阿斯匹林I類溶栓治療I類抬高（兩個或以上相鄰導聯(lián)抬高0.1以上），時間12小時，年齡75歲。類抬高，時間1224小時。就診時收縮壓180和舒張壓110伴高危。類抬高，時間24小時，缺血性胸痛消失。僅有壓低。溶栓治療I類溶栓治療的適應證（中華醫(yī)學會）兩個或以上相鄰導聯(lián)段抬高 (胸導聯(lián)0.2，肢體導聯(lián)0.1)，或提示史伴 (影響段分析 )，起病時間12h，年齡75歲（ I類）。對前壁、低血壓(100次 )患者治療意義更大；段抬高，年齡7

9、5歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，死亡的危險性均很大。盡管研究表明 ,對年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡75歲的患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ 類）；溶栓治療的適應證（中華醫(yī)學會）兩個或以上相鄰導聯(lián)段抬高 (胸段抬高，發(fā)病時間1224h，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(指類)高危，就診時180和(或)110 ，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應用硝

10、酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險性尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接( 類)。起病時間24，缺血性胸痛已消失者或僅有段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的適應證（中華醫(yī)學會）段抬高，發(fā)病時間1224h，溶栓治療收益不大，但在有進行性溶栓治療的禁忌證與注意點禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動脈夾層注意點/相對禁忌證入院時嚴重并且不能控制的高血壓（180/110）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（23）；已知的出

11、血傾向。近期創(chuàng)傷（24周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性或較長時間（10）的或外科大手術（3周）。不能壓迫的血管穿刺（75例導管室標準：每年200例，心外科有心臟手術能力。急性抬高或出現(xiàn)新的的在36小時內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡30例 /年。導管室標準： 100例/年，有心外科條件。操作標準：直接成功率在 90 %以上；無急診冠狀動脈旁路移植術()、腦卒中或死亡；在所有送到導管室的患者中，實際完成者達 85%以上。直接的適應證（中華醫(yī)學會）在段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)的患者急性段抬高 /波或新出現(xiàn)的并發(fā)心原性休克患者，年齡75歲，發(fā)病在36內(nèi)，并且血管重建術可在休克發(fā)生18內(nèi)完成者，應首選直接治療(指南

12、類)適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 ,直接可作為一種再灌注治療手段(指南類)。患者非段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢(2級)，如可在發(fā)病12內(nèi)完成可考慮進行(指南類)。直接的適應證（中華醫(yī)學會）急性段抬高 /波或新出現(xiàn)的并發(fā)心原性休克患者，年齡75歲直接注意事項在急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性；發(fā)病12以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應進行。直接必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗的術者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應放在早期溶栓。直接注意事項在急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性；靜脈溶栓的優(yōu)缺點迅速、簡便再通率5085殘余狹窄明顯再堵塞率1525顱內(nèi)出血發(fā)生率

13、12部分病人不宜溶栓 出血史 過敏介入治療的優(yōu)缺點開通率95以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7）需要技術、人員、設備開通時間延遲 直接 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓的優(yōu)缺點介入治療的優(yōu)缺點靜脈溶栓與介入治療的比較 等對1985年1月至1996年3月間的10個單中心和多中心的直接與溶栓治療的隨機對照臨床試驗進行了匯總分析，共包括2606名患者.結果表明：1290例直接患者30天病死率(4.4)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接減少死亡危險34(0R 0.66；95 0.46-0.94；.02)；死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接

14、組(7.2)明顯低于溶栓組(11.9%，0R0.58，95 0.44-0.76，P0.01)；直接明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7% 2.0， 0.007) 及出血性卒中的發(fā)生率(0.1 l.1%，P0.001)。 等對1985年1月至1996年3月間的10個直接改善預后的機制是多方面的。己知 3級血流是決定存活和左室功能恢復的最重要決定因素。溶栓治療后達到 3級者血流者自35-55，而直接達到 3級者可達90以上。另外，再閉塞率也顯著影響預后，晚期造影顯示，成功的溶栓治療后3-6個月60-70的血管保持通暢，而直接后則87-91仍保持通暢。急診造影還可早期明確冠狀動脈解剖情況，從而有利于治療個體化，采取更為有效治療措施，也有助于降低病死率。綜上所述，據(jù)大多數(shù)研究顯示直接的效果優(yōu)于直接改善預后的機制是多方面的。己知 3級血