NICU感染控制策略與抗生素課件

1、NICU 的感染控制策略及抗菌藥在顱腦外科中的合理應用華山醫(yī)院神經(jīng)外科 吳雪海、丁興華NICU 的感染現(xiàn)狀和感染管理控制抗生素的合理應用顱內(nèi)感染的治療NICU 的呼吸機相關性肺炎NICU的感染感染的嚴重性感染是重型腦創(chuàng)傷35天后面臨的主要問題之一 院內(nèi)感染是其3周后的第一位死因Dettenkofer et al. (2001,Germany) 神經(jīng)監(jiān)護室的院內(nèi)感染統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)： 肺部感染占11.7% 尿路感染8.7% 血液系統(tǒng)感染1.4% 腦膜炎0.4% 腦室炎0.8% 其他感染1.2% :靜脈導管ICU感染的原因 危、重癥患者集中，自身免疫力低下、抵抗力差,成為發(fā)生感染的基礎因素 ;危重病人多已

2、較長時間應用過各種抗生素，同時又為易感者，使ICU內(nèi)感染控制造成困難 各種侵入性創(chuàng)傷監(jiān)測和治療治療技術日益增多，從而成為病人易發(fā)生院內(nèi)感染的直接原因 按照我國現(xiàn)有的護士編制，ICU病室不可能配備3：1的護患人員比例 ;這使交叉感染的發(fā)生成為可能 ICU病室內(nèi)使用廣譜抗生素量大、時間長ICU 本身設計的不足國內(nèi)ICU院內(nèi)感染病原菌的現(xiàn)狀G- 桿菌占主要地位條件致病菌已成為重要病原菌G+ 球菌感染的比例出現(xiàn)上升趨勢真菌感染的比例不斷增高混合感染的情況不容忽視ICU病室感染控制措施ICU病室的清潔管理應類似于手術室ICU病室應設置單間，用以收治嚴重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人。每個危重病人應有專人管

3、理，在給其它病人做治療或護理時，必須在洗手后工作。合理應用抗生素病室空氣消毒可以用紫外線燈照射消毒或以40甲醛12mlm3、高錳酸鉀6gm3混勻消毒，封閉24h后打開通風。病床及儀器外表（監(jiān)護屏幕除外）以20過氧乙酸或284消毒液檫拭消毒。浸泡器械選用碘氟或84或戊二醛等溶液。 醫(yī)院感染管理制度 所有工作人員均應穿專用工作服、換鞋、戴帽子入內(nèi)，盡量減少人員流動，嚴格控制人員入室，探視者應穿探視衣、鞋套、戴帽子入內(nèi)。所有人員要堅持洗手規(guī)則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須 洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作。手指培養(yǎng)每月一次。每個病人所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可與別人交叉使

4、用。病人出室后須徹底清洗消毒后方可給別人使用。各種搶救物品與監(jiān)護儀器在轉換使用時，應進行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應浸泡消毒后再放甲醛熏蒸箱內(nèi)再次消毒滅菌樹立病原學的觀念 根據(jù)抗菌藥的特性選擇最佳方案 抗生素合理使用的基本思路樹立病原學的觀念規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結合臨床評價 ，危重感染先經(jīng)驗用藥，根據(jù)臨床特點判斷 病原種類。病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。尤其要對細菌培養(yǎng)陽性的結果仔細分析，不能簡單地按其藥敏測定結果隨便用藥。細菌反復培養(yǎng)為同一種病原體，病人又有感染的表現(xiàn)，常可診斷為致病

5、菌；而病人無感染表現(xiàn)，雖細菌培養(yǎng)陽性，或重復培養(yǎng)結果反復變化，則可能為污染菌或正常菌群。綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌織壞死明顯惡臭 厭氧菌遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌慢性竇道、膿液似豆渣常為結核性病變 依據(jù)臨床特點判斷致病原抗菌藥最突出的特點獨特的抗菌特點 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高安全組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；

6、慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠顱腦手術感染預防性應用抗菌藥清潔手術 頭孢唑啉 術前1h 1g IV q6h2天 萬古 術前1h 1g IV 1-2天 去甲萬古 術前1h 0.8g IV 1-2天腦室分流術 頭孢唑啉 1g q6h 2天 頭孢曲松 氨芐/舒巴坦 腦室內(nèi) 萬古10mg+慶大3mg顱底骨折 青 240萬U伴鼻漏 氨芐 2g q6h聯(lián)合用藥病原菌不明之嚴重感染，免疫缺陷者嚴重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，結核病、深部真菌感染療程及更換：一般抗生素用至體溫正常、癥狀消退后3-5天。中

7、樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗療法疾病名 相關情況 常見致病菌 首選方案 替代方案腦膿腫 原發(fā)或鄰近 鏈球菌屬、類桿菌屬、 三代頭孢（頭孢噻 青甲硝唑 器官感染 腸桿菌科、金葡菌、 肟或頭孢曲松） 少數(shù)奴卡菌屬 甲硝唑 術后、創(chuàng)傷后 金葡菌、腸桿菌科 苯唑三代頭孢 萬古三代頭孢腦膜炎 新生兒(50歲或 肺炎球菌、李斯 氨芐西林頭 MER 酒精中 特菌屬、陰性桿菌 孢噻肟或頭孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 細胞免疫受損 李斯特菌屬、陰性桿菌 氨芐西林頭孢他啶 傷后、術后 肺炎球菌(腦脊液 萬古(明確為MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 頭孢他啶 腸桿菌、綠膿桿菌 中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗療法疾病名 相關

8、情況 常見致病菌 首選方案 替代方案腦室腦膜炎 表葡菌、金葡菌、大腸 兒童：萬古頭孢（腦室腹 桿菌、少見白喉桿 噻肟或頭孢曲松腔分流術感染） 菌、痤瘡丙酸桿菌 成人：萬古利福平CSF 陽球球菌 肺炎球菌 萬古（頭孢 噻肟或頭孢曲 松）地塞米松 染 陰性球菌 腦膜炎球菌 青、氯（青霉素過敏者） 色： 陽性桿菌 單核細胞增多性 氨芐西林慶大 李斯特菌 陰性桿菌 流感桿菌、大腸桿 頭孢他啶慶大 菌、綠膿桿菌慢性腦膜炎 CSF培養(yǎng)陽性 肺炎球菌 癥狀CSF中淋 結核桿菌、隱球 依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗治療 巴細胞增多 4W 菌、腫瘤、致病 菌不明（34） HIV感染者 50歲：隱球菌、抗 依病原菌而

9、定 酸桿菌、梅毒、HIV 化膿性腦膜炎、單核 細胞增多性李斯特菌 呼吸機相關肺炎(VAP)定義:機械通氣48小時后發(fā)生的肺炎 醫(yī)原性通常是細菌性的肺炎新的感染原無肺部感染的呼吸衰竭患者呼吸機相關肺炎(VAP)一、一般防治措施1.醫(yī)護知識水平和嚴格手消毒 手部清潔是預防VAP最簡單，同時也是最有效的措施 2.穿隔離衣、帶手套 手套可使得手部污染降低71% 耐藥的病原微生物如MRSA3.保持患者口腔衛(wèi)生 最常見的菌群:甲型鏈球菌和厭氧鏈球菌，其次是表皮 葡萄球菌、奈瑟氏菌、乳桿菌、螺旋體、假絲酵母 口泰 制霉菌素甘油呼吸機相關肺炎(VAP)二、與胃腸道有關的防治措施1.應激性潰瘍的預防2.鼻胃管/

10、小腸內(nèi)營養(yǎng)3.避免胃腸脹氣4.營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)：能全力、百普力、瑞代、蛋白粉 腸外營養(yǎng)：白蛋白、谷氨酰胺三、與體位有關的治療措施1.半臥位 最大限度減少細菌移居 2.動力翻身床 明顯降低VAP發(fā)病率，但不減少機械通氣時間、ICU住院時間和住院病死率 萬古霉素的特點對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌主要抗G+菌藥物比較 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強 相似 相似，對 對MRSA更強 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 少 少 少 少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時 必要時 不需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用亞胺培南 Imipenem特廣譜G、G、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴重的G菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應劑量不超過4g/