小兒麻醉要點(diǎn)課件

1、小兒麻醉小兒麻醉要點(diǎn)：1.在出生后的最初幾周，新生兒的循環(huán)狀況易“來回跳動(dòng)”，即在成人型循環(huán)和胎兒型循環(huán)之間轉(zhuǎn)化。缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、感染、低溫及早產(chǎn)等因素使肺動(dòng)脈壓突然增高，繼而導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放。2.新生兒心臟中起收縮作用的細(xì)胞少致使心室順應(yīng)性較差，從而導(dǎo)致心臟對(duì)容量負(fù)荷特別敏感，難以耐受后負(fù)荷的增加，而且心排血量依賴于心率。要點(diǎn)：1.在出生后的最初幾周，新生兒的循環(huán)狀況易“來回跳動(dòng)小兒麻醉：要點(diǎn)3.新生兒氣道和成人相比有五點(diǎn)不同:舌大，喉位于頸部較高的位置，聲門形狀不同且與喉入口成角，聲帶成角，最狹窄部分位于聲門下的環(huán)狀軟骨水平。因此，在新生兒，直喉鏡片比彎喉鏡片更有用，通常使用

2、無套囊氣管導(dǎo)管。4.新生兒腎小球?yàn)V過能力和腎小管功能不成熟，但發(fā)育很快，在2歲時(shí)已接近成人水平，在出生后第1個(gè)月內(nèi)，經(jīng)腎排泄的藥物(如抗生素)的給藥次數(shù)變化很大，在此階段要特別注意避免因血漿藥物濃度過高而導(dǎo)致的藥物毒性。小兒麻醉：要點(diǎn)3.新生兒氣道和成人相比有五點(diǎn)不同:舌大，喉位小兒麻醉：要點(diǎn)5。瑞芬太尼是一種適于新生兒使用的強(qiáng)效阿片藥物。與其他藥物不同，新生兒瑞芬太尼的半衰期比年長兒短。瑞芬太尼的這一特點(diǎn)使其對(duì)新生兒的誘導(dǎo)和藥物清除比對(duì)年長兒快。應(yīng)特別注意阿片類藥物使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩和胸壁強(qiáng)直。6.對(duì)大多數(shù)患兒而言，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)盡可能少。唯一需要常規(guī)血紅蛋白檢查的群體是需評(píng)估生理性血紅

3、蛋白最低值的6月齡以下的嬰兒以及預(yù)計(jì)將出現(xiàn)大量失血的年長兒。通常無需術(shù)前進(jìn)行胸部放射線檢查。小兒麻醉：要點(diǎn)5。瑞芬太尼是一種適于新生兒使用的強(qiáng)效阿片藥物 小兒麻醉：要點(diǎn)7.體溫調(diào)節(jié)是新生兒和嬰兒的特殊問題。因?yàn)轶w表面積與體重之比特別大，新生兒和嬰兒對(duì)術(shù)中低體溫特別敏感。保持手術(shù)室溫暖，使用加溫設(shè)備如熱氣墊，對(duì)皮膚消毒液進(jìn)行加溫，使用適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備并在轉(zhuǎn)運(yùn)期間注意對(duì)患兒的保暖，這些措施均有助于避免患兒出現(xiàn)低體溫的危險(xiǎn)。 小兒麻醉：要點(diǎn)7.體溫調(diào)節(jié)是新生兒和嬰兒的特殊問題。因?yàn)閶雰喊l(fā)育生理學(xué)受孕8周器官開始形成，第二個(gè)3個(gè)月器官功能發(fā)育，第三個(gè)3個(gè)月胎兒體重增加，主要為肌肉和脂肪增加。任何生理或藥

4、理損傷或應(yīng)激反應(yīng)均可能在頭3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)致器官形成異常;在第二個(gè)3個(gè)月內(nèi)引起器官功能發(fā)育異常;在第三個(gè)3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)致器官小于正?；蚣∪馀c脂肪不足。以上這些影響胎兒正常發(fā)育的因素可導(dǎo)致各種生理異常，包括早產(chǎn)和先天性畸形等。早產(chǎn)是指胎兒在孕37周之前出生，過期妊娠是指胎兒在孕42周以后出生。對(duì)圍產(chǎn)期病史包括母體問題、分娩中或分娩后出現(xiàn)的問題的掌握，有利于評(píng)估可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥，因此在麻醉過程中及麻醉后需作出特殊考慮。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)檢查生長表，以評(píng)估小兒的發(fā)育隋況。嬰兒發(fā)育生理學(xué)受孕8周器官開始形成，第二個(gè)3個(gè)月器官功能發(fā)育小兒生理學(xué)：心血管系統(tǒng)在出生后第一年里，心血管系統(tǒng)在生理和生長發(fā)育上發(fā)生了劇烈的變

5、化。出生后，一系列事件改變了血流動(dòng)力學(xué)的相互作用而使胎兒血液循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇诵脱h(huán)。在這些轉(zhuǎn)變中，最重要的是胎盤脫離了循環(huán)系統(tǒng);門靜脈壓下降，從而導(dǎo)致臍靜脈閉鎖和血液經(jīng)過肺氧合。氧合的血液促使動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。在肺復(fù)張、血液直接與氧接觸、喪失胎盤血流低阻力的綜合作用之下，肺血管阻力下降而外周循環(huán)阻力快速上升。肺血管阻力在出生后的第一天開始下降，并在之后的幾年內(nèi)隨肺血管結(jié)構(gòu)的改變而持續(xù)性地下降。左心壓力的升高(外周循環(huán)阻力增高的結(jié)果)導(dǎo)小兒生理學(xué)：心血管系統(tǒng)在出生后第一年里，心血管系統(tǒng)在生理和生小兒生理學(xué)：心血管系統(tǒng)嬰兒的心肌，尤其是具有收縮功能的心肌細(xì)胞量顯著少于成人。這種結(jié)構(gòu)上的差異加上收縮蛋白的

6、差異導(dǎo)致嬰兒心功能曲線左移，心臟順應(yīng)性下降。生長發(fā)育中未成熟心肌易發(fā)生左右心室衰竭，對(duì)容量負(fù)荷敏感，對(duì)后負(fù)荷增加的耐受力差，心排血量依賴于心率。另一個(gè)問題是，由于肌漿網(wǎng)的不成熟，心臟鈣儲(chǔ)備低下，因此嬰兒更多地依賴于外源性(離子)鈣，并可能對(duì)有鈣通道阻滯作用的強(qiáng)效吸入麻醉藥物所造成的心肌抑制作用更加敏感。小兒生理學(xué)：心血管系統(tǒng)嬰兒的心肌，尤其是具有收縮功能的心肌細(xì)小兒生理學(xué)：呼吸系統(tǒng)約在8歲以前，小兒的肺泡數(shù)目和大小將不斷增加。呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步的發(fā)育表現(xiàn)為肺泡和氣道變大。諸多解剖上的差異導(dǎo)致嬰兒呼吸功能不全。嬰兒氣道直徑小，導(dǎo)致氣流阻力增加。嬰兒無效腔通氣的比例與成人相似，然而氧的消耗是成人的2一

7、3倍。另一個(gè)影響呼吸的重要因素是隔肌和肋間肌。大約2歲以后這些肌肉才發(fā)育為成人的工型肌纖維。這些差異可部分解釋嬰兒呼吸頻率快、血紅蛋白去飽和快、易于疲勞和呼吸暫停。小兒生理學(xué)：呼吸系統(tǒng)約在8歲以前，小兒的肺泡數(shù)目和大小將不斷小兒生理學(xué)：呼吸系統(tǒng)氣道解剖上的差異使嬰兒出現(xiàn)困難氣道的可能性比青少年和成人大得多。嬰兒氣道差異體現(xiàn)在5個(gè)方面：相對(duì)口咽而言較大的舌體增加氣道受阻和喉鏡檢查困難的可能性;喉位于頸部較高的位置(偏向)，這使直喉鏡片較彎喉鏡片更有用;會(huì)厭形狀不同:短、肥、“幾”形狀、與喉人口成角，使放置喉鏡更加困難;聲帶成角，因此在盲插氣管導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管不易滑人氣道而在聲帶前聯(lián)合部受阻;嬰兒喉呈

8、漏斗狀，最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨處。小兒生理學(xué)：呼吸系統(tǒng)氣道解剖上的差異使嬰兒出現(xiàn)困難氣道的可能小兒生理學(xué)：呼吸系統(tǒng)最新尸檢資料表明大約o%成人咽喉最狹窄的部位也是位于平環(huán)狀軟骨的聲門下區(qū)，但是開口比較大，使得通常所用的氣管導(dǎo)管較容易通過聲門后繼續(xù)前進(jìn)。嬰兒或幼兒氣管內(nèi)插管時(shí)導(dǎo)管容易通過聲帶，但因?yàn)榄h(huán)狀軟骨水平處氣管相對(duì)狹窄，在通過聲門下區(qū)時(shí)可能就比較緊。因此，6歲以下的兒童應(yīng)選用無套囊氣管導(dǎo)管。然而，隨著氣管導(dǎo)管設(shè)計(jì)研制的改進(jìn)，帶套囊氣管導(dǎo)管的應(yīng)用也變得更加廣泛，甚至可以用于嬰兒。小兒生理學(xué)：呼吸系統(tǒng)最新尸檢資料表明大約o%成人咽喉最狹窄小兒生理學(xué)：胃腸道系統(tǒng)出生時(shí)，胃內(nèi)pH值為堿性。但在出生

9、后第2天即處于年長兒童的正常生理范圍。新生兒的胃食管反流發(fā)生率較高。這個(gè)問題在早產(chǎn)兒尤為普遍?？傮w而言，如果胃腸道系統(tǒng)發(fā)育有問題，出生后24一36h就會(huì)出現(xiàn)癥狀，上消化道異常表現(xiàn)為嘔吐和反胃，下消化道異常則表現(xiàn)為腹脹和無胎便排出。小兒生理學(xué)：胃腸道系統(tǒng)出生時(shí)，胃內(nèi)pH值為堿性。但在出生后第小兒生理學(xué)：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)嬰兒因體表面積與體重的比值大，皮膚薄，對(duì)冷刺激的處理能力有限，特別容易出現(xiàn)體溫過低。冷刺激導(dǎo)致氧耗量增加和代謝性酸中毒。早產(chǎn)兒由于皮膚更薄和脂肪儲(chǔ)存有限所以對(duì)冷刺激更加敏感。嬰兒可通過寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)(細(xì)胞)產(chǎn)熱代償熱量的丟失。出生后3個(gè)月內(nèi)，寒戰(zhàn)能力很弱，使得細(xì)胞產(chǎn)熱成為產(chǎn)熱的主要途徑。

10、在轉(zhuǎn)送患兒過程中采用雙層保育箱可減少輻射散熱。濕化吸人氣體、應(yīng)用塑料薄膜減少皮膚失水、加溫皮膚消毒劑都可減少揮發(fā)散熱。熱氣墊是最為有效的保溫措施。麻醉藥物可以影響很多體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，尤其是新生兒的非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱。小兒生理學(xué)：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)嬰兒因體表面積與體重的比值大，皮膚薄小兒生理學(xué)：腎由于低灌注壓和腎小球、腎小管功能未成熟致使新生兒腎功能明顯低下，早產(chǎn)兒表現(xiàn)更為明顯。出生后20周左右，腎小球?yàn)V過能力和腎小管功能近乎成熟，早產(chǎn)兒稍微有點(diǎn)延遲。腎功能在2歲才能完全發(fā)育成熟。因此，新生兒對(duì)水和電解質(zhì)的處理能力相對(duì)不足，以腎小球?yàn)V過方式排泄的藥物半衰期會(huì)相應(yīng)延長(例如抗生素，給藥的時(shí)間間隔應(yīng)該延長)。小兒生

11、理學(xué)：腎由于低灌注壓和腎小球、腎小管功能未成熟致使新生小兒生理學(xué)：肝出生時(shí)新生兒的肝功能并未完全成熟。雖然肝中藥物代謝所需的大部分酶系已經(jīng)發(fā)育，但這些酶系的活性尚未被其所代謝的藥物所誘導(dǎo)。這些反應(yīng)在新生兒中通常較弱，導(dǎo)致出現(xiàn)黃疽和藥物(如苯二氮罩類)半衰期延長。其中有些反應(yīng)的活性直到1歲以后才能達(dá)到成人水平。當(dāng)飲食中包含太多蛋白質(zhì)時(shí)，早產(chǎn)兒有發(fā)生低血糖和酸中毒的傾向而且體重不增加。此外，新生兒期的病理性高膽紅素血癥可影響到藥物與白蛋白的結(jié)合。小兒生理學(xué)：肝出生時(shí)新生兒的肝功能并未完全成熟。雖然肝中藥物藥理學(xué)和藥效學(xué)1.新生兒身體組成具有以下臨床意義:水溶性的藥物分布容積大，首次劑量通常要加大才

12、能達(dá)到理想的血藥濃度。由于新生兒脂肪少，因此依賴脂肪再分布來消除反應(yīng)的藥物其臨床藥效將延長;在肌肉中再分布的藥物的臨床藥效可能延長(如芬太尼，但此藥在肌肉中的飽和量尚無定論)。2.年長兒肝腎功能逐步成熟并有了接近于成人的蛋白質(zhì)、脂肪和肌肉含量。年長兒與新生兒相比，肝腎重量相對(duì)于總體重的比例較大，供給肝腎的血流在心排血量中所占的比例也較大。這些因素通常表明，2歲以上兒童，大多數(shù)藥物的半衰期比成人短?？傮w而言，大多數(shù)藥物的清除半衰期在早產(chǎn)兒和足月兒延長，從2歲到少年早期的兒童將縮短，進(jìn)人成年期時(shí)延長。藥理學(xué)和藥效學(xué)1.新生兒身體組成具有以下臨床意義:水溶性的吸入麻醉藥患兒吸入麻醉藥物的呼氣MAC隨

13、年齡不同而變化。早產(chǎn)兒對(duì)麻醉藥物的需要量比足月新生兒低，足月新生兒比3個(gè)月大的嬰兒低。嬰兒的MAC比年長兒和成年高。因?yàn)閺穆樽硭幬镞^量(從心血管角度)到麻醉深度不夠(滿足氣管內(nèi)插管)之間的安全范圍很窄，所以為獲得滿意的氣管內(nèi)插管條件而采取較深的麻醉深度將置嬰兒于危險(xiǎn)之中。在靜脈通道建立前避免進(jìn)行控制呼吸;迅速減少吸人麻醉藥物，尤其是在給予肌松藥后開始控制呼吸時(shí);在一些病例中用阿片類藥物代替吸人麻醉藥物，這些措施都能提高麻醉安全性。吸入麻醉藥患兒吸入麻醉藥物的呼氣MAC隨年齡不同而變化。早產(chǎn)吸入麻醉藥：七氟烷七氟烷的刺激性較異氟烷和地氟烷小。七氟烷的MAC在嬰幼兒中最高:新生兒為3.3%, 1一

14、6月齡兒為3.2%，超過6月齡的小兒為2.5% 。七氟烷和氟烷在麻醉誘導(dǎo)期間的氣道并發(fā)癥的發(fā)生率相似(喉痙攣、支氣管痙攣和憋氣)，但七氟烷的誘導(dǎo)速度更快。和氟烷相比，七氟烷誘導(dǎo)期間咳嗽的發(fā)生率較低(6% vs. 10%)而蘇醒期興奮的發(fā)生率增高了33% 。七氟烷和氟烷均可導(dǎo)致劑量依賴性呼吸抑制，氟烷可降低潮氣量并增快呼吸頻率，而七氟烷可同時(shí)降低潮氣量和減慢呼吸頻率。吸入麻醉藥：七氟烷七氟烷的刺激性較異氟烷和地氟烷小。七氟烷的吸入麻醉：七氟烷如果選用氣管內(nèi)插管，安全起見必須注意以下兩方面:若需要?dú)夤軆?nèi)插管而且手術(shù)相對(duì)簡短或需使用神經(jīng)刺激儀，可以先將七氟烷的濃度調(diào)至8%,同時(shí)過度通氣一段較短時(shí)間(

15、通常1一2min )以打斷小兒的自主呼吸并迅速加深麻醉深度，接著給予約1mg/kg丙泊酚并關(guān)閉揮發(fā)罐(將不再繼續(xù)給予8%濃度的七氟烷)，然后插人氣管導(dǎo)管;如果不需使用神經(jīng)刺激儀或要求肌肉松弛，作者只是將七氟烷的濃度維持在3.5%一4%(新生兒略低)，注射適當(dāng)?shù)募∪馑沙趧?，然后插人氣管?nèi)導(dǎo)管。吸入麻醉：七氟烷如果選用氣管內(nèi)插管，安全起見必須注意以下兩方吸入麻醉藥：七氟烷七氟烷麻醉的顧慮是蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于氟烷。蘇醒期間七氟烷的躁動(dòng)反應(yīng)與疼痛無關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)，尤其在5歲以下的兒童中發(fā)生頻繁。預(yù)先給予咪達(dá)哇侖或可樂定(口服或硬膜外)、芬太尼或右旋美托咪淀可降低躁動(dòng)發(fā)生率。吸入麻醉藥：七氟

16、烷七氟烷麻醉的顧慮是蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高麻醉誘導(dǎo)藥：丙泊酚丙泊酚脂溶性高，易快速進(jìn)人血供豐富的器官。丙泊酚的快速再分布、肝葡萄糖醋基化和腎清除率高的特點(diǎn)決定了其藥效短暫。與巴比妥類藥物相似，年齡小的兒童(2歲以下兒童2.9 mg/kg)比年長兒童(6一12歲兒童2.2 mg/kg)的丙泊酚誘導(dǎo)劑量大。丙泊酚的主要缺點(diǎn)是注射時(shí)疼痛，尤其是經(jīng)小靜脈注射時(shí)。丙泊酚經(jīng)中心靜脈給藥特別適用于放射治療時(shí)給小兒實(shí)施放射操作以及轉(zhuǎn)送途中的小兒鎮(zhèn)靜，如從放射室送到手術(shù)室。快速給予丙泊酚常伴有收縮壓的輕度下降。丙泊酚麻醉術(shù)后嘔吐發(fā)生率低。由于丙泊酚中含雞蛋和豆油成分，故不宜用于對(duì)雞蛋或豆油過敏的兒童。麻醉誘導(dǎo)

17、藥：丙泊酚丙泊酚脂溶性高，易快速進(jìn)人血供豐富的器官。麻醉誘導(dǎo)藥：硫噴妥鈉大多數(shù)健康、術(shù)前未用藥的兒童可靜脈給予2.5%的硫噴妥鈉5一6mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。硫噴妥鈉經(jīng)肌肉和脂肪組織再分布而使藥效消失。那些脂肪儲(chǔ)備少的兒童尤其是新生兒或營養(yǎng)不良的嬰兒，硫噴妥鈉應(yīng)減量(2一4mg/kg )。殘留的巴比妥鹽鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致致麻醉時(shí)間延長，年長兒硫噴妥鈉的總量控制在lOmg/kg以下可將這種可能性降至最低。麻醉誘導(dǎo)藥：硫噴妥鈉大多數(shù)健康、術(shù)前未用藥的兒童可靜脈給予2麻醉誘導(dǎo)藥：氯胺酮氯胺酮可引起大腦皮層分離而出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和遺忘作用。除靜脈和肌內(nèi)注射給藥途徑，氯胺酮還可經(jīng)直腸(l Omg/kg )、口服(6一

18、lOmg噸)或經(jīng)鼻(3一6mglkg)給藥?？诜劝吠?4一6mg/kg )聯(lián)合咪達(dá)哇侖(O.Smg/kg)及阿托品(0.02mg/kg )能夠?yàn)榛純禾峁M意的鎮(zhèn)靜。靜脈給予小劑量(0.25一O.Smg/kg )氯胺酮可用于疼痛性操作的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，而1一2mglkg的劑量足以使鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)為全身麻醉。分泌物增多是氯胺酮的主要副作用，常需給予減少腺體分泌的藥物。氯胺酮的其他副作用包括嘔吐和術(shù)后夢魔或幻覺。盡管在應(yīng)用氯胺酮后?？删S持自主呼吸和呼吸道通暢，但也可能發(fā)生呼吸暫停和喉痙攣。麻醉誘導(dǎo)藥：氯胺酮氯胺酮可引起大腦皮層分離而出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和遺忘作麻醉誘導(dǎo)藥：依托咪酯依托咪醋是一種街體類的催眠誘導(dǎo)藥。與丙泊酚

19、一樣，注射疼痛發(fā)生率高?？紤]到其類過敏性反應(yīng)和對(duì)腎上腺功能的抑制，大多數(shù)麻醉醫(yī)師避免使用這一誘導(dǎo)藥。由于依托咪醋對(duì)心血管系統(tǒng)并無實(shí)質(zhì)性的副作用，因而在頭部外傷和心血管功能不穩(wěn)定的兒童中很有效。依托咪醋在急診科氣道管理中應(yīng)用越來越普遍。在給予小劑量阿片類藥物和肌松藥之前，常規(guī)給予0.2一0.3mg/kg的依托咪醋。依托咪醋常用于危重兒童的氣管內(nèi)插管術(shù)。麻醉誘導(dǎo)藥：依托咪酯依托咪醋是一種街體類的催眠誘導(dǎo)藥。與丙泊 鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥：地西泮小兒口服地西伴吸收比成人快?？诜匚縻?.1一0.3mg/kg常能在1h內(nèi)提供滿意的鎮(zhèn)靜。地西伴靜脈注射痛強(qiáng)烈，不好耐受，也可經(jīng)直腸給藥。因肝是降解地西伴的主要器

20、官，所以肝病患兒應(yīng)慎用。新生兒地西伴的半衰期極長(80h)，因此地西伴禁用于6月齡以下或肝代謝途徑尚不成熟的嬰兒。 鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥：地西泮小兒口服地西伴吸鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥：咪達(dá)唑侖咪達(dá)哇侖為水溶性，因此通常無靜脈注射痛。咪達(dá)哇侖是唯一經(jīng)美國食品藥物管理局同意應(yīng)用于新生兒的苯二氮草類藥物。新生兒咪達(dá)哇侖的半衰期要長得多(6一12h ) 。此外，有新生兒靜注咪達(dá)哇侖后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓的報(bào)道，而且給予芬太尼后發(fā)生低血壓的可能性顯著增加。當(dāng)咪達(dá)哇侖聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)橛谐霈F(xiàn)呼吸抑制的可能。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥：咪達(dá)唑侖咪達(dá)哇侖為水溶性，因此通常無靜脈注鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥：右美托咪定右美托咪定是一種

21、選擇性a2一腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的特性。作者推薦緩慢靜脈輸注右美托咪陡，最大限度降低靜脈注射引起的任何血流動(dòng)力學(xué)不良事件的可能性。右美托咪咤作為單獨(dú)的鎮(zhèn)靜藥或聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜藥的用途，在小兒心導(dǎo)管檢查和各種放射檢查中已有描述。右美托咪咤也可用于纖維支氣管鏡插管、小兒清醒顱骨切開術(shù)的鎮(zhèn)靜，可以減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，也利于停用阿片類藥物。此外，該藥已經(jīng)用于危重患兒的長時(shí)間鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥：右美托咪定右美托咪定是一種選擇性a2一腎上阿片類藥物：嗎啡嗎啡是最古老、最常使用的長效鎮(zhèn)痛藥物，早期新生兒的研究提示嗎啡的呼吸抑制作用比哌替啶嚴(yán)重，故嗎啡是否可應(yīng)用于新生兒(小于10日齡

22、)仍存在爭議。最近一些研究發(fā)現(xiàn)其藥代動(dòng)力學(xué)呈年齡依賴性。新生兒嗎啡清除率較低，消除半衰期較長，從而導(dǎo)致小劑量嗎啡可產(chǎn)生較高的血藥濃度。10日齡以上的足月嬰兒清除嗎啡的速度快一些，達(dá)到與成人相似的水平。嗎啡對(duì)小兒呼吸抑制程度以及到什么年齡減輕的問題尚未解決。嗎啡須慎用于未行監(jiān)測的新生兒和早產(chǎn)兒。超過6個(gè)月的小兒對(duì)嗎啡的反應(yīng)可能與成人相似。阿片類藥物：嗎啡嗎啡是最古老、最常使用的長效鎮(zhèn)痛藥物，早期新阿片類藥物：阿芬太尼阿芬太尼比芬太尼消除更快，且藥代動(dòng)力學(xué)與劑量無關(guān)。阿芬太尼的劑量越大，消除的也越多，阿芬太尼這一特點(diǎn)使其安全范圍很廣。兒童對(duì)阿芬太尼的消除可能快于成人。與其他鎮(zhèn)痛藥物一樣，新生兒和肝

23、血流受損的患兒阿芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的個(gè)體差異較大。阿片類藥物：阿芬太尼阿芬太尼比芬太尼消除更快，且藥代動(dòng)力學(xué)與阿片類藥物：舒芬太尼舒芬太尼主要用于心臟手術(shù)，其藥代動(dòng)力學(xué)與年齡也有明顯相關(guān)性，尤其在出生第1個(gè)月。舒芬太尼在兒童中的清除比成人快。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，如果不同時(shí)給予迷走神經(jīng)阻滯藥，舒芬太尼可引起嚴(yán)重的心動(dòng)過緩甚至心搏驟停，故應(yīng)小自使用。經(jīng)鼻使用舒芬太尼(2lgg)也作為術(shù)前用藥或鎮(zhèn)痛，但可能會(huì)發(fā)生缺氧。阿片類藥物：舒芬太尼舒芬太尼主要用于心臟手術(shù)，其藥代動(dòng)力學(xué)與阿片類藥物：芬太尼芬太尼是嬰幼兒最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。芬太尼的主要優(yōu)點(diǎn)為起效快，作用持續(xù)時(shí)間短。小劑量芬太尼作用消失主要是藥

24、物再分布的結(jié)果，而大劑量則依賴于消除，大劑量芬太尼能提供長時(shí)間鎮(zhèn)痛。芬太尼誘導(dǎo)進(jìn)人麻醉狀態(tài)時(shí)，心血管反應(yīng)非常穩(wěn)定。芬太尼麻醉所需的劑量個(gè)體差異極大，與患者的年齡、外科手術(shù)、健康狀況及使用麻醉輔助藥物有關(guān)。阿片類藥物：芬太尼芬太尼是嬰幼兒最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。芬太尼阿片類藥物：瑞芬太尼瑞芬太尼是最近才用于兒童醫(yī)療的阿片類藥物。其最大優(yōu)點(diǎn)是半衰期極短。研究發(fā)現(xiàn)成人即使是長時(shí)間輸注，其效應(yīng)室濃度下降50%的時(shí)間約為4min。與大多數(shù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)不同，新生兒清除瑞芬太尼的速度比年長兒快！更有趣的是，與其他阿片類藥物相比，不同患兒之間瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異極小，尤其是在嬰幼兒和新生兒之間。瑞芬

25、太尼在新生兒中特別優(yōu)良的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)允許其提供阿片類誘導(dǎo)的麻醉深度，同時(shí)又能避免心血管抑制以及不用術(shù)后通氣治療。對(duì)于年長兒瑞芬太尼對(duì)必須迅速評(píng)估神經(jīng)狀態(tài)的麻醉管理很有用。阿片類藥物：瑞芬太尼瑞芬太尼是最近才用于兒童醫(yī)療的阿片類藥物阿片類藥物:瑞芬太尼從臨床要求和安全目的出發(fā)，很重要的是瑞芬太尼必須采用持續(xù)輸注，而且持續(xù)輸注通路必須經(jīng)第二條靜脈通路，因?yàn)榕c靜脈液體輸注差異有關(guān)的藥物輸注變化對(duì)阿片類藥物的給藥速度影響很大。另一個(gè)極為重要的問題是，瑞芬太尼停止輸注后即需鎮(zhèn)痛處理！阿片類藥物:瑞芬太尼從臨床要求和安全目的出發(fā)，很重要的是瑞芬麻醉注意事項(xiàng)：術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于手術(shù)患兒進(jìn)行術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備比術(shù)

26、前用藥更重要。在此期間，麻醉醫(yī)師應(yīng)評(píng)估小兒的病情、擇期手術(shù)的必要性和患兒及家屬的心理狀況。麻醉醫(yī)師亦需闡述麻醉誘導(dǎo)方法，解釋誘導(dǎo)可能出現(xiàn)的問題，并幫助減輕家屬的顧慮。患兒父母的緊張情緒可傳遞給患兒，因此任何可減輕父母緊張的措施也可減輕患兒的緊張。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能詳細(xì)地回答患兒和家屬提出的問題，并說明為保障最大限度的安全所采取的措施?；純汉图覍佾@得的信息越多，越容易緩解手術(shù)和住院的壓力。其他術(shù)前措施，如影視、文字材料及院內(nèi)引導(dǎo)，也都有幫助。麻醉注意事項(xiàng)：術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于手術(shù)患兒進(jìn)行術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備比術(shù)恐懼的兒童由于過去的經(jīng)歷或缺乏理解，某些兒童十分害怕進(jìn)人手術(shù)室。麻醉醫(yī)師盡量耐心詢問這些兒童

27、是否害怕入睡、是否害怕會(huì)感覺到手術(shù)操作或害怕術(shù)后疼痛，通常他們能描述其顧慮。如果這一辦法亦無效果，作者會(huì)反復(fù)交代:麻醉下的睡眠與在家的睡眠不同。有時(shí)流淚是因?yàn)樗麄兿Ｍ懈改冈趫霭参浚词鼓觊L的兒童也有這種情況。這一要求容易滿足，而且通常他們會(huì)止住流淚。直接跟孩子交流的也有重要性，這與年齡無關(guān)。最后，有些兒童勸導(dǎo)無效，也不可能知道他們?yōu)槭裁唇箲]，對(duì)于這類兒童應(yīng)加大術(shù)前用藥，如前文所說的聯(lián)合口服咪達(dá)挫侖、氯胺酮和阿托品?？謶值膬和捎谶^去的經(jīng)歷或缺乏理解，某些兒童十分害怕進(jìn)人手禁食大量研究發(fā)現(xiàn)，兒童在麻醉誘導(dǎo)2一3h前不受限制地飲用清液體，其胃殘余容積或pH與標(biāo)準(zhǔn)禁食相比并無差別。該措施對(duì)兒童及其

28、父母而言更人性化而且并不增加胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。嬰幼兒比成人代謝率高、體表面積與體重之比較大，而且比成人更容易脫水。這一改良的禁食指南可降低麻醉誘導(dǎo)期間低血容量的發(fā)生率。誘導(dǎo)前3h可飲用不限種類的清液體。母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒可在麻醉誘導(dǎo)前4h最后喂一次奶。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)指南允許在誘導(dǎo)前6h給予清淡飲食，如面包和清液體等，但作者發(fā)現(xiàn)很多家長誤以為是任何食物均可，包括蛋和熏肉!禁食大量研究發(fā)現(xiàn)，兒童在麻醉誘導(dǎo)2一3h前不受限制地飲用清液術(shù)前用藥大量關(guān)于術(shù)前用藥的已發(fā)表的報(bào)道結(jié)論相似:認(rèn)為幾乎所有鎮(zhèn)靜劑作為術(shù)前用藥均有效。關(guān)鍵問題在于麻醉醫(yī)師自己的選擇。是否需要術(shù)前用藥必須根據(jù)病情、手術(shù)長短、麻醉誘導(dǎo)方法、患兒和家庭的心理狀況來決定。6個(gè)月大的嬰兒一般無需術(shù)前用藥，但對(duì)害怕與父母分開的10一12個(gè)月大的嬰兒需要術(shù)前用藥。