急性中的院前急救

1、急性中毒的院前急救定義：中毒（poisoning）是指有毒化學物質(zhì)進入人體后，達到中毒量而產(chǎn)生全身性損害 引起中毒的化學物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動植物概 述各地有所不同，但總的趨勢是酒精中毒及藥物（含毒劑）中毒發(fā)生率明顯增加，農(nóng)藥中毒發(fā)生率相對下降。但群體中毒事件時有發(fā)生，造成了人民生命財產(chǎn)的重大損失，必須引起高度重視。常見急性中毒發(fā)生率2005-2009年間：全國酒精及藥物中毒75.65%農(nóng)藥中毒14.56%群體中毒23.12%概 述急性中毒 指毒物在短時間內(nèi)通過消化道、呼吸道或皮膚、粘膜大量進入人體后，迅速發(fā)生損害的全身性疾病。如不

2、及時搶救，則可危及生命。慢性中毒 長時間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標，不屬于急診范疇概 述急性中毒病因職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過量、自殺或謀害概 述毒物代謝毒物吸收呼吸道 ： 煙、霧、蒸氣、氣體 一氧化碳消化道： 各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合 毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚、乳汁排出概 述中 毒 機 理1.局部的刺激腐蝕作用 2.缺氧

3、 3.麻醉作用 4.抑制酶的活性 5.干擾細胞膜或細胞器的生理功能 6.受體的競爭結(jié)合 強酸強堿吸收組織中水分，與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合，使細胞變性，壞死一氧化碳，硫化氫，氰化物可阻礙氧的吸收，轉(zhuǎn)運或利用有機溶劑和吸入性麻醉劑有強嗜脂性，可透過血腦屏障，抑制腦功能很多毒物或其代謝產(chǎn)物通過抑制酶活力而產(chǎn)生毒性作用，如有機磷農(nóng)藥抑制膽堿脂酶四氯化碳產(chǎn)生自由基，作用于肝細胞膜中的不飽和脂肪酸，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細胞死亡阿托品阻斷毒蕈堿受體詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護措施

4、及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標簽等注 意 臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變 發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎眼部癥狀瞳孔改變 瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變 呼吸增快 呼吸減慢上呼吸道炎癥 肺炎 哮喘 肺水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷 譫妄 驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀尿色改變尿道炎癥狀急性腎功能

5、不全循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大、黃疸、肝功異常血液系統(tǒng)癥狀貧血白細胞減少出血發(fā)生白血病臨床表現(xiàn)綜合征意識呼吸瞳孔其他毒物膽堿能 昏迷加快或變慢縮小肌顫、大小便失禁、流涎、心跳過緩、發(fā)熱潮紅 有機磷殺蟲劑氨基甲酸酯類抗膽堿能激動加快擴大皮膚和粘膜干燥，尿潴留阿托品曼陀羅阿片類昏迷減慢縮小體溫降低，低血壓阿片類三環(huán)抗抑郁藥昏迷減慢擴大心律不齊、驚厥、低血壓、 或興奮 OT間期延長，心傳導(dǎo)障礙三環(huán)抗抑郁藥鎮(zhèn)靜安眠藥昏迷減慢縮小低體溫、反射遲鈍、低血壓鎮(zhèn)靜劑巴比妥類擬交感藥激動加快擴大抽搐、心動過速、高血壓 可卡因、 瞳孔散大咖啡因茶堿特征表現(xiàn)診斷依據(jù)1)有

6、毒物接觸史（通過呼吸道、消化道、皮膚黏膜等途徑）。2)有受損臟器（系統(tǒng)）功能障礙的臨床表現(xiàn)以及所接觸毒物特有的中毒表現(xiàn)。3)可有脈搏、呼吸、血壓、神志的異常甚至呼吸驟停。評估要點1首先評估病人的生命體征 有無意識障礙，有無呼吸困難，有無休克狀態(tài)，心跳是否存在，有無威脅生命體征的主要問題。及時、有效處理威脅生命體征的情況，同時開通搶救生命的通道即有效通氣與建立靜脈通道。2快速準確了解中毒的相關(guān)資料 （1）明確中毒時間、毒物種類及中毒量、中毒途徑。（2）明確病史及中毒時前后情況。（3）明確中毒現(xiàn)場救治的相關(guān)資料。3認真分析中毒的臨床表現(xiàn) 急性中毒可產(chǎn)生嚴重的癥狀，如紫紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克

7、、尿閉等。預(yù)測病危重指標 中毒可產(chǎn)生器官損害，引起多臟器功能失常和衰竭。若出現(xiàn)下列情況者，提示病人進入危重期，必須嚴密觀察病情變化，積極維持機體各器官的功能（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓下降、驚厥、抽搐等。（2）中毒性肺水腫。（3）嚴重的心律失常、心跳驟停。（4）紫紺（原因有：嚴重缺氧 高鐵血紅蛋白血癥）。（5）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿。（6）少尿、急性腎衰竭、尿毒癥。（7）中毒性肝損害、肝昏迷。（8）燒傷、化學性灼傷。 臨床誤診：造成延誤搶救引發(fā)醫(yī)療事故。 急性有機磷農(nóng)藥中毒 急性胃腸炎 支氣管哮喘急性發(fā)作 鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等；毒鼠強中毒 乙型腦炎 癲癇大發(fā)作；酒精中毒引發(fā)

8、的并發(fā)癥急性腦血管意外 酒精 中毒的昏睡期；年輕人的腦血管意外 為安眠藥中毒；海洛因誡毒癥狀 海洛因中毒等等，常見的臨床誤診急性中毒的救治原則：中毒的救治首先復(fù)蘇，保證生命然后對癥，清除毒物 1、清除未被吸收的毒物：1）催吐：神志清醒，胃內(nèi)尚存留毒物者，口服清水或溫鹽水200-300ml,刺激 咽后壁催吐腐蝕性毒物，驚厥、昏迷、肺水腫、嚴重心血管疾病及肝病禁催吐，孕婦慎用。 2）洗胃: A 適應(yīng)征：服毒4-6h效果最好。飽腹，中毒量大或減慢胃排空的毒物，超過6小時仍要洗胃 B 禁忌征：腐蝕性毒物中毒者。正在抽搐，大量嘔血者。原有食管靜脈曲張或上消化道大出血病史者。中毒的救治 3）吸附：洗胃后胃

9、管注入活性炭 50100g。 4）導(dǎo)瀉：洗胃后胃管注入硫酸鈉20g。 5) 洗腸：適用于服毒6小時以上，導(dǎo)瀉尚未發(fā)生作用者，對抑制腸蠕動的毒物（如巴比妥類、阿托品、阿片類）重金屬所致中毒尤其適用。腐蝕劑中毒禁用。方法：1%溫肥皂水5001000ml 高位連續(xù)灌洗。 中毒的救治洗胃液的選擇： （1）清水、生理鹽水：適用于不明物質(zhì)中毒。 （2）保護劑：牛奶 蛋清水：一般腐蝕性毒物。 （3）溶解劑：液體石蠟：脂溶性毒物 ，汽油、煤油等。 (4)吸附劑：10%活性炭懸液：適用于大多數(shù)毒物。 (5)氧化解毒劑：1：5000高錳酸鉀液：催眠藥，鎮(zhèn)靜 藥，阿片類，生物堿，煙堿。對硫磷禁用. (6)中和劑：0

10、.3%氧化鎂：適用于硫酸，阿司匹林。 (7)沉淀劑：2%NB：適用于有機磷殺蟲劑 禁用于敵百蟲和強酸。洗胃液選擇及注意事項中毒的救治洗胃的注意事項(1) 方法的選擇：神志清醒，說明目的，爭取合作 ，采取口服催吐洗胃，昏迷病人必須采用洗胃管洗胃。 (2) 胃管的選擇：選擇大口徑，且有一定硬度的胃管，頭端多個側(cè)孔。(3) 置入胃管的長度：鼻尖至耳垂至劍突的距離約 5055cm。(4) 洗胃液溫度： 應(yīng)控制在35左右。過熱，促進局部血液循環(huán)，加速吸收。過冷，加速胃蠕動，促進毒物排入腸腔。(5) 嚴格掌握洗胃原則:先出后入,快進快入,出入基本平衡.每次灌洗量為500毫升,量少不易抽吸干凈,過多可能引起

11、急性胃擴張,甚至引起胃穿孔(6) 嚴密觀察病情,洗胃過程中防止誤吸,有出血,窒息,抽搐及胃管堵塞應(yīng)立即停止洗胃。中毒的救治2、排除已吸收進入血液的毒物 （1）加強利尿：1）補液，大劑量快速補液 2）使用利尿劑，使用速尿或甘露醇， 3）堿化尿液 ，尿液PH值促進中毒酶排出 4）利尿應(yīng)注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，對于心腎功 能不全、 低鉀者禁用。 （2）供氧 （3）血液凈化：1）血液透析：用于中毒量大，血中濃度高，常規(guī)治 療無效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者。 2）血液灌流：此方法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合 的化合物，清除毒物 3) 血漿置換：清除血漿中的毒物，如蛇毒，砷中毒 等溶血性毒物中毒。

12、 中毒的救治3、特效解毒治療特效解毒治療特效解毒劑應(yīng)用后獲得顯著療效，應(yīng)盡早使用。納絡(luò)酮-適用于阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒。解磷定 適用于有機磷農(nóng)藥中毒阿托品亞甲藍（美藍）-亞硝酸鈉中毒。Vk1 -抗凝血類殺鼠藥中毒。氟馬西尼-苯二氮卓類藥物中毒。氧、高壓氧-一氧化碳中毒。各種抗毒血清-肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒。 中毒的救治常見毒物中毒的拮抗劑常用特效解毒藥對抗毒物阿托品有機磷農(nóng)藥及毒覃、毛果蕓香堿新斯的明中毒解磷定，氯磷定（解磷）有機磷重金屬結(jié)合物二硫基丙醇（BAC） 砷、汞、銻、鉍、錳、鉛中毒硫代硫酸鈉砷、汞、鉛、氰化物、碘、溴中毒亞硝酸異戊脂氰化物中毒，木暮亞硝酸鈉杏仁、桃仁、枇杷仁美蘭（亞甲

13、蘭）氧化原劑小劑量急救亞硝酸鹽中毒及二高鐵 蛋白血癥大劑量用于治療氰化物中毒納洛酮嗎啡類、乙醇、鎮(zhèn)靜安眠藥解氟靈（乙酰胺）滅鼠藥（氟乙酰胺）二巰基丙磺酸鈉毒鼠強4、嚴密觀察病情變化，善于對癥處理吸氧輸液維持酸堿平衡抗感染抗休克 中毒的救治 許多毒物至今尚無有效的解毒劑，急救措施主要依靠及早排毒及有效的對癥，支持療法。 驚厥與抽搐：首選安定。 休克：除補充血容量外，尤其注意中毒性心肌炎，可用生脈注射液。 心律失常：密切觀察、處理好中毒性心肌炎，調(diào)整好內(nèi)環(huán)境。 呼吸困難：管理好呼吸道，合理、有效給氧。 中毒的救治顱內(nèi)壓增高：及時發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用脫水劑。尿少：注意腎功能、補充血容量，用好活血擴血管藥和利尿

14、，不用對腎臟損害的藥物。 高熱：查明病因，對癥處理。心搏呼吸驟停：心搏呼吸驟停是急性中毒最為嚴重的危象，及時有效地心肺復(fù)蘇可達到較好的臨床療效。中毒的救治1)將病人安全平臥在救護車擔架上。2)保持呼吸道通暢，有效給氧，必要時建立人工氣道。血氧飽和度保持在90%以上。3)保持靜脈通路通暢，維持收縮壓在100 mmHg。運送和交接要點運送和交接要點4)觀察病情變化，尤其是神志、呼吸、心電、血壓等生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)險情及時處理。5)途中要注意防窒息、防休克、防顛簸。6)聯(lián)系接收醫(yī)院，交代患者評估情況、初步診斷、目前所做處理、需要的進一步處理及其所需條件，如洗胃、復(fù)蘇和相關(guān)科室急會診等。 及時轉(zhuǎn)運危

15、重傷員： 防出血 防顛簸 防骨折 防休克 防窒息運送和交接要點有機磷脂類殺蟲劑中毒有機磷殺蟲劑中毒劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷分 類：乙酰膽堿信使生理功能乙酰膽堿酯酶有機磷殺蟲藥磷酰化膽堿酯酶堆積發(fā)病機制：有機磷殺蟲劑中毒臨床表現(xiàn)：急性中毒發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。一、毒蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)臟器平滑肌痙攣及腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、

16、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫。有機磷殺蟲劑中毒二、煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積和刺激，使面、眼、瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束發(fā)生顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹出現(xiàn)周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高，心跳加快和心律失常。有機磷殺蟲劑中毒三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，也可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。四、其他癥狀復(fù)發(fā):樂果和馬拉硫磷口服中毒，可在數(shù)日至一周后突然再次昏迷，肺水腫或

17、突然死亡。可能與殘留有機磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早有關(guān)。過敏性皮炎:并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。結(jié)膜充血和瞳孔縮小 遲發(fā)性神經(jīng)?。簜€別發(fā)生有機磷殺蟲劑中毒輕、中、重三種情況：輕：有頭痛、頭暈、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、乏力、肢體麻木、視力模糊等癥狀。血膽堿酯酶活力降為5070 中度：除上述癥狀外，進而出現(xiàn)精神恍惚，言語不利，步態(tài)蹣跚，呼吸困難，肌束顫動，中度瞳孔縮小等。血膽堿酯酶活力降為3050 重度：病情進展迅速，瞳孔極小，對光反應(yīng)遲鈍，嚴重時血壓下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌物，導(dǎo)致呼吸困難，口唇及指端明顯紫紺，甚至于呼吸衰竭，病人呈現(xiàn)昏迷、大小便失禁狀態(tài)。血膽堿酯酶活力降為

18、30以下 有機磷殺蟲劑中毒診斷和鑒別診斷接觸史臨床表現(xiàn)全血膽堿酯酶活力初診尿液鑒定確診有機磷殺蟲劑中毒急救措施一、防止毒物繼續(xù)進入人體 脫離現(xiàn)場清洗：脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚毛發(fā)和指甲。 洗胃導(dǎo)瀉：口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或15000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）有機磷中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止減少毒 物吸收。沖洗：眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。有機磷殺蟲劑中毒二、特效解毒藥的使用1膽堿酯酶復(fù)活劑 恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫， 肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定

19、機制:有機磷殺蟲劑中毒2抗膽堿藥阿托品 早期、足量、反復(fù)使用，迅速達到“阿托品化”，并給予維持量。阿托品化：瞳孔明顯擴大；口干、皮膚干燥；顏面潮紅；心率加快；肺部濕羅音消失。 有機磷殺蟲劑中毒三、對癥治療以維持正常呼吸功能為重點，如保持呼吸道通暢，吸氧或應(yīng)用呼吸機。肺水腫用阿托品，腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素，休克用升壓藥。危重病人可用輸血療法及血液凈化療法。中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少觀察天。有機磷殺蟲劑中毒 安眠藥中毒中毒機制 鎮(zhèn)靜催眠劑大致可分為巴比妥類和非巴比妥類，較大劑量均能抑制呼吸中樞與血管運動中樞，導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭，尤其是氯丙嗪類，還可直接作用

20、于血管，使血管擴張，血壓下降。 安眠藥中毒(1)神經(jīng)系統(tǒng)：輕者頭暈、嗜睡，有時意識朦朧，可有躁動不安，共濟失調(diào)。重癥者有不同程度的昏迷。早期病人瞳孔縮小，晚期則瞳孔散大。早期肌張力高，晚期肌張力低，腱反射消失。氯丙嗪還可引起錐體外系功能障礙，表現(xiàn)為震顫麻痹。 (2)呼吸系統(tǒng)：輕者呼吸變慢但很規(guī)則，重者呼吸淺弱、慢而不規(guī)律，病危者晚期呈潮式呼吸，甚至因呼吸衰竭而死亡。 (3)循環(huán)系統(tǒng)：重癥安眠藥中毒者因血管運動中樞受抑制，可以出現(xiàn)心率加快，四肢冰冷，脈細弱，尿量減少，血壓下降等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。尤其是氯丙嗪類中毒更容易發(fā)生血壓下降，應(yīng)予以注意。 臨床表現(xiàn) 安眠藥中毒治療原則 （1）立即洗胃：1：5000高錳酸鉀，或溫水洗胃。 （2）保持呼吸道通暢，吸氧。 （3）靜脈補液，補充能量和維生素，維持水電解質(zhì)平衡， 利尿。 （4）應(yīng)用堿性藥，利于巴比妥類排出。 （5）選用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑： 1）可拉明，洛貝林興奮呼吸中樞。 2）美解眠 50-100mg 加入5% GS 500m