搶抓改革契機(jī)以投入換機(jī)制努力開創(chuàng)公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展新局面-縣級公立醫(yī)院改革的“江寧模式”

1、-縣級公立醫(yī)院改革的“江寧模式”搶抓改革契機(jī) 以投入換機(jī)制努力開創(chuàng)公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展新局面江寧區(qū)基本情況江寧區(qū)位于江蘇省南京市，全區(qū)總面積1553平方公里。常住人口120萬，流動人口80萬。原有鄉(xiāng)鎮(zhèn)23個，區(qū)劃調(diào)整為10個街道。財政收入：2014年公共財政預(yù)算收入166.8億元。城鄉(xiāng)居民收入水平分別達(dá)4.1萬元和1.8萬元。城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)38.7萬人，新農(nóng)合參保人數(shù)41.55萬人，籌資標(biāo)準(zhǔn)780元。江寧區(qū)醫(yī)療體系基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生院）23家（5家中心衛(wèi)生院 和18家社區(qū)衛(wèi)生院）公立醫(yī)院：南京市江寧醫(yī)院、江寧中醫(yī)院公立?？漆t(yī)院：精神病專科醫(yī)院（二甲、全額事業(yè)單位）院前急救：

2、南京市120急救中心江寧區(qū)分站（獨(dú)立全額事業(yè)單位）（依托江寧醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院運(yùn)行管理）民營及股份制醫(yī)院：同仁醫(yī)院、明德醫(yī)院醫(yī)改背景政府投入機(jī)制缺失，衛(wèi)生事業(yè)公益性難以體現(xiàn)。公立醫(yī)院面臨著沉重的生存和發(fā)展負(fù)擔(dān)，趨利心理日益嚴(yán)重。醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)停滯不前，人才匱乏，業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)缺乏動力。群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷增加，就醫(yī)感受不佳，醫(yī)患關(guān)系不和諧。醫(yī)改的基本思路原則：人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展、政府財力可承受。目標(biāo)：保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，切實(shí)改善群眾就醫(yī)條件、就醫(yī)感受。 路徑：以投入換機(jī)制，以管理促服務(wù)具體策略外爭支持：爭取政府的財政與政策支持，并建立長效

3、機(jī)制。內(nèi)增活力：積極推進(jìn)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，實(shí)現(xiàn)管理和服務(wù)雙提升。區(qū)域協(xié)同：構(gòu)建區(qū)域性緊密型醫(yī)聯(lián)體，整合衛(wèi)生資源，優(yōu)化功能布局，逐步建立醫(yī)療服務(wù)新秩序。明確職責(zé)政府：“哪怕少修一條路，少蓋一棟樓，也要把醫(yī)療這一民生工程做好” “教育與衛(wèi)生同樣重要，以前對教育投入多，現(xiàn)在到了對衛(wèi)生還債的時候了” 醫(yī)改要讓“人民群眾得實(shí)惠、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展、黨和政府得民心”衛(wèi)生：區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院同步實(shí)行醫(yī)改政策。部門：發(fā)改局牽頭，成立醫(yī)改辦。成員包括財政局、人社局、物價局、編辦、監(jiān)察、衛(wèi)生局。主要做法-應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)，解決醫(yī)院生存之憂基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)：清除歷史債務(wù)，對于新建或擴(kuò)建工程，均采取政府“交鑰匙”的方式，確保公立醫(yī)院無債

4、務(wù)負(fù)擔(dān)。設(shè)備購置：常規(guī)設(shè)備更新500萬/年；購置大型設(shè)備（50萬元以上）財政全額承擔(dān)。人員經(jīng)費(fèi)：編制人員績效工資的50%（含社保經(jīng)費(fèi)）。（離退休人員全部由社保承擔(dān)）。政策性補(bǔ)償：取消藥品加成損失的20%；其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2014年區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出10.06億元，較改革前上升了89%。主要做法-增設(shè)專項(xiàng)，解決醫(yī)院發(fā)展之憂人才隊(duì)伍建設(shè)：博士以上醫(yī)學(xué)骨干的引進(jìn)，編制保障和待遇保障，以及獎勵經(jīng)費(fèi)50萬。重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)：臨床重點(diǎn)?？?000萬/3年；重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室500萬。信息化建設(shè)：按建設(shè)周期500萬/期。急救體系建設(shè)：區(qū)域性120急救體系及調(diào)度指揮850萬；運(yùn)行經(jīng)費(fèi)按全民事業(yè)單位。主要做法-雙管齊下，

5、改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)在“保證醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娬w負(fù)擔(dān)不增加”的前提下，充分用好價格和醫(yī)保兩大杠桿，實(shí)現(xiàn)“?；尽⒄{(diào)結(jié)構(gòu)、控費(fèi)用”目標(biāo)。主要做法-雙管齊下，改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)價格方面：取消藥品加成后政策性虧損的70%部分為基數(shù)，作為測算和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的依據(jù)。一升：重點(diǎn)提高了護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、中醫(yī)服務(wù)費(fèi)等技術(shù)性和服務(wù)性收費(fèi)。一降：降低了大型設(shè)備檢查費(fèi)。上調(diào)價格一律納入醫(yī)保報銷范疇，不增加群眾負(fù)擔(dān)主要做法-雙管齊下，改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)醫(yī)保方面：門診實(shí)行總額預(yù)算，超額限額補(bǔ)償。以前三年均次費(fèi)用下降2-3%為當(dāng)年均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)量以上年度門診人次為基礎(chǔ)增加20%作為上限。超限額補(bǔ)償為門診年

6、度預(yù)算總額的15%。住院采取單元定額、單病種定額復(fù)合結(jié)算及超額限額補(bǔ)償?shù)姆椒?，超定額費(fèi)用按一定比例補(bǔ)償，單病種結(jié)余部分全額返還。主要做法-關(guān)口前移，直接釋放改革紅利設(shè)立惠民醫(yī)療救助基金。由紅十字會、慈善總會基金、醫(yī)院業(yè)務(wù)收入等渠道中籌措。不低于500萬/年。參加新農(nóng)合的特困患者住院費(fèi)用的減免。兩年來，已有近60人享受到此項(xiàng)優(yōu)惠政策。醫(yī)改成效我區(qū)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)被國務(wù)院醫(yī)改辦總結(jié)為“江寧模式”，收錄進(jìn)了國家醫(yī)改典型案例匯編，國家和省市醫(yī)改部門主要負(fù)責(zé)人先后來江寧視察指導(dǎo)。醫(yī)改成效得益于：黨委、政府高度重視，給予醫(yī)改以方向指引和持續(xù)關(guān)注；各職能部門大力支持和通力協(xié)作，使得我區(qū)成為綜合性改革的典范；醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)

7、者和實(shí)踐者共同的信心和決心，使得醫(yī)改工作得以先行先試、負(fù)重前行。成效之一：管理理念改變醫(yī)療收入穩(wěn)步增長藥品收入持續(xù)下降財政收入相對持平醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)2011年醫(yī)院在編人數(shù)953，其中，中級職稱人數(shù)372，高級職稱人數(shù)116。 2014年醫(yī)院在編人數(shù)1082人，其中，中級職稱人數(shù)410人，高級職稱人數(shù)185人。合同制388人。醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)高級職稱比例由12.17%增加到17.10%初級職稱比例由48.79%減少到45.01%全院學(xué)歷結(jié)構(gòu)得到明顯優(yōu)化：本科增長15.49%碩士增長5.03%博士增長0.53%大專及以下學(xué)歷下降21.05%成效之四-醫(yī)務(wù)人員積極性提高以資源為基礎(chǔ)的相對價值比（RBRVS

8、）向臨床傾斜，以工作量計酬為主，引入競爭、約束和激勵機(jī)制，區(qū)分不同科室、職務(wù)人員的工作價值與服務(wù)貢獻(xiàn)。人員類別2012年(萬元)2013年(萬元)增幅(%)2014年(萬元)增幅(%)醫(yī)師16.4928 18.3008 10.96 21.9359 19.86 護(hù)理12.9587 15.3366 18.35 17.5342 14.33 醫(yī)技12.1949 13.6887 12.25 16.5773 21.10 管理16.3704 17.9309 9.53 18.5028 3.19 工勤技能10.7951 11.8304 9.59 13.4823 13.96 合計13.7368 15.6999 1

9、4.29 18.3745 17.04 下一步重點(diǎn)任務(wù)首先，堅持“問題導(dǎo)向”，創(chuàng)新機(jī)制體制，為新一輪改革發(fā)展創(chuàng)造條件和激發(fā)活力。醫(yī)改推進(jìn)到現(xiàn)在階段，需要我們以問題為導(dǎo)向，更加注重改革的關(guān)聯(lián)性和耦合性，推進(jìn)“鏈?zhǔn)礁母铩?，形成改革的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)和集成效應(yīng)。比如：醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”問題；基層首診與分級診療制度的建立問題等等。第二，實(shí)現(xiàn)“資源重組”，完善規(guī)劃布局，有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。充分用好現(xiàn)有資源，通過優(yōu)化布局和整合重組，來避免不必要的閑置和浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)有限資源的最大利用化。發(fā)揮緊密型縱向醫(yī)療聯(lián)合體的抓手作用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行：人、財、物、管理、服務(wù)、信息“六個一體化”。人：待遇同城，基層從

10、優(yōu)；人員流動，能上能下；財：統(tǒng)一預(yù)算，分別投入；統(tǒng)籌核算，獨(dú)立運(yùn)行；物：統(tǒng)一規(guī)劃，分別建設(shè)；資源共享，提高效率；服務(wù)：首診負(fù)責(zé)，逐級轉(zhuǎn)診；縱向流動，無縫衍接；管理：政事分開，法人法理；政府主導(dǎo)，行業(yè)管理； 信息：以全生命周期管理為目標(biāo)，服務(wù)便民化、管理精細(xì)化、資源節(jié)約化、服務(wù)集體化 發(fā)揮信息化技術(shù)的支撐作用進(jìn)一步優(yōu)化整合區(qū)域信息建設(shè)資源，建立以健康檔案為主線，以電子病歷為核心的“一體兩翼五平臺”信息平臺，為開展檢驗(yàn)檢查結(jié)果共享互認(rèn)、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、會診、疑難病例討論、轉(zhuǎn)檢、繼續(xù)教育等提供技術(shù)支撐。探索搭建功能性醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)平臺、建立統(tǒng)一的檢驗(yàn)檢查中心和影像診斷中心。第三，突出“重心下沉”，

11、強(qiáng)化基層能力，逐步形成新的服務(wù)方式和就醫(yī)秩序。更加注重財政保障的可持續(xù)、政策“洼地”效應(yīng)規(guī)避和效果的長期跟蹤評價等長效機(jī)制的建立。突出加快農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)改革，從人才獎勵、促進(jìn)流動和留住人才等方面給予政策傾斜。突出加快分級診療制度建設(shè)，圍繞基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等，研究制定醫(yī)保支付、籌資和激勵（薪酬）、服務(wù)價格、考核評價等在內(nèi)的一系列政策措施，以政策保障促進(jìn)區(qū)級醫(yī)院“舍得放”、基層醫(yī)院“愿意接”、廣大患者“信得過”局面的加快形成。江寧區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心江寧區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心建設(shè)工程項(xiàng)目是區(qū)委、區(qū)政府高度重視加快推進(jìn)的重點(diǎn)建設(shè)工程。規(guī)劃設(shè)計貫徹“高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、高品位、高質(zhì)量、前瞻性”的原則，堅持科學(xué)布局、科技為先、節(jié)約節(jié)能、生態(tài)綠色、以人為本的理念，精心打造高科技、智能化、人性化的建筑群體