前列腺增生癥-課件

1、 良性前列腺增生癥的治療進(jìn)展 山東省千佛山醫(yī)院 劉慶勇內(nèi)容提綱BPH流行病學(xué)資料及病人剖析BPH的危害BPH診斷與治療BPH治療最新動向BPH流行病學(xué)資料1據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以上的男性BPH發(fā)病率約為3050，7079歲的老年男性BPH發(fā)病率為70，80歲以 上的老年男性約有90以上患有此病。BPH病癥情況 被訪者：2947名50歲以上的男性Proscar DTC Campaign Evaluation Study診斷率 被訪者：1207名有BPH病癥的50歲以上男性就診原因n = 300BPH病人剖析 對病人而言，生活質(zhì)量和病癥對生活質(zhì)量的影響是最重要的。BPH病人非常擔(dān)憂出現(xiàn)急性尿潴留發(fā)作。P

2、LESS研究顯示，BPH病人在4年中急性尿潴留的發(fā)病率是 7。 PLESS研究顯示，體積30ml的BPH病人發(fā)生急性尿潴留的幾率比30ml的病人高3倍。BPH病人剖析2用前列腺體積判斷高危病人。血清PSA水平與病程進(jìn)展有很好的相關(guān)性。PSA基線值在高三分位的病人病癥加重，最大尿流率下降，煩惱指數(shù)增加圖1。PSA水平高，手術(shù)治療率和急性尿潴留發(fā)生率也增高。 BPH病人剖析3圖1：治療12個月后，煩惱指數(shù)初步下降。PSA水平在高三分位的病人，煩惱指數(shù)提高。內(nèi)容提綱BPH流行病學(xué)資料及病人剖析BPH的危害BPH診斷與治療BPH治療最新動向 只有男性才有前列腺,重約20克,像胡桃大小,位于膀胱下面,包

3、繞著連接膀胱的近端尿道. 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶樣的前列腺液,構(gòu)成精液的一局部 什么是前列腺?有可能患了良性前列腺增生癥！男人年過50，如果夜間排尿次數(shù)增多，尿頻、尿急不能忍，尿流細(xì)弱，尿濕內(nèi)褲.尿頻，排尿次數(shù)增加夜尿頻繁尿急，不能忍尿排尿不完全(尿不盡感)開始排尿時間延遲排尿間斷，尿流細(xì)弱尿痛尿失禁良性前列腺增生癥的癥狀良性前列腺增生癥缺少睡眠不去無廁所的地方睡前限制飲水出行前限制飲水受累患者的百分比 急性尿潴留 泌尿道感染 膀胱憩室，結(jié)石 腎積水 血尿 腎功能衰竭 痔瘡 疝氣如果不及時治療或治療不恰當(dāng)，可能導(dǎo)致：良性前列腺增生癥的合并癥內(nèi)容提綱BPH流行病學(xué)資料及病人剖析BPH的危害

4、BPH診斷與治療BPH治療最新動向直腸指檢(digital rectum Examination,DRE)需要做什么檢查DRE前列腺大小分度及估重法:度,增生腺體大小達(dá)正常腺體2倍,估計(jì)重量為2025g;度為23倍，中間溝消失步明顯，估計(jì)重量為2550g:度為34倍，中間溝消失步明顯，估計(jì)重量為5075g； 度腺體超過4倍，指診抑不能觸及腺體上緣，估計(jì)重量75g以上。血清前列腺特異性抗原(PSA)查PSA有助于診斷或排除前列腺癌查PSA有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨感枰鍪裁礄z查經(jīng)腹或經(jīng)直腸前列腺B超可判斷前列腺體積的大小需要做什么檢查測定前列腺的左右、前后、上下三徑，按計(jì)算球體體積公式簡化換算，驗(yàn)

5、算出前列腺體積，如按前列腺比重1.05計(jì)算，那么可得出前列腺重量。前列腺體積=0.52X (前列腺三徑的乘積)前列腺重量=0.546X(前列腺三徑的乘積) 誤差率可 達(dá)47.8% 尿動力學(xué)檢查 檢查是前列腺增生是否已造 成尿流受阻50歲以上男性,Qmax15ml/s即屬正常，1015ml/s者可能有梗阻， 5060ml 超聲或IVU的上尿路顯像 下尿路的內(nèi)腔鏡檢等等需要做什么檢查國際前列腺病癥評分(I-PSS)如何了解良性前列腺增生癥的輕重?國際前列腺病癥評分表(IPSS)總的評分范圍是0-35(無病癥-非常嚴(yán)重的病癥) 0-7 = 輕度： 密切觀察 8-19 = 中度：需要積極治療 20-3

6、5 = 重度：需要積極治療國際前列腺病癥評分(I-PSS)如何了解良性前列腺增生的輕重?急性尿潴留！良性前列腺增生癥的合并癥尿液堵在膀胱內(nèi)不能排出，需急診插導(dǎo)尿管隨著年齡的增長，急性尿潴留的危險性顯著增大良性前列腺增生癥的遠(yuǎn)期合并癥 70-79歲的老年男性在5年中急性尿潴留的發(fā)生率為10%，即10個人中會有1個發(fā)生急性尿潴留相對危險性前列腺體積前列腺體積30ml者發(fā)生急性尿潴留的危險性是30ml30ml30ml者的3倍 根據(jù)國際良性前列腺增生癥咨詢委員會推薦意見(1998)，該疾病的任何治療中必須到達(dá)以下目的之一改善病癥減輕梗阻防治遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生良性前列腺增生癥的治療警惕性觀察(IPSS評分

7、7分者)藥物治療(IPSS評分819分者)手術(shù)治療(IPSS評分1025分者)介入性治療良性前列腺增生癥的治療如果病癥較輕(IPSS評分7分)，前列腺體積較小(30毫升)，可以采用警惕性觀察需要定期檢查，一旦病情進(jìn)展，那么要積極處理，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果警惕性觀察一般不超過半年警惕性觀察BPH藥物治療對BPH的藥物治療，推薦的治療藥物只有受體阻滯劑5復(fù)原酶抑制劑。BPH其他療法如植物藥物治療的平安性和療效，尚需要長期臨床研究驗(yàn)證。2000年第五屆國際BPH研討會(在歐美國家，植物制劑往往是作為保健食品出售)-受體阻滯劑解除動力性梗阻，與平滑肌張力有關(guān)-受體阻滯劑適用于BPH & LUTS 而前列腺

8、不大 病癥性治療 改善病癥 不能改變尿流動力學(xué)指標(biāo) 前列腺體積 血清PSA水平 不改變自然病程 不能預(yù)防AUR發(fā)生和手術(shù)需要 (MTOPS) 注：LUTS lower urinary tract symptom, LUTS下尿路病癥)MTOPS 2003年?新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志?發(fā)表了由美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)完成的“多沙唑嗪、非那雄胺以及聯(lián)合治療對良性前列腺增生(BPH)臨床進(jìn)展的長期作用的研究,簡稱藥物治療前列腺病癥(MTOPS)研究-受體阻滯劑 常用的4種藥物 Alfu(桑塔). Tamsulosin哈樂. Doxa.可多華 Tera高特靈. 效果相似 迅速解除病癥 評分減少4-5點(diǎn) 不

9、良反響有輕微不同 (AUA guideline 2003)發(fā)生頭痛的癥狀的比例都低。發(fā)生無癥狀的低血壓的比例 ：患者並不覺得有任何癥狀，只是在檢查的時候發(fā)現(xiàn)血壓有降低的情形。除了Alfuzosin 沒有資料以外，其餘都在10%以下，比都不高。發(fā)生有癥狀的低血壓的比例都很低，在統(tǒng)計(jì)上無意義?？赡軙c姿勢性低血壓搞混姿勢性低血壓的發(fā)生比例：Terazosin/Finasteride 的發(fā)生比例較高，不是很好的combination?；柝拾l(fā)生的比例：昏厥的發(fā)生就相當(dāng)嚴(yán)重了。藥物治療中，各種藥物及其組合造成昏厥的比例都低，在3%以下，其中Tamsulosin 比例最低， 比其他藥物比起來低很多。由此可

10、見藥物治療是很平安的，只是效果沒那麼好。造成鼻塞，呼吸不順的比例：除了Alfuzosin/Finasteride沒有資料，以及Doxazosin/Finasteride比例較高以外，其他都在10%以下，造成鼻塞，呼吸不順的比例都相當(dāng)有限。發(fā)生四肢無力，倦怠癥狀的比率我們發(fā)現(xiàn)Finasteride和Alfuzosin/Finasteride的發(fā)生率較低，但是奇怪的是，同樣是Combination，Doxazosin/Finasteride 和Terazosin/Finasteride 倦怠感的發(fā)生率卻高很多。發(fā)生頭暈的癥狀的比例 大致上是1213%之間，只有Terazosin/Finasteri

11、de發(fā)生的比例較高，使用上要小心。5復(fù)原酶抑制劑解除靜力性梗阻，是針對BPH的發(fā)病病因 人體依賴5還原酶將睪酮轉(zhuǎn)換為雙氫睪酮,抑制5還原酶可減少雙氫睪酮的合成。5 還原酶抑制劑睪酮雙氫睪酮5還原酶前列腺增生5還原酶抑制劑保列治 5復(fù)原酶抑制劑LUTS/ BPH 前列腺增大或PSA高水平通過縮小前列腺改善病癥改變高危險性病人自然病程 保列治對前列腺體積的影響基 線 1 2 3 4 20 10 0-10-20撫慰劑保列治撫慰劑 n=155 136 119 98 85保列治 n=157 144 130 116 102基線前列腺體積的變化(%)(平均值標(biāo)準(zhǔn)差)相差32%(p0.001)年在PLESS研

12、究中，保列治治療使急性尿潴留的危險性降低57p0.001。0 1 2 3 4 15 10 5 0安慰劑保列治 危險性下降 57% (p0.001)急性尿潴留概率(%)年保列治能降低急性尿潴留的發(fā)生率0 1 2 3 4 15 10 5 0撫慰劑保列治危險性下降55% (p0.001)手術(shù)概率 (%)年在PLESS研究中，保列治治療使急BPH相關(guān)手術(shù)的危險性降低55p0.001。保列治能減少相關(guān)手術(shù)治療的需求BPH藥物治療保列治 因此，保列治治療能夠到達(dá)BPH治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)延緩BPH的自然病程，預(yù)防BPH疾病進(jìn)展，降低急性尿潴留發(fā)作的危險性，并減少對手術(shù)治療的需求。MTOPS研究-疾病進(jìn)展率聯(lián)合治

13、療組的累積疾病進(jìn)展率下降值大于多沙唑嗪或保列治單一療法組保列治撫慰劑多沙唑嗪聯(lián)合治療研究時間(年)事件百分率MTOPS研究-BPH侵入性手術(shù)的累積發(fā)生率手術(shù)的累積發(fā)生率在保列治和聯(lián)合治療組顯著低于多沙唑嗪組或撫慰劑組，保列治組和聯(lián)合療法組無顯著差異，提示減少手術(shù)發(fā)生率的效果源自保列治事件百分率研究時間(年)聯(lián)合治療多沙唑嗪保列治撫慰劑MTOPS研究-AUR的累積發(fā)生率急性尿潴留的累積發(fā)病率在保列治和聯(lián)合治療組顯著低于多沙唑嗪組或撫慰劑組，保列治組和聯(lián)合療法組無顯著差異，提示減少急性尿潴留的效果源自保列治隨機(jī)分組后時間(年)事件百分率聯(lián)合治療保列治多沙唑嗪撫慰劑 MTOPS-在第4年前列腺體積的

14、變化(p0.001)(p0.001)撫慰劑多沙唑嗪保列治聯(lián)合療法只有保列治能夠縮小前列腺體積又一個大型臨床研究證實(shí)了保列治：顯著縮小前列腺體積減少AUR和BPH相關(guān)手術(shù)的危險性第一個大型臨床研究證實(shí)了a阻滯劑：不能縮小前列腺體積不能減少AUR和BPH相關(guān)手術(shù)的危險性a阻滯劑能夠推遲AUR和BPH相關(guān)手術(shù)的發(fā)生，從某種意義上可能會掩蓋BPH的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，延誤手術(shù)時機(jī)在治療的初始階段，聯(lián)合療法效果更好保列治在BPH的治療中作為根本藥物的地位是不可替代的MTOPS的臨床意義循證醫(yī)學(xué)的典范保列治對局部病人可以暫時緩解病癥作用機(jī)理尚不十分清楚目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù) 植物藥開放手術(shù) 前列腺切除術(shù)(經(jīng)膀胱

15、 恥骨上 經(jīng)會陰)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除除術(shù)經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(汽化電切 綠激光 銩激光)手術(shù)治療近年來各種新涌現(xiàn)的經(jīng)尿道前列腺手術(shù)器械及能源對TURP提出挑戰(zhàn)，如鈥激光前列腺剜除術(shù)，以及高功率磷酸鈦氧鉀激光(KTP)為能量源的綠激光PVP。綠激光PVP與TURP相比，療效等同或更優(yōu)，止血效果佳、無液體吸收問題、術(shù)后水腫少，根本無需沖洗，插管時間大大小于TURP，而并發(fā)癥卻大大減少。 對于前列腺大小、形狀幾乎沒有限制。國內(nèi)外均有超300g以上的腺體，以及年齡超過90歲高齡、高危病人，均得到平安治療，很少有并發(fā)癥。前列腺增生合并有膀胱腫瘤均能得到同時治療。 綠激光治療前列腺增生

16、手術(shù)平安、操作簡單、病人痛苦少，康復(fù)快，是較為理想的高齡、高危前列腺增生患者的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。 手術(shù)可能產(chǎn)生的副作用 出血、陽痿、逆行射精 個別病人可能需再次手術(shù)手術(shù)治療的利與弊手術(shù)可以解除尿道梗阻，但手術(shù)有一定的危險性，病人應(yīng)了解手術(shù)的危險性和療效。內(nèi)容提綱BPH流行病學(xué)資料及病人剖析BPH的危害BPH診斷與治療BPH治療最新動向BPH的治療目標(biāo) 目前觀點(diǎn) 10年前觀點(diǎn) 注重結(jié)果 客觀指標(biāo)的改善生活質(zhì)量 尿流率AUR發(fā)生率 剩余尿前列腺手術(shù)率 病癥不良反響發(fā)生率 前列腺體積保護(hù)膀胱功能 BPH 治療動向 LUTS/BPH診斷和治療人數(shù)增加 藥物治療人數(shù)增加 更強(qiáng)調(diào)和注重生活質(zhì)量 更注意疾病

17、進(jìn)展結(jié)果 急性尿潴留 手術(shù)需要 其他并發(fā)癥BPH 藥物治療和手術(shù)Souverein et al: Eur Urology 43:528, 2003BPH藥物使用情況前列腺手術(shù)每1000男性中使用BPH藥物的人數(shù)每1000男性中前列腺手術(shù)的人數(shù)年BPH藥物治療的目標(biāo)短期目標(biāo)：改善病癥長期治療目標(biāo)：減慢疾病進(jìn)展、預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥降低治療的副作用保障生活質(zhì)量藥 物 治 療 模 式中重度煩惱無治療前列腺25mlPSA 7前列腺體積計(jì)算公式：B超長寬高0.52病人前列腺25ml PSA 1.4ng/ml預(yù)防性治療5復(fù)原酶抑制劑保列治前列腺25ml PSA1.4ng/ml5復(fù)原酶抑制劑保列治聯(lián)合治療-腎上腺

18、素能阻滯劑前列腺25mlPSA 1.4ng/ml無煩惱或甚少煩惱IPSS 19(重度)長期(a-受體阻滯劑)Finasteride: 第一個通過FDA許可的5 -reductase inhibitors 服用一年AUA癥狀分?jǐn)?shù)改善3.44 點(diǎn)(placebo: 減少2.44 點(diǎn)) 當(dāng)病人前列腺體積大於30ml 以及 PSA 1.3時，使用較有效。 癥狀改善可達(dá)八年。藥物治療- 比較各種藥物的副作用問題：AlfuzosinDoxazosinTamsulosinTerazosinFinasterideAlfuzosin/FinasterideDoxazosin/FinasterideTerazos

19、in/Finasteride常用藥物的參考價格：哌唑嗪1mg，每天3次口服，1mg*100片/瓶，零售價：4.50元。特拉唑嗪商品名：國產(chǎn)為馬沙尼，2mg每晚口服，2mg*14片/盒，零售價：40.40元。醋酸環(huán)丙孕酮100mg，每天1次口服，50mg*50片/盒，零售價：960.00元。保列治片5mg，每天1次口服，5mg*10片/盒，零售價：92.69元。前列康片每次4片，每天3次口服，0.25g*60片/瓶，零售價：10.93元。舍尼通片，375mg*14片/盒，零售價：61.10元。通尿靈每日早、晚飯前各服1粒，無糖型0.14gx20片x6/盒，零售價：19.20元。竹林胺片520mg，每晚口服，10mg*