慢病管理方案課件

1、龍山鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病辦公室2017.10.23 古衛(wèi)發(fā)2017152號(hào)古藺縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)古藺縣慢性病防治管理工作方案（試行）的通 知1、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告各單位要落實(shí)35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，做好門診日志首診血壓值登記，使用慢性病報(bào)告卡（以下統(tǒng)稱報(bào)告卡）及時(shí)向公衛(wèi)科慢病辦公室報(bào)告異?；颊撸梢苫颊?、高危人群和確診患者）名單，2、診斷、治療村衛(wèi)生室和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將疑似患者信息以報(bào)告卡的形式轉(zhuǎn)介至衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)核實(shí)后衛(wèi)生室進(jìn)行建檔管理；衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者進(jìn)行診療管理，對(duì)通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)異常又不能明確診斷的患者，轉(zhuǎn)介至縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)一步診斷治療。對(duì)已確診的病人，

2、按照相關(guān)規(guī)范和指南進(jìn)行規(guī)范治療并建檔管理。3、雙向轉(zhuǎn)診、村級(jí)管理落實(shí)“重病在縣級(jí)、輕病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，康復(fù)在村級(jí)”的雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制。衛(wèi)生院要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病患者轉(zhuǎn)診要求，將高?；颊咿D(zhuǎn)診到縣級(jí)綜合醫(yī)院治療，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院將病情穩(wěn)定患者及治療方案回轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由負(fù)責(zé)慢性病門診的臨床醫(yī)生開展用藥指導(dǎo)和病情隨訪工作，公衛(wèi)醫(yī)生負(fù)責(zé)檔案信息管理，村醫(yī)生負(fù)責(zé)日常隨訪和病情監(jiān)測(cè)工作，負(fù)責(zé)電話追蹤和家庭訪視，負(fù)責(zé)對(duì)病人開展行為行為方式健康教育干預(yù)。4、報(bào)告流程和時(shí)限民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)異常原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者（可疑患者、高危人群和確診患者），首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)填寫報(bào)告卡，在每月5日前將報(bào)告卡送至所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）?？h級(jí)醫(yī)療單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每日收集報(bào)告卡并負(fù)責(zé)核查填寫質(zhì)量，不合格報(bào)告卡須退回完善，將填寫完善的報(bào)告卡信息錄入縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病異?；颊咝畔?bào)告登記表或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病異?；颊咝畔?bào)告登記表，在每月5日之前將上月登記表（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只報(bào)非轄區(qū)內(nèi)的病