心律失常治療現(xiàn)狀123課件

1、 心律失常治療 現(xiàn)在與未來(lái) 楊焯富 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心房顫動(dòng)過(guò)去快速性心律失常主要方法藥物 喹尼丁- 100多年 普魯卡因胺-50余年 利多卡因- 40余年 Ic類(lèi)藥物- 20余年過(guò)去的貢獻(xiàn)利多卡因 上世紀(jì)60年代 在心肌梗死室性心律失常中廣泛應(yīng)用 挽救了相當(dāng)多的室性心律失常所致的死 亡,其應(yīng)用一直延續(xù)至今過(guò)去的失誤Ic類(lèi)藥物 上世紀(jì)80年代 普羅帕酮,氟卡尼等 在心肌梗死后室性心律失常中廣泛應(yīng)用 大約85%的室性心律失常能得到有效 控制,這使I類(lèi)抗心律失常藥物發(fā)展到 達(dá)頂峰,從而使心律失常藥物治療成為 心臟病學(xué)最活躍的領(lǐng)域過(guò)去的失誤 到90年代初 有關(guān)Ic類(lèi)藥物的臨床試驗(yàn) (CAST/CAST

2、II/IMPACT)結(jié)果表明: 該類(lèi)藥物雖可使心梗后室性期前收縮 減少,但總死亡較安慰劑增多.效益 / 風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的思考尋找效益 / 風(fēng)險(xiǎn)的新藥/方法- 90年代中后期,III類(lèi)抗心律失常藥 物倍受關(guān)注而再次登上歷史舞臺(tái), 胺碘酮及其替代產(chǎn)品已成為抗快速性心 律失常藥物中最活躍的角色現(xiàn)在-藥物/手術(shù)/電技術(shù) 藥物/手術(shù)/電技術(shù) 同臺(tái)共舞現(xiàn)在 - 藥物抗快速性心律失常藥物(III類(lèi)/II類(lèi))仍然是 最廣泛采用的治療手段, 著名的CAMEIAT/EMEIAT試驗(yàn)充分證明 抗快速性心律失常藥物的發(fā)展具有廣闊的 空間-但這種空間定位應(yīng)該是 通道分子生物學(xué) 藥物治療理念改變 兩方面現(xiàn)在臨床關(guān)注藥物治療理念

3、 循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化原則 (1). Ic類(lèi)藥物療效仍應(yīng)肯定,但只限于 無(wú)器質(zhì)性心臟病 心功能良好 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 藥物耐受性好的病人.循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化原則(2) III類(lèi)抗心律失常藥首選: 器質(zhì)性心臟病 心功能差 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 藥物耐受性好的病人 循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化原則(3) II類(lèi)抗心律失常藥首選: 器質(zhì)性心臟病(尤其缺血性心臟病) 心功能較好 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 藥物耐受性好的病人 循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化原則(4) IV類(lèi)抗心律失常藥首選: 器質(zhì)性心臟病 心功能較好 合并嚴(yán)重支氣管哮喘/冠狀動(dòng)脈痙攣 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定/高血壓 藥物耐受性好的病人現(xiàn)在- 被忽視的藥物IV類(lèi)抗心律失

4、常藥 仍有一席之地 地爾硫卓 - 房顫心室率控制快速、安全、 有效 地爾硫卓與洋地黃 地爾硫卓與美托羅爾 被忽視的藥物美國(guó)一項(xiàng)多中心研究表明: 地爾硫卓1次靜脈給藥后95%的患者 心室率至上少下降20% 其作用高峰在給藥后27分鐘 持續(xù)時(shí)間為13小時(shí) 被忽視的藥物另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明: 靜脈應(yīng)用地爾硫卓在5分鐘內(nèi)即可顯著降 低心室率 而靜脈應(yīng)用地高辛需3小時(shí)才能顯著降 低心室率. 兩種藥物起效時(shí)間具有顯著差異被忽視的藥物地爾硫卓對(duì)靜息/運(yùn)動(dòng)心室率控制有效 洋地黃類(lèi)僅對(duì)靜息心室率控制有效被忽視的藥物Demircan研究結(jié)果顯示: 靜脈注射地爾硫卓 較靜脈注射美托洛爾 控制心室率起效更早 效果更顯著

5、被忽視的藥物受體阻滯劑 增加氣道阻力,應(yīng)避免用于哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者,并且這些患者多合并缺氧,糖尿病等,應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物易產(chǎn)生中毒和影響血糖. 地爾硫卓 成為哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并房顫患者控制心室率的首選用藥。 地爾硫卓 具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用,對(duì)房顫伴快速心室率合并心肌缺血患者,可改善心肌供血。被忽視的藥物地爾硫卓不良反應(yīng) 發(fā)生率較低. 主要包括低血壓、緩慢性心律失常等。 無(wú)癥狀性低血壓. 多不需給予特殊處理。 癥狀性低血壓- 多巴胺 癥狀性緩慢性心律失常-阿托品/異丙腎上腺素, 必要時(shí)-臨時(shí)起搏。 地爾硫卓禁用于失代償性心力衰竭。被忽視的藥物 地爾硫卓靜脈應(yīng)用: 1.房顫/房撲心室

6、率控制: 地爾硫卓10mg+NS 10mL IV.緩慢! 2.高血壓急癥:5-15ug/kg/min iv gtt. 3.不穩(wěn)定心絞痛:1-5ug/kg/min iV gtt. 倍受關(guān)注的藥物胺碘酮/同類(lèi)產(chǎn)品胺碘酮是一種比較特殊的藥物， 具有其他抗心律失常藥不具備的諸多優(yōu)點(diǎn):倍受關(guān)注的藥物 具有多離子通道/多受體阻斷功能，因而 具有更多的適應(yīng)證。如心衰、合并器質(zhì)性 心臟病、冠心病、心梗等的患者 致心律失常作用最小 負(fù)性肌力作用弱 能夠轉(zhuǎn)復(fù)房顫，并使房顫心室率減慢。倍受關(guān)注的藥物 阻斷的鉀通道亞型和其它藥 物不同，不引起明顯的復(fù)極離散度增加， 很少發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速，且對(duì)電風(fēng)暴的治 療也有效。 這

7、是胺碘酮不同于其它類(lèi)藥物的一個(gè)很 重要特點(diǎn)。新型抗心律失常藥物已用于臨床的新型抗心律失常藥物主要有:多非利特（Dofetilide，單通道阻滯劑，IKr），依布利特（Ibutilide，單通道阻滯劑，IKr），阿奇利特（Azimilide，同時(shí)阻滯IKr和IKs）。新型抗心律失常藥物 多非利特： 用于房顫、房撲治療及預(yù)防 優(yōu)于氟卡胺、胺碘酮，房撲效果更好； 研究證明，可使誘發(fā)VT、Vf電閾值 心衰、心梗后患者使用安全，可口服也可靜脈。 嚴(yán)重不良反應(yīng)： 尖端扭轉(zhuǎn)VT。靜脈3-4%，口服0.8-1.5%， 平均2-4%。新型抗心律失常藥物 依布利特： 用于房顫，房撲 優(yōu)于普羅帕酮，房撲效果更好 嚴(yán)

8、重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)VT，4.3%。新型抗心律失常藥物 阿奇利特： 用于房顫，室上性心律失常，猝死預(yù)防； 同時(shí)阻滯IKr，IKs 嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)VT，1%決奈達(dá)隆（Dronedarone） 同時(shí)阻滯IKr和IKs 用于房顫治療及預(yù)防，室性心律失常？手術(shù)/電技術(shù)外科手術(shù) 1. 心內(nèi)膜切除 心肌梗死室壁瘤伴惡性室速可在CABG及室壁瘤切除的同時(shí),對(duì)室速起源部位進(jìn)行標(biāo)測(cè),并對(duì)室速起源部位行心內(nèi)膜切除.其有效率達(dá)斡爾70-93 %. Krishmnan在晚近指出:在溶栓,導(dǎo)管消融和ICD時(shí)代,外科手術(shù)治療冠心病持續(xù)性室速,尤其伴室壁瘤者仍不過(guò)時(shí). 外科手術(shù) 2. 高位左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 先天

9、性多形性室速伴L(zhǎng)QTs者,應(yīng)用BRB仍 不能控制暈厥發(fā)作者,可采用高位左側(cè)交感 神經(jīng)節(jié)切除術(shù),術(shù)后可顯著降低LQTs者病 死率.外科手術(shù) 3. cox手術(shù) cox手術(shù)(心房迷宮術(shù))用于房顫治療已有 20余年歷史, cox等人至今已施行該手術(shù) 在500例以上,其療效在92 %左右,病死 率為2-3 %. 該手術(shù)近是15年來(lái)許多 心臟外科醫(yī)生熱衷探索的領(lǐng)域電技術(shù)-RFCA電技術(shù)RFCA/ICD/除顫器 RFCA 是目前治療AVRT,AVJRT,AF, 特發(fā)性VT的有效治療方法,治愈率 可達(dá)90-100 %. RFCA對(duì)AVRT,AVJRT及特發(fā)性VT的 治療業(yè)已成熟 當(dāng)下最關(guān)注的領(lǐng)域是AF 的RF

10、CA治療 電技術(shù)-RFCARFCA治療AF主要方法有 1. 線(xiàn)性消融對(duì)心房組織行線(xiàn)性消融損 傷. 原理同COX手術(shù) - 針對(duì)折返. 2. 肺靜脈局灶消融. 絕大多數(shù)陣發(fā)性AF/部分持續(xù)性AF 為局灶機(jī)制AF的引發(fā)為局部異位 興奮灶, 90%以上患者異位興奮灶 集中于肺靜脈. 目前使用的新型消融器械 LASSO電極肺靜脈電隔離治療成功率已達(dá) 90%左右. 但遠(yuǎn)期結(jié)果仍在隨訪(fǎng)中.電技術(shù)-RFCA RFCA 對(duì)右事發(fā)育不良室速,冠心病室速療效差 (60%). 原因: 心肌病變,機(jī)制復(fù)雜(非單一折返), 標(biāo)測(cè)難度大(尤其慢通道位于心室壁內(nèi) 或心外膜下)電技術(shù)電技術(shù)-ICDICD兼有起搏與除顫功能 傳統(tǒng)

11、起搏器主要用于緩慢型心 律失常 而心臟性卒死原因主要為快速 型心律失常電技術(shù)-ICD上世紀(jì)90年代發(fā)表的MADIT-1,CABGP和 MUSTT表明: CAD患者,EF0.35,心電生理可誘發(fā) VT/VF者應(yīng)植入ICD. 心律失常卒死存活率者二級(jí)預(yù)防試驗(yàn) AVID,CASH,CIDS等均證明: ICD能明顯降低心跳驟停/VT復(fù)蘇存活 者死亡率25-30%且明顯優(yōu)于其他治療, 包括抗心律失常藥物. 電技術(shù)-ICD現(xiàn)已明確: 對(duì)消融不能湊效的惡性心律失常,ICD為 首選的治療方法. 但有些規(guī)范化問(wèn)題仍需進(jìn)一步解決, 且IAD(植入型心房除顫器)目前暫不 建議推廣應(yīng)用.心律失常治療-未來(lái)1.發(fā)展中的電技術(shù)2.基因治療 發(fā)展中的電技術(shù)高強(qiáng)度聚焦超聲 高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU) 是正在研發(fā)中的無(wú)創(chuàng)傷消融技術(shù)心律失常治療-未來(lái)高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU) 是通過(guò)超聲鏡將超聲能量聚焦于機(jī)體深部組織的某一靶點(diǎn),但不損傷靶點(diǎn)外組織,無(wú)需切開(kāi)皮膚便能對(duì)體內(nèi)實(shí)施定點(diǎn)消融與隔離.著顯然是未來(lái)治療心律失常的發(fā)展方向心律失常治療-未來(lái)基因治療 目前心律失