兒童昏迷簡介課件

1、昏迷 兒科 李艷艷昏迷 昏迷（coma）是一種最嚴(yán)重的意識障礙，其覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容及軀體隨意運動均喪失，對強烈的疼痛刺激也不能覺醒。昏迷的特征是： 意識持續(xù)的中斷或完全喪失； 對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識； 隨意運動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)。既可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起（占70），又可以是全身性疾病的后果。 昏迷（coma）是一種最嚴(yán)重的意識障礙，其覺昏迷的分度按刺激反應(yīng)及反射活動可將昏迷分為四度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。中度昏迷：對痛刺激的反應(yīng)消失，生理反

2、應(yīng)存在，生命體征正常?；杳缘姆侄劝创碳し磻?yīng)及反射活動可將昏迷分為四度： 深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，瞳孔散大，舌根后傾，唾液積存在咽部發(fā)出痰鳴聲，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。極度昏迷：又稱腦死亡，患兒處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。 深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種病因 覺醒狀態(tài)主要是依靠完整的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、下丘腦激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)。大腦的局限性病變不會引起昏迷，只有廣泛嚴(yán)重的病損才會引起意識

3、障礙，而顱內(nèi)外各種病變?nèi)衾奂吧闲芯W(wǎng)狀激活系統(tǒng)的任何一環(huán)節(jié)，即可引起意識障礙，嚴(yán)重時導(dǎo)致昏迷。病因 覺醒狀態(tài)主要是依靠完整的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是上 1顱內(nèi)病變（1）感染：各種腦炎、腦膜炎及腦膿腫。（2）顱腦損傷：如腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)出血、腦栓塞及梗死。（3）顱內(nèi)占位性病變及顱壓增高：如腦瘤、腦水腫、腦疝。 1顱內(nèi)病變 2全身性疾?。?）急性重癥感染：如中毒性痢疾、惡性瘧疾、大葉性肺炎及膿毒癥引起的中毒性腦病等。（2）嚴(yán)重缺氧：如窒息、體克、阿-斯綜合征、高原性缺氧等；（3）內(nèi)分泌代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒；甲狀腺危象；尿毒癥、肝性昏迷及高氨血癥；低血糖及高血糖；水、電解質(zhì)、酸堿平衡絮亂，如

4、重度脫水、高鈉血癥、低鈉血癥、嚴(yán)重酸中毒等。 2全身性疾病 （4）中毒：有機磷等農(nóng)藥中毒、麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、乙醇、抗精神病類藥物、鼠藥類、水楊酸、阿托品等中毒及一氧化碳中毒等。（5）物理因素：熱射病、觸電等。（6）其他：高血壓腦病、瑞氏綜合征、各種驚厥。 （4）中毒：有機磷等農(nóng)藥中毒、麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、乙醇、抗精鑒別診斷首先應(yīng)明確是不是昏迷，昏迷的病因是什么，故昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別。鑒別診斷1昏迷狀態(tài)的鑒別 假性昏迷和醒狀昏迷（1）假性昏迷：是意識并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括意癥性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。1昏迷狀態(tài)的鑒別 假性昏迷和醒

5、狀昏迷1）癔癥性不反應(yīng)狀態(tài)： 患兒常伴有眼臉眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至睜眼反應(yīng)，拉開眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉。 感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在。 腦干反射如瞳孔對光反射等存在，無病理反射。 腦電圖呈覺醒反應(yīng)。 暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。1）癔癥性不反應(yīng)狀態(tài)：2）木僵狀態(tài): 睜眼存在。 可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及患兒有關(guān)憂傷事件時，可見眼角噙淚等情感反應(yīng)。 夜深人靜時可稍有活動或自進(jìn)飲食，詢問時可低聲回答。 腦干反射存在。 腦電圖正常。2）木僵狀態(tài): 3）閉鎖綜合征： 睜眼反應(yīng)存在，能以睜眼或閉眼表示“是”或“否”

6、和周圍人交流。 第V腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在。 腦電圖多數(shù)正常。3）閉鎖綜合征：（2）醒狀昏迷：是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床表現(xiàn)為語言和運動反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓植物功能保存或也已恢復(fù)，自發(fā)性睜眼反應(yīng)及覺醒睡眠周期等都存在。可見于去皮質(zhì)狀態(tài)、無動性緘默及植物狀態(tài)。（2）醒狀昏迷：是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識1）去皮質(zhì)狀態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容完全喪失，患兒對自身及外界環(huán)境毫不理解，對言語刺激無任何意識性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強直、大小便失禁。覺醒睡眠周期保存或紊亂，覺醒時患兒睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無

7、目的轉(zhuǎn)動，茫無所知。皮質(zhì)下植物功能的無意識活動存在，咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿?，對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)。1）去皮質(zhì)狀態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容完全喪失，患兒對自身及外界環(huán)境2）無動性緘默癥：主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢不能運動，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎袩o目的睜眼或眼球運動，睡眠覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能絮亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動均有意識內(nèi)容喪失所致。2）無動性緘默癥：主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢不

8、能運動，疼痛刺激3）植物狀態(tài)：對自身或環(huán)境毫無感知且不能與周圍人接觸。對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng)。不能理解和表達(dá)語言。睡眠覺醒周期存在。下丘腦和腦干功能保存。大小便失禁。腦神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼前庭、咽）和脊髓反射保存。3）植物狀態(tài)：對自身或環(huán)境毫無感知且不能與周圍人接觸。對（3）暈厥：是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等，然后暈倒，持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒鐘至1分鐘即可完全恢復(fù)。（3）暈厥：是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺（4）失語：完全性失語尤其伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激均失去反應(yīng)能力。

9、如同時伴有嗜睡，更易誤認(rèn)為昏迷。失語患兒給予聲光及疼痛刺激時能睜開眼睛，能以表情等來示意其仍可理解和領(lǐng)悟，表明其意識內(nèi)容存在，或可見到喃喃發(fā)聲，欲語不能。（4）失語：完全性失語尤其伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激均失去（5）發(fā)作性睡病：通常不易入睡的場合下，如行走、進(jìn)食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時不等。發(fā)作時瞳孔對光反射存在，且多數(shù)可被喚醒。（5）發(fā)作性睡?。和ǔ２灰兹胨膱龊舷?，如行走、進(jìn)食、上課或2昏迷病因鑒別（1）三無特點的昏迷：無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變者，主要見于顱外全身性疾病包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病。也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性

10、疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。2昏迷病因鑒別 （2）注意詢問病史：昏迷發(fā)生的急緩，如突然頭痛、嘔吐、昏迷者需疑及腦血管畸形所致蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)等部位的出血，腦膿腫或腦瘤突然破入腦室。用藥史、曾否接觸毒物及注意外傷史。既往史不能忽視，如糖尿病患兒應(yīng)首先考慮糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷；有腎炎者考慮是否有高血壓腦病或尿毒癥；肝病者有無肝性腦??；有心肺疾病或新生兒有窒息史者應(yīng)考慮有腦缺氧、缺血可能，青紫性心臟病應(yīng)疑及有腦栓塞；有驚厥史者提示有癲癇或驚厥后昏迷。伴隨癥狀應(yīng)詳細(xì)追問，伴發(fā)熱者應(yīng)考慮全身性或顱內(nèi)感染。 （2）注意詢問病史：昏迷發(fā)生的急緩，如突然頭痛、 （3）

11、詳細(xì)的體檢：觀察呼吸的特點：深大呼吸需考慮代謝性酸中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥；呼吸淺、慢提示呼吸受抑制，如鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等中毒；呼吸不規(guī)則、暫停或雙吸氣提示腦橋、延髓受累，可能已發(fā)生腦疝等。注意呼出氣體的氣味：有爛蘋果味提示糖尿病酮癥酸中毒，有腐臭味提示肝性腦病，大蒜味提示有機磷農(nóng)藥中毒。 （3）詳細(xì)的體檢：觀察呼吸的特點：深大呼吸需考慮 監(jiān)測脈搏和心率：脈率較緩伴血壓偏高常提示有顱壓增高，心動過速、過緩、不規(guī)則或暫停需考慮腦缺氧、缺血或阿-斯綜合征。監(jiān)測血壓：血壓明顯增高應(yīng)考慮高血壓腦病，血壓低應(yīng)考慮各種原因引起的休克，如感染中毒性、心源性或過敏性休克。 監(jiān)測脈搏和心率：脈率較緩伴血壓

12、偏高常提示有顱壓注意觀察瞳孔：針尖樣瞳孔提示有麻醉藥、巴比妥類或有機磷農(nóng)藥中毒的可能；瞳孔小而呼吸不規(guī)則提示腦橋病變；瞳孔散大、對光反應(yīng)消失提示驚厥發(fā)作后，肉毒桿菌毒素中毒或阿托品（包括曼陀羅）、格魯米特、苯丙胺、可卡因等藥物中毒，但需先排除散瞳所致；雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失，常提示散大的一側(cè)發(fā)生溝回疝。眼底檢查：需注意有無視乳頭水腫及視網(wǎng)膜出血。注意尋找頭顱外傷的痕跡，如有無頭顱骨折，頭皮或臉面有無局限性青腫。注意觀察瞳孔：針尖樣瞳孔提示有麻醉藥、巴比妥類或有機磷農(nóng)藥3腦干功能檢查 有助于病因診斷，如Doll眼腦反射征（將頭從一側(cè)轉(zhuǎn)向另側(cè)，可見眼球向反方向轉(zhuǎn)動）及眼前庭反射（ Calor

13、ic試驗，患兒頭抬高30，用注射器將冰水約5ml導(dǎo)人一側(cè)外耳道，可誘發(fā)眼球震顏，快相向著試驗側(cè)的對側(cè)）。兩者均無反應(yīng)說明腦干功能嚴(yán)重受損，反應(yīng)正常提示腦干功能正常，昏迷的原因多為大腦兩半球病變。3腦干功能檢查 有助于病因診斷，如Dol4實驗室檢查 血、尿、便常規(guī)，腦脊液檢查，血糖、電解質(zhì)、尿素氮、血氨、肝功能、血氣分析、出凝血時間、血小板、凝血酶原、凝血活酶時間及頭顱CT、MRI、腦電圖檢查等。4實驗室檢查昏迷的救治昏迷時常有生命體征的急劇變化，生命已危在且夕，必須分秒必爭地進(jìn)行急救。多種生理參數(shù)（心、肺功能、體溫、腦電圖、腎功能及各種生理反射等）的監(jiān)測是必不可少的。首要的是針對病因積極治療，

14、預(yù)防合并癥，保護(hù)心、肺、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，有的患兒需先進(jìn)行心肺復(fù)蘇。隨時記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應(yīng)、出入量等，以便有針對性地進(jìn)行治療。昏迷的救治昏迷時常有生命體征的急劇變化，生命已危在且夕，必須1對癥治療（1）保持氣道通暢，吸氧，有呼吸衰竭者給予氣管插管和呼吸支持治療。（2）顱壓高者給于降顱壓藥物，控制腦水腫，給予20甘露醇、呋塞米、甘油果糖，必要時使用側(cè)腦室穿刺引流。驚厥發(fā)作時用地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥等。1對癥治療（3）有休克者維持有效血容量，動態(tài)監(jiān)測血壓。根據(jù)引起高血壓的原因選擇合適的降血壓藥物。（4）高熱給予積極物理及藥物降溫處理。（5）糾正水、電解質(zhì)絮亂，及時補充營養(yǎng)。（3