高血壓治療的新認(rèn)識和展望培訓(xùn)課件

1、內(nèi) 容高血壓降壓目標(biāo)高血壓治療新認(rèn)識聯(lián)合治療降壓藥物再評價展望內(nèi) 容高血壓降壓目標(biāo)一、高血壓降壓目標(biāo)什么是理想的血壓水平？ 迄今為止，規(guī)模最大、為期3年的HOT臨床試驗結(jié)果告訴我們：血壓控制能帶來最大益處的血壓值可以定為138/83mmHg時，心血管事件的發(fā)生率最低，即理想血壓水平。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的一、高血壓降壓目標(biāo)什么是理想的血壓水平？ 二、 高血壓治療新認(rèn)識綜合評價和控制多重心血管危險因素高血壓綜合征不同大規(guī)模臨床試驗證明絕對獲益率差異相當(dāng)大原因單純降壓不能完全保護靶器官，患者同時存在多重心血管危險因素二、 高血壓治療新認(rèn)識綜合評價和控制多重心血管危險因素 成人中的

2、血壓分類 類型 血壓（mmHg） 理想 120/80 正常 130/85 正常高值 SBP130139 DBP8589 高血壓 1期 SBP140159 DBP9099 2期 SBP160179 DBP100109 3期 SBP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997；157：2413-46 成人中的血壓分類NCEP ATP： The

3、Metabolic Syndrome危險因素 上限腰圍 男 102cm(40inches) 女 88cm(35inches)甘油三脂 1.7mmol/L(150mg/dl)HDLC 男 1.0mmol/L(40mg/dl) 女 1.3mmol/L(50mg/dl)血壓 130/85mmHg空腹血糖 110mg/dl（6.1mmol/L)有三個以上危險因素，代謝綜合征即可診斷NCEP ATP： The Metabolic Synd 代謝綜合征 國際衛(wèi)生組織（WHO）還包括空腹胰島素水平、微量蛋白尿根據(jù)美國的資料，人群中22有代謝綜合征根據(jù)上海的資料，人群中3.6有代謝綜合征 高血壓綜合征的危險因

4、素1、動脈順應(yīng)性下降 2、內(nèi)皮功能紊亂3、糖代謝異常 4、胰島素代謝異常5、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 6、腎功能變化7、凝血機制障礙（纖溶 、凝血因子 ）8、左室肥厚、功能失調(diào)9、加速動脈粥樣硬化10、中心性肥胖（obesity/adiposity）高血壓綜合征的危險因素1、動脈順應(yīng)性下降 高血壓綜合征的其他重要組成部分 心率增快伴IR 高尿酸血癥 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征） 高血壓綜合征的其他重要組成部分 心率增快與胰島素抵抗（IR）相關(guān) HR 交感神經(jīng)張力 Beta受體 Alpha受體 效應(yīng) 增性作用 血管收縮 快縮肌纖維 血流量減少 肌內(nèi)葡萄糖攝入 IR 脂代謝異常 心率增快與胰島素

5、抵抗（IR）相關(guān)心率增快是重要的危險因素心率增快可以提示更高的高血壓危險性冠狀動脈缺血冠狀動脈性心臟病心血管死亡率心率增快是重要的危險因素心率增快可以提示理想的心率目標(biāo)理想的心率 5565次/分 如能耐受更低則更好理想的心率目標(biāo)理想的心率 高血壓患者中高尿酸血癥發(fā)生的機制 GFR 重吸收 腎小管分泌 乳酸鹽酮癥 血容量 （利尿劑） 雙氫克尿塞 吲噠帕胺 尿酸排泄 高血壓患者中高尿酸血癥發(fā)生的機制生活方式調(diào)整來預(yù)防或治療高血壓 調(diào)整 評價維持理想體重 BW每減少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg參加耗氧多的體育活動 可使BP下降13/8mmHg(3040min/d，most days of

6、 the week)進食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg減少飽和脂肪和總脂肪的攝入量 將鹽攝入量限制在100mmol/d 可使BP下降3.74.8/0.92.5mmHg(2.4gNa or 6g Nacl)維持食物鉀的充分?jǐn)z入維持食物鈣和鎂的充分?jǐn)z入將酒精攝入量限制在30ml/d(女性和低體重者15ml)戒煙生活方式調(diào)整來預(yù)防或治療高血壓 根據(jù)血壓水平和心血管危險進行高血壓治療血壓測定、病史體格檢查、實驗室檢查、ECG130139/8589mmHg（正常高值）140159/9099mmHg（1期）160/100mmHg（2期或3期）無糖尿病有糖尿病生活方

7、式調(diào)整生活方式調(diào)整藥物治療無危險因素?zé)o心血管疾病或其他靶器官疾病危險因素1項無心血管疾病或其他靶器官疾?。o糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式調(diào)整藥物治療生活方式調(diào)整12個月生活方式調(diào)整6個月生活方式調(diào)整藥物治療140/90mmHg140/90mmHg在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上增加藥物治療在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上增加藥物治療 根據(jù)血壓水平和心血管三、聯(lián)合治療打破主要的血壓維持機制 DASHD Direct（Autoregulation）：CCBA Adrenergic mechanisms:-B，-BS Salt （Sodium chloride）：利尿劑H Humors/horm

8、ones（AU、NE、ET）： ACEI、ARB三、聯(lián)合治療打破主要的血壓維持機制 DASH高血壓聯(lián)合治療的原理 干預(yù)多種機制 個體遺傳差異 為什么要聯(lián)合治療？添加/補充藥理作用 改善依從性 降低劑量 減少副作用高血壓聯(lián)合治療的原理 干預(yù)多種機制 聯(lián)合治療的必要性減少單一藥物劑量中和代償機制將副作用減至最小聯(lián)合治療的必要性減少單一藥物劑量聯(lián)合治療的優(yōu)點有效減少不和效應(yīng)更好保護靶器官提高依從性安全改善費用效應(yīng)關(guān)系聯(lián)合治療的優(yōu)點有效聯(lián)合治療的原則藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物（ACEI和B、ARB和B）較單藥治療提高療效、加強靶器官保護作用減少及抵消不良副作用聯(lián)合應(yīng)用長

9、效藥物，合理選用長效和短效藥物簡化治療方法，盡可能降低費用聯(lián)合治療的原則藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補為什么ACEI與B、ARB與B不宜聯(lián)合？ 血管緊張素 NE 受體 腎、心臟 血管中腎素 交感神經(jīng)纖維 Ang 突觸前AT1受體 ACE 非ACE Ang為什么ACEI與B、ARB與B不宜聯(lián)合？有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和ARB是今后有前途的搭檔利尿劑BACEI or ARBCCB最有效亦最佳有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用利尿劑BACEI CCB最有效亦最佳合理聯(lián)合治療加強了對靶器官的保護利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發(fā)病率ACEI阻止R

10、AS激活避免CCB引起的外周水腫 合理聯(lián)合治療利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除對1999年WHO/ISH建議六類一線降壓藥的再評價基于近年一些臨床試驗結(jié)果，此建議是否需要改變？近三年的一些臨床試驗發(fā)表了幾項不同抗高血壓藥物隨機化發(fā)病率/死亡率預(yù)后研究報告，具體內(nèi)容如下：對1999年WHO/ISH建議六類一線降壓藥的再評價基于近年大型臨床試驗對降壓藥物的評價 降壓藥物 臨床試驗評價 利尿劑 STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降 降低發(fā)病率/死亡率與其他藥物一樣有效 阻滯劑 同上 ACEI STOP2、FACET、ABCD服用ACEI的 老人和DM患者發(fā)生MI與HF發(fā)作少于

11、服 用CCB者 CCB INSIGHT、 NORDIL 非二氫吡啶CCB 與利尿劑兩者總血管事件相似 ARB LIFE氯沙坦比阿替洛爾卒中發(fā)病率低 25，逆轉(zhuǎn)LVH也比后者好； PRIME依貝沙坦比氨氯地平更能緩解 DM腎臟病變惡化和ESRD發(fā)展大型臨床試驗對降壓藥物的評價四、對六類降壓藥物的再評價四、對六類降壓藥物的再評價1、利尿劑ALLHAT研究指出噻嗪類利尿劑應(yīng)被視為高血壓病人的首選藥物JNCVI指出，單純的收縮期高血壓或無并發(fā)癥的高血壓患者，選用噻嗪類及其相關(guān)的利尿劑效果更佳。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物EWPHE、SHEP、STOP、MR

12、C等試驗通過應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)LVH，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。 1、利尿劑2、- B利尿劑和B是目前唯一明確的能夠顯著降低心血管疾病（尤其對老年患者）患病率和致死率的藥物。如果無使用禁忌證，無使用其他降壓藥物的強烈指征，應(yīng)首選這兩類藥物 大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預(yù)防作用，但尚未證明對高血壓患者預(yù)防MI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會降低其療效 CIBSI 試驗證實比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，

13、但不提高總生存率2、- B阻滯劑特別適用范圍阻滯劑對高血壓病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一級預(yù)防;心肌梗死后的二級預(yù)防;降低心律不齊的發(fā)生率 伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動過速者 高動力性高血壓 阻滯劑特別適用范圍阻滯劑對高血壓病人卒中和CHD伴有偏頭3、BWHO/ISH 2000年據(jù)ALLHAT的上述結(jié)果，建議將其降為二線藥物。但烏拉地爾既是B又是腦干5TH1A受體的外激動劑，有強大的擴血管作用，不引起心動過速，對脂質(zhì)、糖代謝、男性性功能無影響；以后有希望回到一線藥物中3、B 4、CCB過去帶有感情色彩的批評，經(jīng)過STONE、Systchina、SystEur、HOT/NSIGH

14、T、NORDIL、MIDAS、ELSA等證明是有效和安全的，減少卒中的效果優(yōu)于其他類，且還有抗AS作用，加強CCB在高血壓治療中的地位，對冠心病事件與心衰不如ACEI、利尿劑與BALLHAT研究結(jié)果令人信服地顯示，長效鈣拮抗劑絡(luò)活喜不僅沒有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的風(fēng)險，長期應(yīng)用鈣拮抗劑絡(luò)活喜未見腫瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群（冠心病，糖尿病，高齡老年人，不同種族）得到了同樣結(jié)果。在腦卒中發(fā)生的危險甚至比利尿劑還低了7%。ALLHAT研究為鈣拮抗劑的安全性作了精彩的總結(jié) 4、CCB中國研究表明，結(jié)合HOT試驗提示東方人對CCB反應(yīng)更好，耐受更佳東方人（包括中國）不同于西方

15、及美國，中風(fēng)仍為人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中風(fēng)，中風(fēng)仍高于冠心病數(shù)倍，SystChina中風(fēng)為心肌梗死9倍，所以CCB對中風(fēng)的突出效益更值得重視另外一些研究如INSIGHT、SystEur等提示CCB對合并糖尿病之高血壓較單純高血壓患者更有益，較利尿劑對糖尿病高血壓更有益，對糖代謝及其他副作用影響更小由于抗炎癥藥物可影響利尿劑、ACEI、-阻滯劑，而CCB不受影響，這是其優(yōu)點之一 中國研究表明，結(jié)合HOT試驗提示東方人對CCB反應(yīng)更好，耐受ACEI&ARB ACEI目前還無足夠證據(jù)表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI對高危病人效果更好ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的

16、糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程，改善患者的預(yù)后ACEI&ARB ACEI大型臨床試驗結(jié)果ProgressHOPECAPPPALLHAT培哚普利預(yù)防卒中再發(fā)有良好療效雷米普利可以預(yù)防心血管疾病事件ACEI 能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率 賴諾普利 10mg40mg/day在治療CHF、聯(lián)合CVD 、Stroke方面不如利尿劑 大型臨床試驗結(jié)果ProgressHOPECAPPPALLHA ARBARB有許多優(yōu)點 阻滯Ang不良作用較ACEI徹底，副作用輕，最近臨床試驗（LIFE、RENAAL、PRIME）證明有顯著靶器官的保護作用ACEI和ARB

17、聯(lián)合應(yīng)用是合理的（ONTARGET試驗） ARBACEI和ARB的比較 ARB ACEI 完全阻斷生成的Ang 只阻滯ACE途徑生成 與受體結(jié)合 的Ag 只阻滯AT1 受體 抑制AT1、AT2、 AT3、AT4受體效應(yīng) 不影響AT2、AT3、AT4受體 不影響KK系統(tǒng) 加強KK系統(tǒng)作用 不發(fā)生咳嗽 咳嗽相對常見 無Ag 、ALd逃逸 Ag 、ALd逃逸ACEI和ARB的比較 ARB ONTARGET試驗入選23400例高?；颊撸芯坷酌灼绽?、替米沙坦以及兩藥聯(lián)合對心腦血管事件的影響期待二者聯(lián)用為心血管治療帶來新的希望ONTARGET試驗入選23400例高?；颊?，研究雷米普利、初始藥物治療和藥物

18、聯(lián)合應(yīng)用 1.初始藥物治療 原則上應(yīng)該根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物，而不強調(diào)一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準(zhǔn)則 WHO-ISH認(rèn)為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、-阻滯劑、ACEI、CCB初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用 1.初始藥物治療試驗結(jié)果JNCVI病人的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應(yīng)該選擇利尿劑或B，因為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種藥物仍然適合于無并發(fā)癥高血壓的初始初始治療，并能顯著降低病人的發(fā)病率和病死率。不耐受或無效時，再使用ACEI、CCB、-阻滯劑 Stop2、CAPPUKPDS 、ANBP2 ACEI藥物作為初始藥物治療老年期高血壓特別是男性患者（男性的

19、心血管危險因素高于女性）的效果優(yōu)于利尿劑 ，雖然兩者在降低BP的水平方面很接近（二組病人BP均下降26/12mmHg） Prevention of ESRD due to type 2 diabetes 特別要指出的是ACEI和ARB適合于有糖尿病、腎病或CHF病人的初始治療 試驗結(jié)果JNCVI病人的初始治療，如果沒有用其他藥物Stop2.長效藥物短效的CCB可使血壓急速下降，這種情況可加重冠狀動脈缺血，所以當(dāng)選用這類藥物時，首選長效CCB。 WHO推薦1天1次長效制劑患者易于接受比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)并有可能保護靶器官服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性BP升高而導(dǎo)致心血管性猝死的危險性增高2.長效藥物WHO推薦1天1次患者易于接受比短效制劑降壓服用3.小劑量聯(lián)合用藥藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)，如果患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量 可以通過聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小 如果一個藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物 3.小劑量聯(lián)合用藥要注意的是在使用較小劑量的兩種或多種