聲帶息肉護(hù)理查房課件

1、2015年6月護(hù)理查房聲帶息肉（polyp of vocal cord）患者的護(hù)理耳鼻咽喉科一、聲帶息肉的介紹二、查房患者的介紹三、護(hù)理程序四、健康教育目錄第一部分：聲帶息肉的介紹聲帶的解剖位置概 念 聲帶息肉（polyp of vocal cord）好發(fā)于一側(cè)聲帶的前、中1/3交界處邊緣，為半透明、白色或粉紅色表面光滑的腫物，也可為雙側(cè)。是引起聲音嘶啞的常見疾病。病因和發(fā)病機(jī)制 1.多因發(fā)聲不當(dāng)或用聲過度導(dǎo)致，也可為一次強(qiáng)烈發(fā)聲后引起。 2.長(zhǎng)期慢性刺激，如長(zhǎng)期吸煙可誘發(fā)本病。 3. 繼發(fā)于上呼吸道感染。 病 理 聲帶的任克氏間隙發(fā)生局限性水腫，血管擴(kuò)張或充血，表面覆蓋正常的鱗狀上皮細(xì)胞，形

2、成白色或粉紅色橢圓形腫物。 由于早期的聲帶癌和有些聲帶息肉用肉眼難以鑒別。因此，對(duì)切除的聲帶息肉應(yīng)作相應(yīng)的病理檢查。聲帶息肉的臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)是聲音嘶啞，聲嘶程度與息肉大小和部位有關(guān)，息肉大者聲嘶重，息肉長(zhǎng)在聲帶游離緣處聲嘶明顯，長(zhǎng)在聲帶上表面對(duì)發(fā)聲影響小。 聲帶息肉巨大者可以堵塞聲門引起吸氣性喉喘鳴和呼吸困難。感冒后會(huì)加重。輔助檢查喉鏡檢查： 一側(cè)聲帶前、中1/3交界處有半透明、白色或粉紅色的腫物，表面光滑可帶蒂、也可廣基。 聲帶息肉一、 一般治療 二、 藥物治療三、 手術(shù)治療治療方法一般治療 藥物治療目前，常用的手術(shù)方法主要有以下兩種局麻電子喉鏡、纖維喉鏡或間接喉鏡下切除術(shù)手術(shù)方法t全麻

3、支撐喉鏡下切除術(shù)目前我科采用的術(shù)式全麻支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)并發(fā)癥1出血3舌體麻木2窒息 第二部分：查房患者的介紹患者信息姓名：*床號(hào)：39+2床性別：男年齡：36歲入院診斷：聲帶息肉入院日期：2015年6月29日手術(shù)日期：2015年7月1日術(shù)式：全麻支撐喉鏡下行聲帶息肉切除術(shù)主治醫(yī)生：*責(zé)任護(hù)士：* 現(xiàn)病史 患者于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，自行口服藥物治療，無明顯好轉(zhuǎn)。近期一周自覺聲嘶加重，就診于我院門診，行喉鏡示：聲帶息肉，并以“聲帶息肉”為診斷收入院，患者病程中無咳痰，咳血，睡眠、飲食及大小便正常。相關(guān)病史既往史：疾病史：無傳染病史：無預(yù)防接種史： 全 手術(shù)外傷史：2000年鼻部

4、外傷后行鼻甲手術(shù) 輸血史： 無 藥物過敏史： 磺胺類 個(gè)人史：吸煙：10支/日，不規(guī)律 飲酒：飲，不規(guī)律 有害物質(zhì)接觸史：無 物理化學(xué)物接觸式史：無 吸毒史：無 婚姻史：已婚，結(jié)婚年齡28歲生育史：育有一女，體健家族史：否認(rèn)任何家族病遺傳病史電子喉鏡檢查胸片及心電圖檢查結(jié)果血標(biāo)本檢查結(jié)果尿標(biāo)本檢查結(jié)果治療靜脈輸液： 1. 0.9%NS 250ml 喜炎平 375mg 2. 0.9%NS 250ml 頭孢曲松鈉4.0g QDQD 第三部分：護(hù)理程序評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)估健康史1身體狀況2輔助檢查3心理 社會(huì)狀況4聲帶手術(shù)患者的護(hù)理一術(shù)前診斷：焦慮-與環(huán)境陌生有關(guān)（2015.6.29

5、）目標(biāo)：焦慮程度減輕措施： 1.簡(jiǎn)要介紹病室環(huán)境，并告知科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。 2.為患者提供安靜、舒適的環(huán)境。 3.與患者進(jìn)行親切交談，積極答復(fù)患者提出的疑問，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。（2015.6.29）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮程度減輕， 病人已經(jīng)適應(yīng)環(huán)境。 診斷：焦慮-與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)（2015.6.30）目標(biāo)：焦慮程度減輕措施： 4.耐心講解手術(shù)過程及手術(shù)的基本特點(diǎn)，解除焦慮。 5.協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)檢查。 6.為患者介紹同種病例術(shù)后恢復(fù)的情況，使其減輕恐懼心理，以最佳的心理狀態(tài)接受治療；（2015.7.1）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮程度減輕，知曉手術(shù)相關(guān)知識(shí)， 術(shù)前

6、情緒穩(wěn)定，積極配合手術(shù)治療。 知識(shí)缺乏 ：缺乏自我保健知識(shí)和信息。 （2015.6.29）目標(biāo)：病人及家屬了解聲帶息肉手術(shù)前的相關(guān)知識(shí)。措施： 1.聲帶息肉患者多治愈心情較為迫切，但手術(shù)患者會(huì)產(chǎn)生緊張及恐懼心理，護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任感和同情心向患者解釋、說明手術(shù)的必要性、注意事項(xiàng)、方法等。2.術(shù)前晚做好個(gè)人衛(wèi)生如洗頭、剪指甲、沐浴及更換清潔衣褲。3.按要求術(shù)前禁食禁飲。4.術(shù)晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。5.進(jìn)入手術(shù)室前，遵醫(yī)囑用藥，囑病人排空大小便。取下義齒、眼鏡、手表、首飾等。（2015.7.1）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬充分掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)聲帶手術(shù)患者的護(hù)理二術(shù)后 知識(shí)缺乏 ：缺乏疾病和相關(guān)

7、知識(shí)。 （2015.7.1）目標(biāo)：病人及及家屬了解聲帶息肉手術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。措施： 1. 全麻術(shù)后去枕平臥六小時(shí)，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧。2.密切觀察出血情況：如唾液中混有少量血絲或血液，不用處理；如持續(xù)口吐鮮血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.聲帶息肉摘除術(shù)后禁聲兩周，使聲帶休息，利于恢復(fù)。（2015.7.1）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬了解并掌握相關(guān)保健知識(shí)請(qǐng)勿將口中分泌物咽下局麻或全麻清醒后-半坐臥位 診斷：疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷及患者耐受程度有關(guān) （2015.7.1）目標(biāo)：患者疼痛減輕措施： 1.分散患者注意力 2.手術(shù)6小時(shí)后取半臥位，減輕頭部充血、組織水腫、 減輕疼痛； （2015.7.1）護(hù)理評(píng)價(jià)

8、：患者疼痛減輕 （2015.7.2）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無疼痛 診斷：有出血的危險(xiǎn)-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) （2015.7.1）目標(biāo)：患者未見出血措施： 1.全麻術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)。 2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄口內(nèi)分泌物的顏色及量。 （2015.7.1）護(hù)理評(píng)價(jià)：無出血發(fā)生（2015.7.2）護(hù)理評(píng)價(jià)：無出血發(fā)生（2015.7.3）護(hù)理評(píng)價(jià)：無出血發(fā)生 診斷：有窒息的危險(xiǎn)與全麻未清醒及口內(nèi)血腫形成有關(guān) （2015.7.1） 目標(biāo)：患者未出現(xiàn)窒息 措施： 1.全麻未清醒時(shí)，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒后可適當(dāng)抬高床頭； 2.密切觀察患者呼吸情況，注意口唇、甲床顏色； 3.觀察傷口情況，以免

9、創(chuàng)口處形成血腫。 （2015.7.1） 護(hù)理評(píng)價(jià)：無窒息發(fā)生 （2015.7.2） 護(hù)理評(píng)價(jià)：無窒息發(fā)生 （2015.7.3） 護(hù)理評(píng)價(jià)：無窒息發(fā)生 診斷：有跌倒墜床的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后未清醒及身體虛弱有關(guān) （2015.7.1）目標(biāo)：患者未發(fā)生跌倒墜床措施： 1.全麻未清醒時(shí)將床檔拉起，防止墜床； 2.全麻清醒后，可下床活動(dòng)時(shí)，囑患者先坐在床邊，再由家屬扶下床； 3.告知患者及家屬床頭燈、床檔、呼叫器使用方法； 4.保持床邊及周圍環(huán)境寬敞無雜物堆放。 5.穿防滑鞋，勿赤腳行走。（2015.7.1）護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生墜床（2015.7.2）護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生墜床（2015.7.3）護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生墜床第

10、四部分:健康教育飲食 1.術(shù)后六小時(shí)禁食2.六小時(shí)后傷口無明顯滲血可開始進(jìn)冷流質(zhì)飲食。避免喝酸性果汁及進(jìn)食辛辣刺激性食物。 我將是你不錯(cuò)的選擇 術(shù)后第2日開始進(jìn)半流食，如稀飯，蒸雞蛋菐，面條等。 避免進(jìn)食硬性、辛辣刺激及過冷或過熱的食物！美食雖好，可不能貪吃！保持口腔清潔養(yǎng)成早晚刷牙及餐后漱口的衛(wèi)生習(xí)慣！ 記得給你的牙齒洗洗澡哦！ 相對(duì)禁聲兩周，少量、低調(diào)講話，防止加劇聲帶水腫?？捎霉P、紙、手勢(shì)進(jìn)行溝通。遵醫(yī)囑給予霧化吸入謝謝！護(hù)理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、

11、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 一患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真 實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)

12、由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀

13、記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整

14、體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

15、 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每

16、周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻

17、醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄） 5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康

18、復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相

19、關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線

20、下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。 2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。護(hù)理問題 客觀資

21、料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例： 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)

22、后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)

23、理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM 由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī) 療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-15 11AM 患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.