高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞課件

1、高胰島素血癥與腔隙性腦梗死 鄧 方 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞1高胰島素血癥與腔隙性腦梗死 高胰島素血癥高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞2高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞21.歷史1942 Himsworth1959 Yalow Berson高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞31.歷史1942 Himsworth高胰島素血癥與腔隙性腦2.機(jī)制高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞42.機(jī)制高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞4 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞5 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞5高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞6高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞6高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞7高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞73.與血管病變促有絲分裂，致代謝紊亂 主

2、要作用于小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞在心血管病方面在腦血管病方面高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞83.與血管病變促有絲分裂，致代謝紊亂 高胰島素血癥與腔隙性腦腔隙性腦梗死 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞9高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞9 腔隙性腦梗死主要發(fā)生在大腦前、中、后動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的深穿支動(dòng)脈及其分支，多由高血壓及其后伴發(fā)的小動(dòng)脈玻璃樣變或動(dòng)脈粥樣硬化引起的微栓塞有關(guān)。癥狀表現(xiàn)較單一。 腔隙性腦梗死發(fā)病率較高，約占全部腦梗死的20%30%。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞10 腔隙性腦梗死主要發(fā)生在大腦前、中、后動(dòng)脈 針對(duì)腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素的研究日益加深。但由于其死亡率低，尸檢資料有限，通過對(duì)臨床可能危險(xiǎn)因素的調(diào)查

3、來間接考察其發(fā)病機(jī)制成為目前主要研究方向。這些研究為進(jìn)一步了解腔隙性腦梗死提供了重要線索。 早期的危險(xiǎn)因素研究主要集中在高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、口服避孕藥、吸煙、飲酒等方面。這些研究均未針對(duì)腔隙性腦梗死主要累及深穿支微小血管這一病理特征，未將腔隙性腦梗死與其他累及大動(dòng)脈為主的腦梗死進(jìn)行對(duì)比分析。高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞11 針對(duì)腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素的研究日益加 鑒于高胰島素血癥以累及小血管為主，明確高胰島素血癥是否為腔隙性腦梗死的相關(guān)因素，對(duì)于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腔隙性腦梗死及指導(dǎo)胰島素的臨床應(yīng)用均有一定意義。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞12 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞12 資料與方法高胰

4、島素血癥與腔隙性腦梗塞13資料與方法高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞131. 研究對(duì)象 1.1 病例的入選及淘汰標(biāo)準(zhǔn) 1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （4） 1.1.2 淘汰標(biāo)準(zhǔn)（8）高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞141. 研究對(duì)象高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞141.2 分組標(biāo)準(zhǔn) A組：微小血管病變組（腔梗組） 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 頭顱CT檢查示直徑小于15mm、單發(fā)或多發(fā)、位于深部白質(zhì)的低密度影，或頭顱MRI示T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、直徑小于20mm的影像。 B組：大血管病變組 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 頭顱CT或MRI檢查示梗死灶直徑大于20mm。 C組：非腦血管病變對(duì)照組 年齡相近的患有其他非腦血管疾病的患者； 頭

5、顱CT或MRI檢查未示梗死灶及出血。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞151.2 分組標(biāo)準(zhǔn)高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞152. 研究方法 2.1 標(biāo)本獲得 晨起空腹抽取肘靜脈血8毫升 2.2 數(shù)據(jù)采集 空腹血糖及血脂測(cè)定采用7250型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，主要包括：空腹血糖（FGlu）、總膽固醇（TCHO）、甘油三脂（TG）、載脂蛋白A1（Apo-A1）、載脂蛋白B（Apo-B）、高密度脂蛋白（HDL-C） 空腹血胰島素（FIns）采用放射免疫法測(cè)定，試劑由天津德普生化制品有限公司提供，其正常參考值范圍如下：415.6 IU/ml 血壓采用入院后三次采樣的平均值。高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞162. 研

6、究方法高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞16結(jié) 果高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞17結(jié) 果高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞17一般臨床資料 經(jīng)認(rèn)真篩選，共有56例患者入選。 A組（腔隙性腦梗死組）：26例，單一病灶4例（15.4%）,多發(fā)病灶22例(84.6%)； B組（大血管病變組）15例，其中基底節(jié)區(qū)梗塞9例，分水嶺腦梗塞5例，大腦前動(dòng)脈梗塞1例； C組（非腦血管病變組）15例，其中，面神經(jīng)炎2例，亞急性聯(lián)合變性1例，神經(jīng)官能癥1例，巨細(xì)胞病毒性腦炎2例，帶狀皰疹2例，藥物性周圍性神經(jīng)病2例，慢性格林巴利綜合征1例，帕金森病2例，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病2例。高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞18一般臨床資料高胰島素

7、血癥與腔隙性腦梗塞182. 各組患者的臨床特征 經(jīng)2檢驗(yàn)，三組在性別分布上沒有明顯差異。經(jīng)成組t檢驗(yàn)，三組在年齡分布及收縮壓上無明顯差異。A組與B組及C組比較，舒張壓無明顯差異，而B組舒張壓明顯高于C 組（p0.05）。高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞192. 各組患者的臨床特征 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞19TABLE 1. Clinical Characteristics of the Study SubjectsCerebrovascular disease ControlC（n=15）Lacunar infarctA（n=26）Macroangiography B（n=15）Sex (M/F

8、)20/612/311/4Age (years)64.9211.4463.609.2759.5312.19SBp (kpa)20.023.3720.613.0218.812.12DBp (kpa)12.551.7113.071.7011.871.18* p0.05 B vs C SBp means Systolic blood pressure DBp means Diastolic blood pressure 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞20TABLE 1. Clinical Characterist FIG 1. Clinical Characteristics of the Study

9、Subjects高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞21 FIG 1. Clinical Characteristi3. 各組間代謝特征比較 如表2 所示，在空腹血胰島素水平上，腔隙性腦梗死組與大血管病變組及對(duì)照組間相比均顯著升高（p0.05）在甘油三酯水平上，腔隙性腦梗死組與對(duì)照組間存在顯著性差異(P0.05)。大血管病變組的總膽固醇、空腹血糖均明顯高于對(duì)照組（p0.05）。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞223. 各組間代謝特征比較高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞22TABLE 2. Metabolic Characteristics of the Study Subjects * p0.05 A vs B

10、* p0.05 A vs C * p0.05 B vs C Cerebrovascular diseaseControl C（n=15）Lacunar infarct A（n=26）Macroangiography B（n=15）TCHO (mmol/l)4.900.885.341.034.610.62*TG (mmol/l)1.730.961.420.451.160.55*Apo-A1 (mmol/l)1.160.221.100.251.180.15Apo-B (mmol/l)1.060.381.280.511.280.35HDL-C (mmol/l)1.060.351.150.351.13

11、0.31Fglu (mmol/l)5.621.535.731.404.800.61*FIns (IU/ml)19.059.009.276.30*9.334.04*高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞23TABLE 2. Metabolic Characteris FIG.2 Metabolic Characteristics of the Study Subjects 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞24 FIG.2 Metabolic Cha 討 論 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞25 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞25 本研究探討了高胰島素血癥與腔隙性腦梗死之間的關(guān)系及其可能的致病機(jī)制。但因時(shí)間倉促、實(shí)驗(yàn)條件有限

12、等客觀原因，僅納入56例患者，采集的生化指標(biāo)也很有限，例如僅涉及胰島素分泌的基線期比較，而其刺激期變化未能納入研究范圍。因此，對(duì)高胰島素血癥的致病機(jī)制僅能作初步探討。高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞26 本研究探討了高胰島素血癥與腔隙性腦梗死之間的 機(jī)體胰島素受體及受體后缺陷，使體內(nèi)糖不能被有效利用。為維持血糖的穩(wěn)定，機(jī)體代償性增加胰島素的分泌，從而引起高胰島素血癥。糖尿病患者不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用胰島素控制血糖也是造成高胰島素血癥的重要原因。 本研究中所選用的患者均非糖尿病患者，無應(yīng)用外源性胰島素的經(jīng)歷，又排除了腦出血等急性應(yīng)激的情況，其體內(nèi)胰島素的水平可以認(rèn)為與遺傳素質(zhì)相關(guān)，對(duì)于腦血管是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的作用

13、因素。采用測(cè)定空腹血胰島素等生化指標(biāo)的方法研究高胰島素血癥與腔隙性腦梗死的關(guān)系具有可行性。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞27 機(jī)體胰島素受體及受體后缺陷，使體內(nèi)糖不 一、高胰島素血癥與腔隙性腦梗死的關(guān)系 本研究中發(fā)現(xiàn)：在空腹血胰島素水平上，腔隙性腦梗死組與大血管病變組及對(duì)照組間均存在顯著性差異（p0.05）。腔隙性腦梗死組的胰島素水平明顯高于其它兩組。而大血管病變組與對(duì)照組相比無明顯差異，證明高胰島素血癥確實(shí)可以導(dǎo)致腦血管病變，且以累及腦內(nèi)小血管為主，而對(duì)腦大血管病變幾乎沒有作用。這一結(jié)果得到國內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究的支持。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞28 一、高胰島素血癥與腔隙性腦梗死的關(guān)系高

14、胰島素血癥與腔隙性腦 與此前研究不同的是，本研究在設(shè)計(jì)上排除了高血壓、糖尿病等公認(rèn)危險(xiǎn)因素的影響，可以認(rèn)為高胰島素血癥是腔隙性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞29 與此前研究不同的是，本研究在設(shè)計(jì)上排除了高血二、高胰島素血癥在腔隙性腦梗死發(fā)病 中的機(jī)制 腔隙性腦梗死的微小血管病變以基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，小粥樣斑塊形成及發(fā)展為主要病理基礎(chǔ)。此前研究表明胰島素主要通過導(dǎo)致代謝紊亂，促有絲分裂等多種途徑促成上述病理改變。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞30二、高胰島素血癥在腔隙性腦梗死發(fā)病 中的機(jī)制高胰島素1. 脂肪代謝 本研究中發(fā)現(xiàn)：在甘油三酯（TG）水平上，腔隙性腦梗死組明顯高

15、于對(duì)照組 (P0.05)。而在高密度脂蛋白（HDL-C）水平上，腔隙性腦梗死組低于對(duì)照組，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (0.05P0.10)。此結(jié)果證明高胰島素血癥干擾脂質(zhì)代謝。脂質(zhì)代謝紊亂、尤其是甘油三酯的升高，引起小動(dòng)脈壁的病理變化，是導(dǎo)致腔隙性腦梗死的機(jī)制之一。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞311. 脂肪代謝 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞31 可能機(jī)制如下：在高胰島素血癥患者中，肝臟脂蛋白脂肪酶（LPL）對(duì)胰島素的調(diào)節(jié)作用產(chǎn)生抵抗，使血清極低密度脂蛋白（VLDL）合成增加，清除減少，而VLDL作為三脂酰甘油（TG）的載體，其合成增加直接導(dǎo)致高三脂酰甘油血癥。高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞32 可能機(jī)制如

16、下：在高胰島素血癥患者中，肝臟2. 糖代謝 高胰島素血癥時(shí)存在著胰島素敏感性的下降，故血清中糖與胰島素水平之間無必然關(guān)系。 本研究中腔隙性腦梗死組與大血管病變組及對(duì)照組間血糖水平均無明顯差異。說明所選患者均有胰島素敏感性的下降，存在受體及受體后的遺傳缺陷，而且在高胰島素血癥的小血管損害中血糖并不扮演重要角色，進(jìn)一步從側(cè)面證明了高胰島素血癥的獨(dú)立影響。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞332. 糖代謝 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞333. 誘導(dǎo)動(dòng)脈壁細(xì)胞的生長(zhǎng) 此前研究表明：胰島素是一種促生長(zhǎng)的因子，通過促有絲分裂作用誘導(dǎo)動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，這已獲得DNA表達(dá)水平的證實(shí)。胰島素還可以直接作用于血管平滑肌細(xì)胞使其增殖并向內(nèi)膜移行。 本研究中腔隙性腦梗死組的空腹胰島素水平明顯高于大血管病變組，可能與腦小血管對(duì)胰島素的促DNA合成作用特別敏感有關(guān)。大血管敏感性差，所以受影響較小。 高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞343. 誘導(dǎo)動(dòng)脈壁細(xì)胞的生長(zhǎng)