高尿酸血癥和痛風(fēng)匯總課件

1、主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室和其他檢查治療.1主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 高尿酸血癥與痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起的代謝疾病。 痛風(fēng)：患者除尿酸高還有急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎、和尿酸性尿路結(jié)石概 述2 高尿酸血癥與痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起的代謝疾病。概 述2臨床分原發(fā)性和繼發(fā)性3臨床分原發(fā)性和繼發(fā)性3病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制不清，受民族、地域及飲食習(xí)慣的影響。發(fā)病差異較大。4病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制不清，受民族、地域及飲食習(xí)慣的影痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的

2、一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)： 高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎 慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石 間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石 常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命5痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長(zhǎng)期嘌高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia） 370C時(shí)血清中UA含量 男性416（420）mol/L (7.0mg/dl) 女性357（350）mol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl60 = mol/L )這個(gè)濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。6高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyper

3、uricimia） 痛風(fēng)的歷史發(fā)展古代的認(rèn)識(shí): Gout女神中世紀(jì)的認(rèn)識(shí):“帝王病”-遺傳病: 西班牙帝國(guó)、法國(guó)皇家、 英國(guó)都鐸王朝痛風(fēng)的罪犯酒和鉛食物導(dǎo)致痛風(fēng)痛風(fēng)光顧才智者Thomas sydenham的貢獻(xiàn)：第一個(gè)把痛風(fēng)作為單個(gè)疾病從風(fēng)濕性疾病的混合體中劃分出來(lái)7痛風(fēng)的歷史發(fā)展古代的認(rèn)識(shí): Gout女神7痛風(fēng)的發(fā)展歷史現(xiàn)代的認(rèn)識(shí)：顯微鏡證實(shí) 尿酸結(jié)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)的病因病理及實(shí)驗(yàn)研究：1859年推測(cè)痛風(fēng)是由于腎臟對(duì)UA排泄功能喪失或尿酸生成增加所致，急性痛風(fēng)是由于UA鈉鹽沉積于關(guān)節(jié)造成嘌呤與UA代謝障礙的研究：1898年確認(rèn)尿酸是由嘌呤形成痛風(fēng)治療的進(jìn)展：1950 丙磺舒; 1963 別嘌

4、呤醇；現(xiàn)在 苯嗅馬龍8痛風(fēng)的發(fā)展歷史現(xiàn)代的認(rèn)識(shí)：8在我國(guó)，痛風(fēng)患者70年代以前較少見(jiàn)80年代逐年上升90年代直線上升流 行 病 學(xué) 9在我國(guó)，痛風(fēng)患者70年代以前較少見(jiàn)流 行 病 學(xué) 9方圻等：中華內(nèi)科雜志1999, 22：434 ，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì) 10方圻等：中華內(nèi)科雜志1999, 22：434 ，杜蕙等：中尿酸的危害性美國(guó)worksite研究入選7978例輕中度高血壓患者，隨訪6.6年，顯示尿酸升高有很大危害性Hypertension,1999,34:144-15011尿酸的危害性美國(guó)worksite研究入選7978例輕中度高血 HUA

5、代謝性疾病HUA與胰島素抵抗HUA與糖尿病前期HUA與糖尿病HUA與代謝綜合征HUA與肥胖HUA與脂代謝紊亂12 HUA代謝性疾病HUA與胰島素抵抗12嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶 （PRS） 次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性 黃嘌呤氧化酶APRT氧化酶13嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/

6、314尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%2腎臟對(duì)尿酸的排泄15腎臟對(duì)尿酸的排泄15高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）： 特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖） 酶異常：PRS活性亢進(jìn)癥 HGPRT、APRT部分缺乏癥 黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng) 不明原因的分子缺陷致腎排UA繼發(fā)性： 腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、 藥物（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等） 16高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）：16高UA血癥和Gout病機(jī)分類尿酸生成過(guò)多10% 特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾病； 橫紋肌溶解；劇烈運(yùn)動(dòng)；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出減少70% 原

7、發(fā)性（不明原因的分子缺陷導(dǎo)致腎臟排UA）； 腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒； 藥物混合因素20%17高UA血癥和Gout病機(jī)分類尿酸生成過(guò)多10%17 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制UA鹽在組織中沉積的原因：除CNS外,任何組織中都有UA鹽存在.血液中UA（PH7.4，37）溶解度為381mol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24mol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。 影響UA溶解度的因素：濃度、雌激素、 溫度、H+濃度UA在尿中的沉積:與PH值有關(guān)。18 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制UA鹽在組織中沉積的原因：18痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動(dòng)所致。是UA鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血

8、UA突然：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽；血UA突然：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。（血UA可不高）19痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動(dòng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷 急性發(fā)作（紅腫熱痛）。20痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史 1.無(wú)癥狀高UA血癥期2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）5.腎臟病變 痛風(fēng)患者常伴有冠心

9、病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外21痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家無(wú)癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會(huì)出現(xiàn) 血UA水平增高。UA在血清中的溶解度為7mg/dl，UA水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)越大，但有些病人痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血UA水平卻“正?！保€有病人雖然血UA水平很高，但從未發(fā)作過(guò)痛風(fēng)（表1） 血UA水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較 UA水平（mg/dl 痛風(fēng)發(fā)病率（%） 9.0 7.0-8.9 7.08.9 0.5&0.37 6.0） 戒酒（尤其啤酒）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物51一般治療51間歇期和慢性期的治療原則 糾正高

10、UA血癥 預(yù)防急性發(fā)作 防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥方法 生活指導(dǎo) 降低血UA（促進(jìn)UA排泄、減少UA合成） 堿化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿PH6.2-6.8） 其他（非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、 痛風(fēng)石的處理等）52間歇期和慢性期的治療原則 糾正高UA血癥52 生活指導(dǎo) 飲食治療原則 低嘌呤平衡膳食減少外源性核蛋白蛋白質(zhì)適量限制脂肪碳水化合物應(yīng)是食物的主要來(lái)源避免饑餓療法多飲水(尿量2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒)53 生活指導(dǎo) 飲食治療原則53 高嘌呤食物每100g食物含嘌呤1001000g。急性期與緩解期禁用。動(dòng)物內(nèi)臟（肝腎心胰腦等）魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵

11、、小蝦、蠔）禽類：鵝、鷓鴣，肉湯酵母豆類麥片酒（啤酒） 54 高嘌呤食物每100g食物含嘌呤1001000 緩解期每100g食物含嘌呤90100mg。緩解期可用。肉類：牛豬雞肉羊肉。 菜類：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。 中等嘌呤食物55 緩解期 中等嘌呤食物55 低嘌呤食物每100g食物含嘌呤 90 mg。 急性期、緩解期可用。牛奶雞蛋精白米、面，糖、咖啡、可可煮過(guò)棄湯的瘦肉、魚、禽等除外第二類菜類的其他蔬菜56 低嘌呤食物每100g食物含嘌呤 90 mg。 運(yùn)動(dòng)療法適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可預(yù)防Gout發(fā)作，減少內(nèi)臟脂肪，減輕IR提倡有氧運(yùn)動(dòng) 消除應(yīng)激狀態(tài) 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣避免外傷，受涼，勞累避免使用影響UA排泄的藥物57運(yùn)動(dòng)療法57降尿酸藥物急性發(fā)作控制3-5日或1周后使用小劑量開始7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性發(fā)作58降尿酸藥物急性發(fā)作控制3-5日或1周后使用58丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆作用 抑制UA在腎小管重吸收，增加UA排泄， 使血UA降低適用于 腎功能正常尿酸排泄不多者 無(wú)腎石副作用 輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏，粒細(xì)胞減少服藥期間多飲水， 不宜與水楊酸、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用促進(jìn)尿酸排泄藥59丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄藥59苯溴馬隆作用部位60苯溴馬隆60別嘌呤醇別嘌呤醇