降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率課件

1、降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率（優(yōu)選）降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率.（優(yōu)選）降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率. 圈背景 圈 名：點(diǎn)點(diǎn)圈（DDQ） 成立時(shí)間 ： 年7月 圈 成 員：8名，主管3名，護(hù)師3名，護(hù)士2名 使 命：維護(hù)科室用藥安全。收集給藥錯(cuò)誤相關(guān) 資料，參加相關(guān)不良事件的分析討論及改進(jìn)措施，嚴(yán)格執(zhí)行給藥相關(guān)制度，保障患者安全及提高滿意度。 圈背景 圈 名：點(diǎn)點(diǎn)圈（DDQ）圈徽意義 在日常護(hù)理工作中給藥最多的環(huán)節(jié)就是清點(diǎn)， 我們以“點(diǎn)點(diǎn)圈”的第一個(gè)拼音字母DDQ作為我們?nèi)Φ拿?簡(jiǎn)單易記，也提醒大家要多多點(diǎn)查。下面的紅色愛心提醒大家要多多用心。圈徽意義 在日常護(hù)理工作中給藥最多

2、的環(huán)節(jié)就是清點(diǎn)， 我譚景良余敏劉久艷譚姝姝陳雪張貽箭圈長(zhǎng)：黃亞藝助理：聶紅英組織結(jié)構(gòu)圖譚景良余敏劉久艷譚姝姝陳雪張貽箭圈長(zhǎng)：助理：聶紅英組織結(jié)構(gòu)圖 主題選定用藥安全醫(yī)院患者安全目標(biāo)最重要內(nèi)容之一患者基本權(quán)利科室保障安全提高工作效率護(hù)士提高患者滿意度減少差錯(cuò)發(fā)生 主題選定用藥安全醫(yī)院患者安全目標(biāo)患者基本權(quán)利科室保障擬定計(jì)劃根據(jù)8、9月份現(xiàn)狀把握整改相應(yīng)措施，于10月、11月對(duì)比實(shí)施擬定計(jì)劃根據(jù)8、9月份現(xiàn)狀把握整改平湖內(nèi)科給藥錯(cuò)誤查檢數(shù)據(jù)匯總表 （ 2016.8-9月）項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)占比累計(jì)百分比給藥時(shí)間錯(cuò)誤834.7834.78藥物錯(cuò)誤626.0960.87患者錯(cuò)誤313.0473.91給藥劑量

3、錯(cuò)誤28.7082.61遺漏28.7091.30給藥途徑錯(cuò)誤14.3595.65其他14.35100合計(jì)23100平湖內(nèi)科給藥錯(cuò)誤查檢數(shù)據(jù)匯總表項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)占比累計(jì)百分比給藥給藥錯(cuò)誤類型統(tǒng)計(jì)給藥錯(cuò)誤類型統(tǒng)計(jì)本科 年8-9月 常見用藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)類型發(fā)生案例執(zhí)行身份原因用藥時(shí)間錯(cuò)誤8低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，評(píng)估不到位，對(duì)藥物性能缺乏了解，藥物錯(cuò)誤6各級(jí)護(hù)士都有未嚴(yán)格執(zhí)行給藥查對(duì)制度，帶教瀆職病人錯(cuò)誤3主要是低年資護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行給藥的身份查對(duì)制度，劑量錯(cuò)誤2低年資護(hù)士醫(yī)生開立醫(yī)囑與病歷不符，護(hù)士未執(zhí)行查對(duì)制度遺漏2低年資及規(guī)陪生缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，未做好交接班給藥途徑錯(cuò)誤1實(shí)習(xí)護(hù)士給藥查對(duì)制度未嚴(yán)格執(zhí)行，帶教瀆

4、職其他1低年資護(hù)士及規(guī)陪生藥房發(fā)錯(cuò)藥到病區(qū)，護(hù)士也未仔細(xì)核對(duì)本科 年8-9月 常見用藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)類型發(fā)生案例執(zhí)行身多規(guī)格藥物標(biāo)注不清楚，慣性思維外出患者未落實(shí)給藥并無(wú)交班對(duì)藥品性能及常用量不熟悉2、轉(zhuǎn)床患者信息更新不及時(shí)口服藥集中發(fā)藥標(biāo)準(zhǔn)化：2、組織低年資護(hù)士、規(guī)陪生、護(hù)生定期學(xué)習(xí)科室常見藥相關(guān)知識(shí)，有新藥使用的，及時(shí)組織全科人員學(xué)習(xí)其相關(guān)知識(shí)。收集給藥錯(cuò)誤相關(guān) 資料，參加相關(guān)不良事件的分析討論及改進(jìn)措施，嚴(yán)格執(zhí)行給藥相關(guān)制度，保障患者安全及提高滿意度。對(duì)象：患者或家屬內(nèi)容：藥物的作用未攜帶發(fā)藥本（單）發(fā)藥請(qǐng)假外出的， 聯(lián)系患者平湖內(nèi)科 年8-9月給藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)圖2、轉(zhuǎn)床患者信息更新不及時(shí)及時(shí)領(lǐng)藥

5、，做好用藥指導(dǎo)。未嚴(yán)格查對(duì)給藥單、治療單1、部分工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行給藥查對(duì)制度。平湖內(nèi)科 年8-9月給藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)圖多規(guī)格藥物標(biāo)注不清楚，慣性思維平湖內(nèi)科 年8-9月給主要原因分析給藥錯(cuò)誤藥物錯(cuò)誤給藥時(shí)間錯(cuò)誤患者錯(cuò)誤給藥劑量錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤遺漏未用兩種以上的方法識(shí)別患者相似藥未仔細(xì)查對(duì)藥名未仔細(xì)查對(duì)治療單處理醫(yī)囑未仔細(xì)核對(duì)，病歷和治療單不一致對(duì)藥品性能及常用量不熟悉未評(píng)估患者缺乏藥品知識(shí)缺乏工作經(jīng)驗(yàn)患者依從性差未評(píng)估患者對(duì)藥物性能不了解未仔細(xì)查對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行口頭醫(yī)囑未經(jīng)確認(rèn)未攜帶發(fā)藥本（單）發(fā)藥患者外出，未及時(shí)聯(lián)系患者未發(fā)藥物未交班漏執(zhí)行醫(yī)囑未仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑健康教育不到位轉(zhuǎn)床患者信息未及時(shí)更新多規(guī)格藥

6、物標(biāo)注不清楚，慣性思維實(shí)習(xí)生單獨(dú)給藥，未查對(duì)治療單上的用法補(bǔ)開藥，漏打印發(fā)藥單主要原因分析給藥錯(cuò)誤藥物錯(cuò)誤給藥時(shí)間錯(cuò)誤患者錯(cuò)誤給藥劑量錯(cuò)誤真因歸類 擬定對(duì)策提高查對(duì)制度的執(zhí)行準(zhǔn)確度未嚴(yán)格查對(duì)給藥單、治療單未攜帶治療單，給藥單查對(duì)不嚴(yán)謹(jǐn)看似藥未仔細(xì)查對(duì)護(hù)士的主觀能動(dòng)性外出患者未落實(shí)給藥并無(wú)交班放任實(shí)習(xí)生單獨(dú)發(fā)藥余藥無(wú)人管理查對(duì)提高護(hù)士給藥指導(dǎo)的完整性護(hù)士對(duì)藥品性能不熟悉缺乏經(jīng)驗(yàn)，不知道指導(dǎo)內(nèi)容未遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥真因歸類 擬定對(duì)策提高查對(duì)制度未嚴(yán)格查對(duì)給藥單、治療單護(hù)士的目標(biāo)設(shè)定 月均次：本科每月給藥錯(cuò)誤平均值為次（依據(jù)8-9月統(tǒng)計(jì)計(jì)算而來(lái)） 根據(jù)柏拉圖80/20法則，和8名圈員討論，共同認(rèn)為給藥時(shí)

7、間錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤及給藥劑量錯(cuò)誤為給藥錯(cuò)誤的主要原因，4者主要累計(jì)影響度為82.61%。并投票得出圈能力為90%。 目標(biāo)值目標(biāo)設(shè)定 月均次：本科每月給藥錯(cuò)誤平均值為次（依據(jù)8目標(biāo)值（次/月）降幅74%目標(biāo)值（次/月）降幅74%1、自學(xué)給藥查對(duì)制度，每周不定期抽查，績(jī)效考核姓名、性別、年齡、床號(hào)副作用、用法、用量、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)1、規(guī)范口服給藥流程并全科學(xué)習(xí)。將未發(fā)藥物集中收納于辦公月均次：本科每月給藥錯(cuò)誤平均值為次（依據(jù)8-9月統(tǒng)計(jì)計(jì)算而來(lái)）平湖內(nèi)科給藥持續(xù)改進(jìn)后柏拉圖經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策有效，繼續(xù)執(zhí)行。未攜帶發(fā)藥本（單）發(fā)藥并投票得出圈能力為90%。4、各責(zé)任區(qū)發(fā)藥前，必須兩人

8、核對(duì)病歷、發(fā)藥單、藥品，無(wú)誤后2、轉(zhuǎn)床患者信息更新不及時(shí)對(duì)象：患者或家屬內(nèi)容：藥物的作用4、指定集中發(fā)藥最后一人為整理全科余藥的責(zé)任人， 對(duì)未發(fā)藥物清點(diǎn)整理后，與發(fā)藥單一起定點(diǎn)放置。及時(shí)領(lǐng)藥，做好用藥指導(dǎo)。1、自學(xué)給藥查對(duì)制度，每周不定期抽查，績(jī)效考核注：未發(fā)藥品的清點(diǎn)工作由最后發(fā)藥護(hù)士執(zhí)行，交班工作由各責(zé)任組自己執(zhí)行。并投票得出圈能力為90%。給藥錯(cuò)誤的可持續(xù)改進(jìn) P計(jì)劃 D 實(shí)施 C 檢驗(yàn) A處理 S標(biāo)準(zhǔn)化流程標(biāo)準(zhǔn)化檢查經(jīng)常化損害最低化1、自學(xué)給藥查對(duì)制度，每周不定期抽查，績(jī)效考核給藥錯(cuò)誤的可對(duì)策名稱提高查對(duì)制度的準(zhǔn)確性主因分析缺少責(zé)任心，缺乏經(jīng)驗(yàn)，違反給藥查對(duì)制度改善前1、部分工作人員未

9、嚴(yán)格執(zhí)行給藥查對(duì)制度。2、轉(zhuǎn)床患者信息更新不及時(shí)3、到藥房集中領(lǐng)藥護(hù)士，部分補(bǔ)開藥物未補(bǔ)打清單，且不交班。4、每個(gè)責(zé)任區(qū)責(zé)護(hù)集中發(fā)藥前未經(jīng)兩人核對(duì)藥物、給藥單及醫(yī)囑。對(duì)策內(nèi)容1、自學(xué)給藥查對(duì)制度，每周不定期抽查，績(jī)效考核2、制定轉(zhuǎn)床流程。3、集中領(lǐng)藥護(hù)士嚴(yán)格查對(duì)，藥品及清單無(wú)誤，方可領(lǐng)回科室。重點(diǎn)藥物要交班4、各責(zé)任區(qū)發(fā)藥前，必須兩人核對(duì)病歷、發(fā)藥單、藥品，無(wú)誤后方可執(zhí)行，有疑問(wèn)及時(shí)查詢。對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：黃亞藝實(shí)施地點(diǎn)：平湖內(nèi)科實(shí)施時(shí)間：201610-11月對(duì)策處置經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策有效，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督及處罰力度，增強(qiáng)安全意識(shí)。（轉(zhuǎn)床流程標(biāo)準(zhǔn)化） 效果確認(rèn) 各護(hù)理人員增強(qiáng)查對(duì)意識(shí)，不定期抽查給

10、藥查對(duì)流程準(zhǔn)確率90%，無(wú)患者因?yàn)檗D(zhuǎn)床發(fā)生給藥錯(cuò)誤。PDCA對(duì)策名稱提高查對(duì)制度的準(zhǔn)確性主因分析缺少責(zé)任心，缺乏經(jīng)驗(yàn)，違對(duì)策名稱提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性主因分析缺少責(zé)任心，缺乏經(jīng)驗(yàn)，帶教瀆職，交接班工作不完善，缺乏合作精神。改善前1、外出患者未發(fā)藥無(wú)繼續(xù)跟蹤措施及交接班2、實(shí)習(xí)生單獨(dú)發(fā)藥3、集中發(fā)藥后余藥無(wú)人管理，直接導(dǎo)致錯(cuò)發(fā)漏發(fā)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正對(duì)策內(nèi)容1、外出未給藥患者，應(yīng)該聯(lián)系患者落實(shí)給藥情況并記錄，做好交接班。2、加強(qiáng)帶教能力，學(xué)習(xí)帶教規(guī)則，嚴(yán)格正規(guī)帶教，放手不放眼，嚴(yán)禁讓護(hù)生單獨(dú)給藥。3、加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理，定期組織實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)生守則。4、指定集中發(fā)藥最后一人為整理全科余藥的責(zé)任人， 對(duì)未

11、發(fā)藥物清點(diǎn)整理后，與發(fā)藥單一起定點(diǎn)放置。5、制定集中給藥流程。對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：黃亞藝實(shí)施地點(diǎn)：平湖內(nèi)科實(shí)施時(shí)間：2016年10-11月對(duì)策處置經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策有效，繼續(xù)執(zhí)行。（集中給藥流程標(biāo)準(zhǔn)化） 效果確認(rèn) 護(hù)士責(zé)任心增強(qiáng)，未發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生單獨(dú)給藥現(xiàn)象。集中發(fā)藥未在出現(xiàn)漏發(fā)錯(cuò)發(fā)現(xiàn)象。PDCA對(duì)策名稱提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性主因分析缺少責(zé)任心，缺乏經(jīng)驗(yàn)，帶對(duì)策名稱提高護(hù)士給藥時(shí)用藥指導(dǎo)的完整性主因分析缺乏藥品相關(guān)知識(shí)，沒有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病情不了解改善前1、個(gè)別護(hù)士不知道用藥指導(dǎo)內(nèi)容或介紹不完整.2、對(duì)科室常見藥性能不熟悉。對(duì)策內(nèi)容1、規(guī)范口服給藥流程并全科學(xué)習(xí)。2、組織低年資護(hù)士、規(guī)陪生、護(hù)生定期學(xué)習(xí)科室常

12、見藥相關(guān)知識(shí)，有新藥使用的，及時(shí)組織全科人員學(xué)習(xí)其相關(guān)知識(shí)。3、將科室常見藥使用說(shuō)明書裝訂成冊(cè)供大家隨時(shí)學(xué)習(xí)翻閱。4、不定期核查患者用藥情況，根據(jù)病情及掌握情況有針對(duì)性行用藥指導(dǎo)。5、護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)考核以上內(nèi)容。對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：黃亞藝實(shí)施地點(diǎn)：平湖內(nèi)科實(shí)施時(shí)間：201610-11月對(duì)策處置該措施有效，繼續(xù)執(zhí)行口服藥給藥流程。 效果確認(rèn) 護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)氛圍增強(qiáng)，對(duì)常用藥基本熟悉。給藥指導(dǎo)內(nèi)容更全面，健康指導(dǎo)頻次增多。患者滿意度增高。PDCA對(duì)策名稱提高護(hù)士給藥時(shí)用藥指導(dǎo)的完整性主因分析缺乏藥品相關(guān)知患者在口服藥集中發(fā)藥標(biāo)準(zhǔn)化：領(lǐng)藥到病區(qū)兩人將發(fā)藥單與病歷核對(duì)無(wú)誤以責(zé)任組為單位分領(lǐng)藥物；兩人核對(duì)聯(lián)系醫(yī)

13、生，糾正錯(cuò)誤有錯(cuò)攜發(fā)藥單發(fā)藥，做好給藥查對(duì)制度發(fā)藥給患者或者陪伴，做好用藥指導(dǎo)。請(qǐng)假外出的， 聯(lián)系患者及時(shí)領(lǐng)藥，做好用藥指導(dǎo)。將未發(fā)藥物集中收納于辦公處，做好交班患者未在病房返回注：未發(fā)藥品的清點(diǎn)工作由最后發(fā)藥護(hù)士執(zhí)行，交班工作由各責(zé)任組自己執(zhí)行?；颊咴诳诜幖邪l(fā)藥標(biāo)準(zhǔn)化：領(lǐng)藥到病區(qū)兩人將發(fā)藥無(wú)誤以責(zé)任組醫(yī)囑辦公室處理通知責(zé)護(hù)責(zé)護(hù)完善病歷相關(guān)，記錄單、治療單、輸液卡、長(zhǎng)期輸液?jiǎn)?、一覽表責(zé)護(hù)床旁交接:病情、治療、管道、藥品、物品準(zhǔn)備好床單元責(zé)護(hù)轉(zhuǎn)送患者及轉(zhuǎn)移床頭卡轉(zhuǎn)床流程向轉(zhuǎn)床患者宣教：頭2天提醒給藥護(hù)士為剛轉(zhuǎn)床患者，避免給藥錯(cuò)誤醫(yī)囑辦公室處理通知責(zé)護(hù)責(zé)護(hù)完善病歷相關(guān)，記錄單、治療單、輸液查對(duì)評(píng)估告知再查對(duì)給藥口服給藥流程醫(yī)囑、床號(hào)、姓名性別、年齡及藥品年齡、病情合作能力過(guò)敏史、理解接受能力藥物相關(guān)知識(shí)知曉度對(duì)象：患者或家屬內(nèi)容：藥物的作用副作用、用法、用量、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)姓名、性別、年齡、床號(hào)藥名，用法、用量查對(duì)評(píng)估告知再查對(duì)給藥口服給藥流程醫(yī)囑、床號(hào)、姓名年齡、病 對(duì)比圖降幅49%通