醫(yī)院獲得性肺炎課件

1、醫(yī)院獲得性肺炎 楊杰剛要、定義、病原學(xué)、 分類及高危因素、診斷 （）的臨床診斷 （）病原學(xué)診斷、治療一、定 義年由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（）和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（）發(fā)布的診療指南中，規(guī)定醫(yī)院獲得性肺炎（）包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎()和衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎()。一、定 義醫(yī)院獲得性肺炎（ ，），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。 是指建立人工氣道（氣管插管切開）同時(shí)接受機(jī)械通氣小時(shí)后，或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是一種常見而嚴(yán)重的類型。 是指發(fā)生于如下情況的肺炎：感染前天曾因急性病住院治療天及以上，居住于養(yǎng)老院或

2、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)，感染前天接受過靜脈抗生素治療、化療、創(chuàng)傷性治療，以及在醫(yī)院或血透診所接受透析的患者發(fā)生肺炎。二、病 原 學(xué)、多數(shù)由細(xì)菌引起，細(xì)菌仍是當(dāng)前最常分離到的病原體，約為混合感染。國(guó)外有報(bào)道在明確的中，高達(dá)的標(biāo)本未培養(yǎng)出微生物病原體。常見革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌；革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌（金葡菌）特別是。醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成病原體 構(gòu)成比（）革蘭陰性桿菌（銅綠、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科） 金葡菌 厭氧菌 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 軍團(tuán)菌 病毒（、流感病毒、等） 真菌 不同的起病時(shí)間、基礎(chǔ)狀況、病情嚴(yán)重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院和部門，的病原譜存在明顯差異。 發(fā)生時(shí)間

3、與病原構(gòu)成HAP 天數(shù)HAP 早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP 中期HAP 晚期MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌135101520. 三、分類及高危因素早發(fā)性：（小于天）以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌（）和腸桿菌科細(xì)菌為常見。晚發(fā)性：（大于天）以耐藥率高的革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)廣譜內(nèi)酰胺酶（）的肺炎克雷伯桿菌以及革蘭陽性球菌如甲氧西林耐藥金葡菌（）等多重耐藥菌常見。 早發(fā)、遲發(fā)的區(qū)別早發(fā)性 天通常預(yù)后較好多由非多重耐藥菌引起：如肺鏈、流感嗜血桿菌、和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌(大腸桿菌、腸桿菌屬

4、、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）病原菌通常多為內(nèi)源性致病菌晚發(fā)性 天通常預(yù)后較差多由菌所引起：包括菌()、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及菌 ()，部分為病原菌通常來源于定植于口咽部或胃內(nèi)容物的菌多重耐藥菌（）病原體感染導(dǎo)致、的危險(xiǎn)因素、肺炎發(fā)病前天內(nèi)用過抗菌藥物、肺炎發(fā)病前住院時(shí)間已超過天、所在社區(qū)和醫(yī)院高發(fā)的細(xì)菌耐藥率、存在衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（）的危險(xiǎn)因素 ）之前天內(nèi)曾住院超過天 ）住在療養(yǎng)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) ）家中輸液治療（包括抗生素） ）天內(nèi)進(jìn)行透析治療 ）家庭傷口護(hù)理 ）家庭成員存在病原體、疾病或治療引起的免疫抑制四、診斷（） 的臨床診斷線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺

5、部浸潤(rùn)性病變合并以下之一者，在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和后，可作出臨床診斷。 發(fā)熱； 近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；肺部實(shí)變體征和（或）濕性啰音； 伴或不伴核左移。或者分分值氣道分泌物少多多且膿性胸片無浸潤(rùn)散在片狀體溫 或 外周血（）或或且桿狀核氧和指數(shù)或 且無氣道吸引物培養(yǎng)到細(xì)菌種或無種種 且涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌四、診斷（）病原學(xué)診斷雖然一些基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素有助于對(duì)感染病原體的判斷，但病原譜復(fù)雜，多變，且多重耐藥頻發(fā)，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)開展病原學(xué)診斷。呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)要重視半定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果需參考細(xì)菌濃度，建立人

6、工氣道可將氣管插管吸引物（）送檢。開胸肺活檢采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。五、治 療（）抗感染治療（）非藥物治療 支持治療；氧療、攝入充足水份糾正體液、 酸堿、電解質(zhì)失衡等（）對(duì)癥治療 解熱鎮(zhèn)痛藥、止咳祛痰藥物 早發(fā)的治療按照優(yōu)化抗菌治療原則選擇正確的抗感染治療方案初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素，應(yīng)選擇抗菌譜足以覆蓋所有可能致病菌，包括菌和菌（包括），以提高首次用藥的成功率平衡初始經(jīng)驗(yàn)性治療正確用藥和避免不必要抗菌藥物的濫用有效的評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度是確定治療方案的關(guān)鍵 早發(fā)性無危險(xiǎn)因素者 初始經(jīng)驗(yàn)治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感） 桿腸菌屬 大腸桿菌 克雷

7、伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松 或莫西沙星,左氧氟沙星, 或環(huán)丙沙星 或氨芐西林舒巴坦 或厄他培南重癥、晚發(fā)性 治療重癥或最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療覆蓋面不足會(huì)增加病死率。對(duì)重癥的最初經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和等高耐藥菌。 病情嚴(yán)重程度評(píng)估需入??；呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或才能維持 ；線上病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉和空洞形成；嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和（或）器官功能紊亂的證據(jù)（休克：收縮壓或舒張壓，需要血管加壓藥；腎功能損害：尿量或，除外其他可解釋原因），急性腎衰竭需要透析。療程分類可能致病菌推薦的抗菌藥物方案無危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、敏感的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌頭孢曲松、莫西沙星、環(huán)丙沙星、厄