手術(shù)室醫(yī)院感染考核細則(每月考核)

1、 城區(qū)醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染考核細則項目標準要求存在問題整改措施整改結(jié)果一、院感管理制度培訓(5分)1.有本科室醫(yī)院感染管理制度2.科內(nèi)每季度組織一次醫(yī)院感染知識學習，并有記錄。3.科室院感管理小組成員職責明確并明確履行自己的職責，每周至少有一次督查記錄。二、病人準備(6分)1.手術(shù)室護士術(shù)前訪視病人，指導病人清潔皮膚2.術(shù)前備皮時間，方法正確（需要備皮時在術(shù)前即刻脫毛或剪毛）3.預防用抗生素使用時機正確（切開皮膚前30分鐘2小時內(nèi)）4.術(shù)中病人予以保暖三、工作人員及門戶管理（8分）1.加強門戶管理，限制非手術(shù)人員進入手術(shù)室。必須進入時應有登記，一臺手術(shù)參觀人數(shù)最多不超過4人，手術(shù)期間人員減少走動

2、2.手術(shù)過程中通向走廊的門必須關(guān)閉，盡量減少開啟次數(shù)3.進出手術(shù)室人員按要求著裝4.患感染性疾病的工作人員應暫停工作，治愈后方可工作四、消毒隔離及無菌技術(shù)操作（60）1.嚴格無菌技術(shù)操作，無菌物品一人一用一滅菌2.病人吸氧及麻醉等器具應當一人一用一消毒或滅菌3.存放無菌物品的柜架整潔無塵，無菌物品有效期內(nèi)使用4.無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次5.一次性使用的無菌醫(yī)療器械.器具符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復使用。6.除個別特殊器械外，重復使用的器械由供應室集中回收清洗消毒滅菌7連臺手術(shù)應做好環(huán)境的清潔消毒，手術(shù)人員應重新洗手，更換手術(shù)衣.8進入手術(shù)部無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品及藥品，應當拆除其外包裝

3、后進行存放，表面清潔標準要求存在問題整改措施整改結(jié)果11.感染病人應在感染手術(shù)間進行手術(shù)；被朊毒體.氣體壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療12.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，濕式清潔，每日手術(shù)結(jié)束后徹底清潔。每周固定衛(wèi)生日，清潔手術(shù)間物表及墻面等。13潔凈手術(shù)部日常維護與管理符合規(guī)范14接送手術(shù)病人平車清潔無污跡，血跡，每天消毒一次，有明顯血體液污染，隨時消毒。五、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（4分）1.按要求進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，資料齊全。2.出現(xiàn)手術(shù)部位感染異常時及時監(jiān)測，有原因分析，整改措施及整改結(jié)果六、手衛(wèi)生（10分）1.護士雙手無飾品無長指甲。2.外科洗手時間不少于2分鐘，操作規(guī)范。3.外科手消毒符

4、合要求。4.手衛(wèi)生監(jiān)測達標。七、職業(yè)防護（4分）2.職業(yè)防護用具齊全。3.按要求穿戴防護用品。八、醫(yī)療廢物管理（3分）1.醫(yī)療廢物分類存放及處理2.交接聯(lián)單保存完整手術(shù)室護理質(zhì)量標準（1）檢查日期： 檢查者： 得分：項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標準護理管理16分人員配置依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，手術(shù)臺護比大于1:2.52分數(shù)量資質(zhì)不合要求扣1分/項規(guī)章制度有完善的規(guī)章制度，核心制度包含有：人員進出手術(shù)室制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查對制度；病人安全管理制度：包括接送轉(zhuǎn)運安全、手術(shù)病人評估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的查對、手術(shù)體位安全等；標本管理制度；手術(shù)器械管理制度；交接班制度；感染手術(shù)管理制度；接臺

5、手術(shù)管理制度；手術(shù)登記記錄制度；手術(shù)分級管理制度。其他工作制度包括：質(zhì)量評價和考核制度；差錯事故等級報告制度；手術(shù)器械及物品借用制度；職業(yè)安全防護制度；儀器管理制度；培訓制度；會議制度；業(yè)務學習制度。4分核心制度每少一項扣0.5分其他工作制度每漏一項扣0.2分崗位職責有完善的各類各級人員崗位職責：手術(shù)室護士長、主管護師、護師、護士、洗手護士、巡回護士工作職責2分無護士崗位職責不得分，抽查在崗護士執(zhí)行情況，一處執(zhí)行不到位扣0.2分突發(fā)事件的應急處理預案有停水停電、地震、浸水、緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應急處理預案3分無預案不得分，缺一項扣0.5分質(zhì)量持續(xù)改進

6、有專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)督員：定期對質(zhì)量問題進行分析，提出改進措施，并有相關(guān)資料，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進3分無質(zhì)控管理小組及措施的相關(guān)資料記錄扣1分/項儀器設備管理專人保管、定點放置，用后放回原處檢查有登記。嚴格交接班儀器表面無灰塵、無損壞、定期檢修2分儀器未處于備用狀態(tài)扣1分；無檢查登記本扣1分；儀器表面有灰塵扣1分手術(shù)室護理質(zhì)量標準（2）項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標準術(shù)前訪視2分詳細了解病人情況，進行評估，特殊病人及大手術(shù)病人提出可能出現(xiàn)的特殊護理問題，制定護理計劃2分一項不合要求扣1分術(shù)前接病人12分接前查對手術(shù)病人信息卡與手術(shù)通知單核對無誤后攜帶信息卡去接病人2分包括手術(shù)間、病區(qū)、床號、姓名、性

7、別、年齡，少一項扣0.2分病室查對持信息卡與病歷核對病人的基本信息，與病區(qū)護士攜病歷至病人床前，與床頭卡及腕帶核對病人姓名、床號；詢問病人的姓名及手術(shù)部位，檢查術(shù)前準備情況及清點所攜帶物品，協(xié)助病人更換病人服裝3分包括病區(qū)、床號、姓名、性別；未核對扣1分；是否有術(shù)前用藥；取下假牙、發(fā)卡、手表、手表、耳環(huán)等貴重物品；帶齊術(shù)中所需物品。未帶齊扣1分；未與病人或家屬核對扣1分搬運安全確保安全后助病人上平車，危重病人有醫(yī)師陪同護送，并及時與巡回護士交班以保證病人安全2分未扶穩(wěn)平車扣1分；危重病人無陪同或未交班扣1分途中注意保暖。保持車身平穩(wěn)，避免碰撞1分未按病人需求給予保暖扣0.5分；平車運行過程中未

8、做到手扶推床扣0.5分病人入室入室后戴手術(shù)室專用帽2分不合要求扣1分值班護士核對病人各項信息及手術(shù)部位的標識，將病人推至指定的手術(shù)間，助病人移至手術(shù)床上，蓋好棉被，行心理疏導，交代注意事項，平車放于手術(shù)間外指定地點2分未核對扣1分；未助病人安全過床并交待注意事項扣0.5分；未進行簡要心理疏導并給予保暖扣0.5分手術(shù)室護理質(zhì)量標準（3）項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標準術(shù)前準備20分環(huán)境準備做好晨間物表的清潔消毒工作，術(shù)前30分開啟層流或做好手術(shù)間消毒，調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫度22-25度2分一項未做扣1分護士準備著洗手衣褲、認真修剪指甲、帽子不露頭發(fā)、口罩不露口鼻，進行無菌操作前洗手5分洗手衣褲不合要求

9、扣1分、未修剪指甲摳1分、帽子露頭發(fā)扣1分、口罩露口鼻扣1分，未洗手扣1分病人準備巡回護士做好病人心理疏導工作確保麻醉病人安全及陪護2分心理護理未做扣1分病人無人看護扣1分術(shù)前用藥遵醫(yī)囑在術(shù)前30分規(guī)范使用抗生素，嚴格查對藥名、劑量、皮試情況，用后及時簽名2分未及時執(zhí)行扣0.5分，未嚴格查對扣0.5/項，未簽名扣1分物品準備檢查儀器及手術(shù)器械是否處于良好備用狀態(tài)；檢查無菌物品是否符合要求2分儀器性能未檢查扣1分，無菌物品未檢查或不在有效期內(nèi)扣1分/件，物品準備少一件扣1分（扣完為止）麻醉準備協(xié)助麻醉師麻醉，守在病人身旁。按醫(yī)囑進行或協(xié)助導尿2分麻醉時未在病人身邊扣1分，未及時導尿或協(xié)助導尿扣1

10、分體位準備按體位擺放原則協(xié)助醫(yī)生擺好手術(shù)體位，確保病人體位安全5分病人眼睛、肢體、骨隆突部位皮膚未妥善保護各扣1分；約束帶固定不當扣1分；體位擺放未達手術(shù)要求扣1分手術(shù)室護理質(zhì)量標準（4）項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標準術(shù)中配合20分密切觀察病情，保證術(shù)中輸液暢通，體位安全，及時填寫書中巡視單2分一項不合要求扣1分保證電刀等儀器規(guī)范安全使用2分儀器使用不當扣1-2分注重術(shù)中保暖，保護病人隱私，不無故暴露病人2分一項不合要求扣1分嚴格手術(shù)間的管理，控制參觀人數(shù)，每個手術(shù)間參觀人數(shù)不超過2-4人，保持手術(shù)間整潔2分參觀人數(shù)超標扣1分；手術(shù)間物表、地面不潔扣1分按無菌原則正規(guī)鋪無菌臺，環(huán)境、打包手法、

11、無菌臺終末質(zhì)量符合要求2分打包時違反無菌操作扣1分/次；環(huán)境不合要求扣1分；終末質(zhì)量不合要求扣2分協(xié)助洗手護士和醫(yī)生穿手術(shù)衣，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪手術(shù)巾，之一無菌區(qū)域的保護，嚴格無菌技術(shù)2分違反一項無菌操作扣2分（扣完為止），手術(shù)人員違反無菌操作不制止扣1分/次巡回護士密切手術(shù)進展情況，及時提供所需物品2分對手術(shù)進展不了解扣1分；物品提供不及時扣3分/次（扣完為止）洗手護士臺上配合熟練默契，遵守無菌、無瘤原則，保持器械整齊有序2分配合不熟練扣2分；術(shù)中物品擺放雜亂扣1分；未遵循無菌、無瘤原則區(qū)分器械分別扣2分輸血前，與麻醉醫(yī)師認真核對，簽名2分核對項目不全扣0.5分/項，簽名不規(guī)范扣1分術(shù)前、關(guān)閉體

12、腔、術(shù)畢與洗手巡回護士共同清點物品2分未按規(guī)定清點扣2分手術(shù)室護理質(zhì)量標準（5）項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標準術(shù)后護理18分認真填寫手術(shù)護理記錄單，將所使用無菌物品包外膠帶粘貼與其背面3分記錄模糊或不符合病歷書寫規(guī)范扣1分，未粘貼扣2分標本按流程處理：臺上妥善保管，臺下認真登記，合理保存，及時送檢3分一項不合要求扣2分協(xié)助醫(yī)師包扎傷口，協(xié)助搬運患者，將患者身上血跡擦凈，注意保暖2分未核查扣1分完成手術(shù)后核查并認真填寫安全核查表2分未核查扣1分，未填寫扣3分器械、物品的清洗整理過程符合要求（特殊感染手術(shù)的器械物品先泡后洗再消毒）3分清洗流程錯誤扣1分，清洗欠清潔扣3分攜帶患者X光片、病歷等物品護送患者至門口交換平車，安全返回病房或麻醉恢復室2分不合要求扣2分整理手術(shù)間，清水擦拭物體表面，有血、體液污染處用500mg