普外抗菌藥物合理選用培訓(xùn)課件

1、普外抗菌藥物合理選用普外抗菌藥物合理選用 外科手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection , SSI）是常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一?？咕幬锏膹V泛應(yīng)用控制了許多嚴(yán)重的感染性疾病，但若使用不當(dāng)，可導(dǎo)致細(xì)菌菌群失調(diào)和臟器功能損害，使細(xì)菌耐藥性增加和變遷，SSI的控制又將面臨新的挑戰(zhàn)。為了預(yù)防和控制感染性疾病，降低SSI的發(fā)生率和病死率，減少因手術(shù)后感染而延長(zhǎng)的住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，合理應(yīng)用抗菌藥物成為重要的有效措施之一。普外抗菌藥物合理選用2 外科手術(shù)部位感染（Surgical概 要一 外科相關(guān)的感染因素及感染部位 手術(shù)部位感染的常見(jiàn)致病菌普外科抗菌藥物應(yīng)用情況抗菌藥物的合理應(yīng)用 （一

2、） 抗菌藥物簡(jiǎn)介 （二） 常見(jiàn)致病菌對(duì)抗生素的耐藥情況 （三） 外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則 （四） 預(yù)防用抗生素的選擇及給藥方法 （五） 常見(jiàn)致病菌抗生素的選擇 普外抗菌藥物合理選用3概 要一 外科相關(guān)的感染因素及感染部位 普外抗菌藥物合手術(shù)部位感染的相關(guān)因素包括以下幾個(gè)方面：(一) 切口種類 切口分為清潔切口、清潔 污染切口、污染切口和污染 感染切口，發(fā)生的危險(xiǎn)度分別為1.5%4.2%、4的手術(shù)與60 145 19 13.10 手術(shù)性質(zhì) 急診 293 41 13.99 擇期 1162 60 5.16 手術(shù)時(shí)間 120 448 57 12.72 (min) 120 1007 44 4.3

3、7 住院時(shí)間 16 493 76 15.42 (d) 815 419 23 5.94 7 543 2 0.37何瑾玢,等. 101例普外科手術(shù)切口感染調(diào)查及分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(2),110.普外抗菌藥物合理選用7表1普外術(shù)后切口感染的相關(guān)因素及感染分布 相關(guān)因素 表2各種手術(shù)術(shù)后切口感染率的比較 手術(shù)名稱 手術(shù)例數(shù) 切口感染 感染率(%)胃腸道腫瘤根治術(shù) 95 19 20.00膽囊切除術(shù) 128 22 17.19腸道修補(bǔ)術(shù)、切除術(shù) 124 20 16.13乳房癌根治術(shù) 41 5 12.20胃次、全切除術(shù) 70 4 5.71闌尾切除術(shù) 437 18 4.12肝、脾切除術(shù) 5

4、1 2 3.92剖腹探查術(shù) 70 2 2.86疝修補(bǔ)術(shù) 132 1 0.76甲狀腺切除術(shù) 103 0 0.00腹腔鏡膽囊切除術(shù) 86 0 0.00乳腺病損切除術(shù) 25 0 0.00其他 93 8 8.60合計(jì) 1455 101 6.94 何瑾玢,等. 101例普外科手術(shù)切口感染調(diào)查及分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(2),110.普外抗菌藥物合理選用8表2各種手術(shù)術(shù)后切口感染率的比較 手術(shù)名稱 二 手術(shù)部位感染的常見(jiàn)致病菌 SSI 的病原菌因不同的手術(shù)而異，進(jìn)行SSI的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。普外抗菌藥物合理選用9二 手術(shù)部位感染的常見(jiàn)致病菌 表3手術(shù)部位感染的常

5、見(jiàn)病原菌分布 病原菌 菌株數(shù) 檢出率(%) 金黃色葡萄球菌 72 23.76 大腸埃希菌 52 17.16 銅綠假單胞菌 40 13.20 凝固酶陰性葡萄球菌 29 9.57 糞腸球菌 24 7.92 肺炎克雷伯菌 18 5.94 屎腸球菌 11 3.63 枸櫞酸菌屬 11 3.63 不動(dòng)桿菌屬 6 1.98 變形桿菌屬 4 1.32 徐敏,等. 綜合醫(yī)院外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)研究. 疾病控制雜志, 2005, 9(4): 358.普外抗菌藥物合理選用10 表3手術(shù)部位感染的常見(jiàn)病原菌分布 病原菌 表4手術(shù)類別及手術(shù)部位感染常見(jiàn)致病菌 手術(shù)種類 常見(jiàn)致病菌 乳腺手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌

6、 胸廓切開(kāi)術(shù) 肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌 血管手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 闌尾切除術(shù) 革蘭陰性桿菌；厭氧菌 膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌；厭氧菌 結(jié)腸直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌；厭氧菌 胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌 (如消化鏈球菌) 徐敏,等. 綜合醫(yī)院外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)研究. 疾病控制雜志, 2005, 9(4): 358.普外抗菌藥物合理選用11表4手術(shù)類別及手術(shù)部位感染常見(jiàn)致病菌 手術(shù)種類 常見(jiàn)致病菌對(duì)抗生素的耐藥情況：表5 158株金黃色葡萄球菌的耐藥率（%）抗菌藥物呼吸道中段尿傷口部位血液糞便其他合計(jì)（55株）（34株）（12株）（12株）（11株）（15株）（1

7、58株） 氨芐西林87.578.8 87.1 50.0 90.9 73.7 81.5 頭孢唑啉35.427.3 33.3 33.3 81.8 20.0 35.3 慶大霉素62.0 50.0 48.4 33.3 90.9 40.0 54.5 阿米卡星37.5 18.2 25.8 16.7 72.7 0.0 28.7 阿莫西林/克拉維酸44.0 15.2 40.0 25.0 70.0 46.7 38.2 頭孢呋辛38.0 27.3 35.5 25.0 81.8 33.3 37.3 頭孢噻肟38.0 27.3 32.3 33.3 81.8 46.7 38.8 環(huán)丙沙星60.0 60.6 58.1 8

8、.3 63.6 26.7 52.9 復(fù)方新諾明84.3 70.6 63.3 50.0 63.6 71.4 71.2 普外抗菌藥物合理選用12 常見(jiàn)致病菌對(duì)抗生素的耐藥情況：表5 158株金黃色葡萄球 頭孢他啶75.5 81.8 80.7 50.0 90.9 73.3 77.0 苯唑西林76.5 64.7 74.2 41.7 81.8 64.3 70.1 紅霉素92.0 75.8 86.7 50.0 81.8 100.0 84.2 克林霉素70.0 58.8 51.6 33.3 72.7 78.6 62.3 萬(wàn)古霉素0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 氧氟沙星54.9 64.

9、7 54.8 16.7 63.6 33.3 52.9 利福平35.5 26.5 25.8 16.7 80.0 28.6 32.7 氯霉素38.0 72.7 45.2 27.3 54.5 42.9 48.3 青霉素G90.2 93.9 93.6 91.7 90.0 100.0 92.8 宋世平，等.158株金黃色葡萄球菌的耐藥性監(jiān)測(cè)與分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(4)：385. 抗菌藥物呼吸道中段尿傷口部位血液糞便其他合計(jì)（55株）（34株）（12株）（12株）（11株）（15株）（158株）續(xù)表5 158株金黃色葡萄球菌的耐藥率（%）普外抗菌藥物合理選用13 頭孢他啶75.5 81

10、.8 80.7 50.0 90.9表6 我院呼吸科兩時(shí)間段銅綠假單胞菌藥敏率對(duì)比 抗菌藥物 19921998 19992003檢測(cè)株 耐藥株 耐藥率(%) 檢測(cè)株 耐藥株 耐藥率(%)亞胺培南/西司他丁 6 2 33.3 17 15 88.2頭孢哌酮 16 7 43.8 14 13 92.9 頭孢他啶 10 1 10.0 18 16 88.9環(huán)丙沙星 5 1 20.0 16 15 93.8哌拉西林 15 4 26.7 16 14 87.5頭孢噻肟 4 2 50.0 18 18 100.0 慶大霉素 14 10 71.4 18 18 100.0阿米卡星 18 4 22.2 15 4 26.7氨曲

11、南 0 15 15 100.0 磨國(guó)鑫，佘丹陽(yáng)，陳良安. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布特點(diǎn)及變遷. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，16（4）:458.普外抗菌藥物合理選用14表6 我院呼吸科兩時(shí)間段銅綠假單胞菌藥敏率對(duì)比 表7 我院呼吸科19922003年不動(dòng)桿菌屬耐藥率 抗菌藥物 檢測(cè)株 耐藥株 耐藥率(%) 亞胺培南/西司他丁 7 0 0.0環(huán)丙沙星 8 3 37.5 阿米卡星 14 6 42.9哌拉西林 14 6 42.9頭孢他啶 7 3 42.9慶大霉素 13 9 69.2阿莫西林/克拉維酸 7 5 71.4頭孢噻肟 8 6 75.0頭孢呋辛 9 7 77.8頭孢哌酮 12 10 83.3氨芐西林

12、 15 14 93.3頭孢唑林 12 11 91.7 磨國(guó)鑫，佘丹陽(yáng)，陳良安. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布特點(diǎn)及變遷. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，16（4）:459.普外抗菌藥物合理選用15表7 我院呼吸科19922003年不動(dòng)桿菌屬耐藥率 抗菌藥物n敏感中敏耐藥株數(shù)敏感率（%）株數(shù)敏感率（%）株數(shù)敏感率（%）頭孢哌酮/舒巴坦16915692.300137.7亞胺培南22718380.631.34118.1妥布霉素23620486.483.42410.2哌拉西林納23612455.47310544.5哌拉西林納/他唑巴坦1578750007044.6頭孢他啶23611859.37311147環(huán)丙沙星

13、23614059.352.19138.6氨曲南2367632.2145.614661.9復(fù)方新諾明23152.210.422597.4阿米卡星23618377.531.35021.2頭孢西丁33611.3004788.7頭孢哌酮 773545.522.64051.9金美娟，李秀紅，邢旺興.236株銅綠假單孢菌感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：348.表7 銅綠假單孢菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果普外抗菌藥物合理選用16抗菌藥物n敏感中敏耐藥株數(shù)敏感率（%）株數(shù)敏感率（%）株數(shù)敏周光,等. 臨床陰溝腸桿菌感染的分布與耐藥特性研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2006, 16(3): 341

14、.表8 我院20022004年陰溝腸桿菌的耐藥率（%）抗菌藥物200220032004分離株數(shù)耐藥率分離株數(shù)耐藥率分離株數(shù)耐藥率氨芐西林8689.510895.4阿米卡星8829.5 5234.610626.4哌拉西林8847.75062.010367.0亞胺培南881.1510.01060.0頭孢唑林8687.24887.510893.5頭孢吡肟8619.84918.4 10927.5頭孢哌酮8537.6頭孢哌酮/舒巴坦8517.64037.510036.0頭孢噻肟8837.55149.010758.9頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧氟沙星88888628.437.534.9515252 51.9 42

15、.3 30.810810610549.140.634.3普外抗菌藥物合理選用17周光,等. 臨床陰溝腸桿菌感染的分布與耐藥特性研究. 中華醫(yī)三 普外科抗菌藥物應(yīng)用情況 經(jīng)調(diào)查2006年4月的部分病歷顯示：預(yù)防性抗菌藥物的品種選擇基本合理。為患者用藥安全，手術(shù)前一天做了皮試，均在術(shù)前給藥。術(shù)后抗菌藥物的使用時(shí)間大多數(shù)在5天左右，并能及時(shí)停藥。藥物的劑量使用較合理。普外抗菌藥物合理選用18三 普外科抗菌藥物應(yīng)用情況 經(jīng)調(diào)查200存在的問(wèn)題有的手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)，但術(shù)中（從醫(yī)囑中）未加用抗菌藥物。預(yù)防用藥時(shí)，選藥不合理。 例如： 氨基糖甙類藥（愛(ài)益）不宜單用作為預(yù)防用藥的首選。因氨基糖甙類具有神經(jīng)節(jié)阻滯作

16、用，可產(chǎn)生呼吸抑制。如術(shù)前給藥劑量過(guò)大，加上手術(shù)麻醉用藥，可加重呼吸抑制，不利于手術(shù)的進(jìn)行。普外抗菌藥物合理選用19存在的問(wèn)題有的手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)，但術(shù)中（從醫(yī)囑中）未加用抗菌藥物個(gè)別結(jié)、直腸手術(shù)選用頭孢菌素第二代，未能預(yù)防和控制感染，又更換頭孢哌酮鈉、羅氏芬等抗菌藥，結(jié)果增加了抗菌藥的使用時(shí)間，且延長(zhǎng)了住院時(shí)間。 碳青霉烯類及頭孢菌素類第四代不宜作為預(yù)防用藥。 如：頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢匹羅普外抗菌藥物合理選用20個(gè)別結(jié)、直腸手術(shù)選用頭孢菌素第二代，未能預(yù)防和控制感染，又更3 存在抗菌藥物不合理聯(lián)用的情況。 例如：術(shù)前用 凱斯(頭孢哌酮鈉/他唑吧坦)4g + 舒吧坦鈉1.5g 因凱斯中已加有-

17、內(nèi)酰胺酶抑制劑，故舒吧坦鈉沒(méi)有必要再加用。這樣的結(jié)果只能增加細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥性，并給今后的治療帶來(lái)困難。-內(nèi)酰胺類+ 氟喹諾酮類+ 圣諾安 這樣的結(jié)果只能增加細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性。 作為預(yù)防用藥，應(yīng)用-內(nèi)酰胺類+ 圣諾安就應(yīng)足夠了。普外抗菌藥物合理選用213 存在抗菌藥物不合理聯(lián)用的情況。普外抗菌藥物合理四 抗菌藥物的合理應(yīng)用（一） 抗菌藥物簡(jiǎn)介 青霉素類 林可霉素類 頭孢菌素類 多肽類 其它-內(nèi)酰胺類 氟喹諾酮類 氨基糖苷類 抗真菌藥 大環(huán)內(nèi)酯類普外抗菌藥物合理選用22四 抗菌藥物的合理應(yīng)用（一） 抗菌藥物簡(jiǎn)介普外抗菌藥 青霉素類作用機(jī)制: 通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作

18、用。 屬繁殖期殺菌劑，時(shí)間依賴性抗菌藥。 主要品種： （1）青霉素與青霉素V （2）耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 （3）氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林 （4）廣譜青霉素：哌拉西林、美洛西林 （5）復(fù)方制劑：阿莫西林鈉/氟氯西林鈉普外抗菌藥物合理選用23 青霉素類普外抗菌藥物合理選用23 表 9 各組青霉素的特點(diǎn)比較 藥物分組 抗菌作用 血腦屏障通 過(guò)性葡萄球菌 葡萄球菌 腸球菌 腸桿菌科 部分非發(fā)酵葡萄(酶+，MSS) (酶- ，MSS) 細(xì)菌 糖革蘭陰性桿菌青霉素 + + 可透過(guò) 耐酶青霉素 + + 氨基青霉素 + + + 易透過(guò)廣譜青霉素 + + + + 可透過(guò) 普外抗菌藥物合理選用24

19、 表 9 各組青霉素的特點(diǎn)比較 應(yīng)用青霉素類藥物的注意事項(xiàng)：因具有高過(guò)敏性，使用前37日內(nèi)未用過(guò)青霉素類的患者必須做皮試。大劑量靜脈給藥時(shí)，進(jìn)藥速度不宜過(guò)快，以免在腦脊液中濃度過(guò)高，而引起“青霉素腦病”。一般避免與大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素等快效抑菌劑同時(shí)使用，以防產(chǎn)生拮抗。必須聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)交叉給藥。青霉素類屬繁殖期殺菌劑和時(shí)間依賴性抗生素，每日劑量以分次給藥為宜，以充分發(fā)揮抗菌效能。普外抗菌藥物合理選用25 應(yīng)用青霉素類藥物的注意事項(xiàng)：普 頭孢菌素類 不僅具有類似青霉素的優(yōu)良特點(diǎn)，而且具備抗菌譜廣、耐酸、耐酶、變態(tài)反應(yīng)較少等更多適合臨床需要的優(yōu)點(diǎn)。 第一代：頭孢噻吩、頭孢唑林鈉、頭孢氨芐

20、、頭孢拉啶 第二代：頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢丙烯等 第三代：頭孢哌酮、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢他定、 頭孢 噻肟、頭孢 甲肟、頭孢地秦（高德）、 頭孢咪諾（美士靈）、頭孢匹胺（先鋒吡南）、 頭孢克肟、頭孢泊肟脂、頭孢布烯 第四代：頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢匹羅普外抗菌藥物合理選用26 頭孢菌素類普外 表10 各代頭孢菌素的抗菌作用比較頭孢菌素代別 抗革蘭陽(yáng)性球菌（G+) 抗革蘭陰性桿菌(G)第一代 + +第二代 + + 第三代 + + 第四代 + +張永信主編. 合理應(yīng)用抗菌藥物手冊(cè). 上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?005，28. 所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜

21、選用于治療上述細(xì)菌所致感染。普外抗菌藥物合理選用27 表10 各代頭孢菌素的抗菌作用比較頭孢菌素表11 第三代頭孢菌素主要品種比較 藥名 抗腸桿菌科 抗銅綠假單 對(duì)-內(nèi)酰 主要排泄 其他 胞菌等* 胺酶 途徑頭孢噻肟 + + 穩(wěn)定 腎 體內(nèi)代謝頭孢哌酮 + + 不太穩(wěn)定 肝膽 影響凝血功能， 難透過(guò)血腦屏障頭孢曲松 + + 穩(wěn)定 肝膽、腎 易透過(guò)血腦屏障, 半衰期長(zhǎng)頭孢他啶 + + 穩(wěn)定 腎 常用于免疫缺陷 者感染注：* 指對(duì)銅綠假單胞菌等假單胞菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬等部分非發(fā)酵菌的抗菌作用。 張永信主編. 合理應(yīng)用抗菌藥物手冊(cè). 上海：上海科技教育出版社，2005，31.普外抗菌藥物合理選用28表

22、11 第三代頭孢菌素主要品種比較 藥名 應(yīng)用頭孢菌素類藥注意事項(xiàng):禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。普外抗菌藥物合理選用29應(yīng)用頭孢菌素類藥注意事項(xiàng):禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有 其他-內(nèi)酰胺類：碳青霉烯類藥物

23、特點(diǎn)： 1） 抗菌譜廣，對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌 （包括銅綠假單孢菌）、多數(shù)厭氧菌具有強(qiáng)大抗 菌活性。 2） 對(duì)多數(shù)- 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括 ESBL均很穩(wěn) 定，但對(duì)甲氧西林耐藥等葡萄球菌和嗜麥芽窄食 單胞菌等抗菌作用差。主要品種： 亞胺培南/西司他丁（泰能） 美羅培南（美平、新培南） 帕尼培南/倍他來(lái)隆（克倍寧）普外抗菌藥物合理選用30 其他-內(nèi)酰胺類：碳青霉烯類普外 碳青霉烯類適應(yīng)證：多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，包括肺炎克雷伯、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬及不動(dòng)桿菌屬等所致敗血癥等，有的菌株可能出現(xiàn)耐藥

24、。脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥感染者。病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染者。 普外抗菌藥物合理選用31 碳青霉烯類適應(yīng)證：普外抗菌藥物合理選 應(yīng)用碳青霉烯類注意事不宜用于治療輕癥感染，更不可作預(yù)防用藥。 亞胺培南可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適應(yīng)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美平、克倍寧則除上述適應(yīng)證外尚可用于3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。 普外抗菌藥物合理選用32 應(yīng)用碳青霉烯類注意事普外抗菌藥物合理選用32表12 碳青霉烯類常用品種比較 亞安培南 美羅培南 帕尼培南抗革蘭陽(yáng)性菌 + + +抗腸桿菌科細(xì)菌 + + + 抗銅綠假單胞菌 + + +抗厭氧菌 + + + 對(duì)去氫

25、肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn)定 穩(wěn)定 穩(wěn)定 中樞中毒發(fā)生率(%) 0.31.0 0.1 1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。普外抗菌藥物合理選用69給藥方法：普外抗菌藥物合理選用69手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 普外抗菌藥物合理選用70手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。普外抗選藥的常

26、見(jiàn)誤區(qū)習(xí)慣掌握幾種廣譜抗菌藥，以對(duì)付大多數(shù)的細(xì)菌感染，這是最常見(jiàn)的誤區(qū)。 例：對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌 MSS感染，選用第三、四代頭孢菌素以及氨基糖甙類等廣譜抗菌藥。這些藥物主要針對(duì)革蘭陰性菌，雖然對(duì)葡萄球菌有效，但作用不強(qiáng)療效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素類。普外抗菌藥物合理選用71選藥的常見(jiàn)誤區(qū)習(xí)慣掌握幾種廣譜抗菌藥，以對(duì)付大多數(shù)的細(xì)菌感染2） 誤區(qū)之二，選藥時(shí)偏重考慮對(duì)致病菌有無(wú)抗菌作 用，而忽視藥物在感染部位的濃度高低。 例：治療MSS腦膜炎，耐酶青霉素難以透過(guò)血腦屏障，在腦脊液中達(dá)不到有效濃度，無(wú)法發(fā)揮抗菌活性；而應(yīng)選擇頭孢呋辛、萬(wàn)古霉素等對(duì)致病菌強(qiáng)，在腦脊液中濃度

27、較高的藥物。3） 誤區(qū)之三，較少考慮藥物的毒性與不良反應(yīng)及患者具體的生理病理狀態(tài)。普外抗菌藥物合理選用722） 誤區(qū)之二，選藥時(shí)偏重考慮對(duì)致病菌有無(wú)抗菌作 用， 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理病理情況制訂治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 1） 給藥劑量： 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可用較小劑量。普外抗菌藥物合理選用73 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度 2） 給藥途徑： 輕癥感

28、染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。普外抗菌藥物合理選用74 2） 給藥途徑：普外抗菌藥物合理選用74 3） 給藥次數(shù)： 為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。普外抗菌藥物合理選用75 3） 給藥次數(shù)：普外抗菌藥物合理選用75普外抗菌藥物合理選用培訓(xùn)課件續(xù)表17

29、常用抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)藥物 劑量 給藥途徑 血峰濃度 半衰期 主要排泄 ( g ) (mg/L) ( h ) 途徑阿米卡星 7.5mg/kg 肌注 21 1.92.3 腎慶大霉素 40mg 肌注 27.5 1.0 腎克拉霉素 0.4 口服 2.2 3.74.9 肝、腎阿奇霉素 0.5 口服 9.110.8 1013 肝克林霉素 0.15 口服 13.5 22.5 肝、腎萬(wàn)古霉素 1.0 靜滴 2050 6 腎替考拉寧 60mg/kg 靜滴 112 45 腎磷霉素鈉 4.0 靜滴 195 1.52.0 腎、肝環(huán)丙沙星 0.5 口服 1.82.6 3.33.9 腎、肝莫西沙星 0.4 靜滴 4.

30、1 1923 腎 左氧氟沙星 0.1 口服 1 57 腎 甲硝唑 0.25 口服 6.2 611.5 腎、肝氟康唑 0.1 口服 10.1 37 腎 張永信主編. 合理應(yīng)用抗菌藥物手冊(cè). 上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2005，179187.普外抗菌藥物合理選用77續(xù)表17 常用抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)藥物 4） 療程： 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。普外抗菌藥物合理選用78 4） 療程：

31、普外抗菌藥物合理選用785） 聯(lián)合用藥方案 根據(jù)作用機(jī)制，抗菌藥可分為四類：1） 繁殖期殺菌劑：-內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素類、 磷霉素等。2） 靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多黏菌素等。3） 快效抑菌劑： 四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類 與林可 霉素類。4） 慢效抑菌劑： 磺胺藥等。普外抗菌藥物合理選用795） 聯(lián)合用藥方案 根據(jù)作用機(jī)制，抗菌藥可繁殖期殺菌劑 + 靜止期殺菌劑 協(xié)同作用。繁殖期殺菌劑+ 快效抑菌劑可能產(chǎn)生拮抗作用。 （臨床必需合用，可間隔給藥，使兩組藥物的峰濃度先后 出現(xiàn)，以減少“拮抗”的可能。）3） 繁殖期殺菌劑+ 靜止期殺菌劑+快效抑菌劑 協(xié)同、 累加作用。普外抗菌藥物合理選用80繁

32、殖期殺菌劑 + 靜止期殺菌劑 協(xié)同作用。普外抗菌藥物合 除抗結(jié)核等必須聯(lián)合用藥的極少數(shù)特例外，多數(shù)感染用單一抗菌藥即可控制，盲目而不科學(xué)地聯(lián)合用藥的結(jié)果可能適得其反，既達(dá)不到增強(qiáng)抗菌作用的目的，反而使藥物不良反應(yīng)增加，加重細(xì)菌耐藥性，易引發(fā)二重感染。普外抗菌藥物合理選用81 除抗結(jié)核等必須聯(lián)合用藥的極少數(shù)特例聯(lián)合用藥適應(yīng)癥：1） 病原菌未明的嚴(yán)重感染。選用藥物的抗菌譜宜廣。 例：如果懷疑是革蘭陰性感染可能性大，可選 用氟喹諾酮類（或氨基糖甙類）+ 哌拉西林（或第 三代頭孢菌素類）。2） 單藥難以控制的嚴(yán)重感染。 例：如銅綠假單胞菌敗血癥可選用 哌拉西林 + 慶大霉素（或妥布霉素）。普外抗菌藥物

33、合理選用82聯(lián)合用藥適應(yīng)癥：1） 病原菌未明的嚴(yán)重感染。選用藥物的抗單藥的抗菌譜不能覆蓋的多種致病菌所致的混合感染。 例:需氧菌與厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌等混合感染，常見(jiàn)于腸穿孔、胸腹腔嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染細(xì)菌復(fù)雜，應(yīng)盡快檢測(cè)病原菌及其藥敏。結(jié)果未出前，可選用抗銅綠假單胞菌青霉素或第二代、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類、甲硝唑或克林霉素等，也可用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑。普外抗菌藥物合理選用83單藥的抗菌譜不能覆蓋的多種致病菌所致的混合感染。普外抗菌藥物當(dāng)細(xì)菌形成生物膜時(shí)，抗菌藥物治療效果明顯 降低。此時(shí)，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，抑制生物膜形成，提高抗菌療效。需長(zhǎng)期用藥，如結(jié)核病等。為增加難以透入的

34、局部抗菌藥的濃度。普外抗菌藥物合理選用84當(dāng)細(xì)菌形成生物膜時(shí)，抗菌藥物治療效果明顯 降低。此時(shí)，可聯(lián)合(四) 外科常見(jiàn)病原菌抗菌藥物的選擇 院內(nèi)感染常見(jiàn)的病原菌，如葡萄球菌、腸球菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌等多為耐藥菌，治療上有一定困難。1 細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定和藥敏測(cè)定。 標(biāo)本：痰、切口分泌物、導(dǎo)管等。2 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇3 常見(jiàn)病原菌的針對(duì)性用藥普外抗菌藥物合理選用85(四) 外科常見(jiàn)病原菌抗菌藥物的選擇 院內(nèi)感染常表17-1 常見(jiàn)病原菌抗菌藥物的選擇 細(xì)菌 推薦抗菌藥 替換抗菌藥 金葡菌： 青霉素敏感 青霉素 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類 第一代頭孢菌素 MSSA 耐酶青霉素 第一代頭孢菌素、克林霉素 萬(wàn)古霉素 MRSA 萬(wàn)古霉素 替考拉寧、磷霉素、利福平， 必要時(shí)聯(lián)合用藥 表葡菌： 萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素 + 利福平 肺炎球菌： 青霉素敏感 青霉素 阿莫西林、大環(huán)內(nèi)酯類等。 青霉素耐藥 萬(wàn)古霉素利福平、左氧氟沙星、加替沙星 普外抗菌藥物合理選用86表17-1 常見(jiàn)病原菌抗菌藥物的選擇 細(xì)菌 表17-2 常見(jiàn)病原菌抗菌藥物的選擇 細(xì)菌 推薦抗菌藥 替換抗菌藥 鏈球菌：（A組、B組、 青霉素（嚴(yán)重感染， -內(nèi)酰胺類、紅霉素、草綠色球菌） 加用慶大霉素） 阿奇霉素、林可霉素糞腸球菌： 青霉素