水電解質(zhì)平衡與外科補(bǔ)液要點(diǎn)課件

1、水電解質(zhì)平衡與外科補(bǔ)液要點(diǎn)水電解質(zhì)平衡與外科補(bǔ)液要點(diǎn)水電解質(zhì)平衡與外科補(bǔ)液要點(diǎn) 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。 以上通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。這些水份主要來(lái)自飲水10001500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份(內(nèi)生水)約200400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果

2、沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。2021/4/272水電解質(zhì)平衡與外科補(bǔ)液要點(diǎn)水電解質(zhì)平衡與外科補(bǔ)液要點(diǎn)水電解質(zhì) 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。 以上通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。這些水份主要來(lái)自飲水10001500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)

3、程生成的水份(內(nèi)生水)約200400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。2021/4/272 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部(二）電解質(zhì)1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒(méi)鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，正常需要量也為4.56g。2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； 細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移 出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在

4、 體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，但是有 限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常 成人每日排出鉀約35g，正常需要量也是 此數(shù)值。 2021/4/273(二）電解質(zhì)1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持3、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時(shí)，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結(jié)合前面所說(shuō)的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500

5、mL，10%氯化鉀2030mL，其它液體都可以用 葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡 萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量， 生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼 吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量 按水來(lái)計(jì)算。 2021/4/2743、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。2021/4/27（三）滲透壓正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過(guò)：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時(shí)，經(jīng)過(guò)下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。 腎素-醛固酮系統(tǒng)

6、恢復(fù)血容量。血容量 降低時(shí)，通過(guò)腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固 酮分泌增多，腎對(duì)水、鈉回收增加，尿量 減少，血容量增多，反之亦然。 2021/4/275（三）滲透壓正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平（四）酸堿平衡 正常血液pH為7.357.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。肺調(diào)節(jié)：通過(guò)增減CO2排出量來(lái)調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之 亦然。腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力， 具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換

7、， 和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶 出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。 2021/4/276（四）酸堿平衡 正常血液pH為7.357.45。二、體液失衡 2021/4/277二、體液失衡 2021/4/277（一）脫水 1、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排汗量過(guò)多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%；中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%； 重度：中度癥狀加重，高 熱，昏迷，抽搐，失水占體

8、 重的6%以上。高滲性脫水血 鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ) 水（5%葡萄糖）為主。2021/4/278（一）脫水 1、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排 2、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無(wú)口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg；重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.751.25g/k

9、g。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L， 中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉 小于120mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水， 嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。2021/4/279 2、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐 3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%4%；中度：口唇干燥，脫水征陽(yáng)性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%6%；

10、 重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水 約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正 常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。 2021/4/2710 3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面（二）低血鉀 血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長(zhǎng)期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過(guò)多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過(guò)多。 低血鉀的臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱； 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電 圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā) 病因，再及時(shí)

11、補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意， 能口服者不靜脈給藥，見尿補(bǔ)鉀。 靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度 不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。 2021/4/2711（二）低血鉀 血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀（三）高血鉀 血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過(guò)多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。 高血鉀的臨床表現(xiàn)：四肢乏力，重者軟癱；皮膚蒼白，感覺(jué)異常；心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。 高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入； 其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖 胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換 樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。2021/4/2

12、712（三）高血鉀 血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀（四）代謝性酸中毒 引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過(guò)多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。 代謝性酸中毒外科最常見。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗(yàn)檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起酸 中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過(guò)補(bǔ)液而 自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正， 臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為： 5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測(cè)得HCO3-值

13、） 體重（kg）0.7，一般先給計(jì)算量的1/2， 避免補(bǔ)酸過(guò)度。 2021/4/2713（四）代謝性酸中毒 引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)（五）代謝性堿中毒 代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過(guò)多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低；手足抽搐。代謝性堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒可以通過(guò)補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解； 重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正， 能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者 靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用

14、 10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。2021/4/2714（五）代謝性堿中毒 代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位三、補(bǔ)液 2021/4/2715三、補(bǔ)液 2021/4/2715(一)制定補(bǔ)液計(jì)劃 2021/4/2716(一)制定補(bǔ)液計(jì)劃 2021/4/27161、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容： 估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量； 估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1，每千克體重應(yīng)補(bǔ)35mL液體)；氣管切開呼氣散失的 液體量；大汗丟失的液體量等； 每日正常生理需要液體量，以 2000mL計(jì)算。

15、 2021/4/27171、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃2、補(bǔ)什么？ 根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補(bǔ)？ 具體補(bǔ)液方法：補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用 膠體；補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分 鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。注意：心、 腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度 應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇 脫水時(shí)速度要快。 2021/4/27182、補(bǔ)什么？2021/4/2718（二）補(bǔ)液原則 2021/4/2719（二）補(bǔ)液原則 2021/4/27191、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足