植入性Holter的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、植入性Holter的臨床應(yīng)用植入性Holter的臨床應(yīng)用一、心電圖發(fā)展簡史植入性Holter的臨床應(yīng)用2一、心電圖發(fā)展簡史植入性Holter的臨床應(yīng)用2心電圖學(xué)先驅(qū)-WallerAugustus Disire Waller（1856-1922）,英國生理學(xué)家，致力于心電現(xiàn)象的研究，1887年應(yīng)用Lippman毛細(xì)管靜電計(jì)記錄了人類第一份體表心電圖植入性Holter的臨床應(yīng)用3心電圖學(xué)先驅(qū)-WallerAugustus Disire 植入性Holter的臨床應(yīng)用4植入性Holter的臨床應(yīng)用4心電圖學(xué)之父-EinthovenWillem Einthoven（1860-1927）出生于印度尼西亞，

2、定居于荷蘭，生理學(xué)家，1895年開始應(yīng)用Lippman毛細(xì)管靜電計(jì)進(jìn)行心電圖研究植入性Holter的臨床應(yīng)用5心電圖學(xué)之父-EinthovenWillem Eintho植入性Holter的臨床應(yīng)用6植入性Holter的臨床應(yīng)用6植入性Holter的臨床應(yīng)用7植入性Holter的臨床應(yīng)用7Einthoven的主要貢獻(xiàn)一、發(fā)明了弦式電流計(jì)，使得準(zhǔn)確記錄心電圖成為現(xiàn)實(shí)二、分別用字母P、Q、R、S、T對(duì)人類心電圖波形進(jìn)行命名，開創(chuàng)了對(duì)心律失常真正理解以及定量分析的新時(shí)代三、提出了心電圖計(jì)算的基礎(chǔ)-Einthoven三角理論四、創(chuàng)建了心電圖標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖系統(tǒng)（1933年、1942年Wilson和

3、Goldberger分別創(chuàng)建了單極胸前導(dǎo)聯(lián)和單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)）植入性Holter的臨床應(yīng)用8Einthoven的主要貢獻(xiàn)一、發(fā)明了弦式電流計(jì)，使得準(zhǔn)確記現(xiàn)代心律失常診斷的奠基者-WenckebachKarel frederik Wenckebach（1864-1940）生于荷蘭，生理學(xué)家植入性Holter的臨床應(yīng)用9現(xiàn)代心律失常診斷的奠基者-WenckebachKarel Wenckebach的主要貢獻(xiàn)一、創(chuàng)用了脈搏圖進(jìn)行心律失常的分析并對(duì)早搏進(jìn)行了研究二、提出了傳導(dǎo)阻滯的概念， Wenckebach phenomenon，Sinoatrial block三、發(fā)現(xiàn)了 Wenckebach bu

4、ndle四、詳細(xì)闡述了奎尼丁對(duì)房顫病人的治療作用植入性Holter的臨床應(yīng)用10Wenckebach的主要貢獻(xiàn)一、創(chuàng)用了脈搏圖進(jìn)行心律失常的Lewis時(shí)代Sir Thomas Lewis（1881-1945）英國生理學(xué)家植入性Holter的臨床應(yīng)用11Lewis時(shí)代Sir Thomas Lewis（1881-1Lewis主要貢獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)Einthoven心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的嚴(yán)重缺陷（僅能反映額面心電向量的變化，不能反映心臟水平面的心電向量的變化），并對(duì)心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行了深入研究，為Wilson發(fā)明單極胸前導(dǎo)聯(lián)奠定了基礎(chǔ)首次實(shí)驗(yàn)證實(shí)了竇房結(jié)是心臟的起搏點(diǎn)首次描述VT的心電圖表現(xiàn)并對(duì)其發(fā)生機(jī)制做出了研究

5、,提出AF發(fā)生機(jī)制之一折返激動(dòng)等植入性Holter的臨床應(yīng)用12Lewis主要貢獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)Einthoven心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的嚴(yán)重Holter時(shí)期Norman Jeffis Holter(1914-1983)美國理學(xué)博士,1957年發(fā)明了Holter,1961年應(yīng)用于臨床植入性Holter的臨床應(yīng)用13Holter時(shí)期Norman Jeffis Holter(1世界上第一臺(tái)Holter機(jī)器植入性Holter的臨床應(yīng)用14世界上第一臺(tái)Holter機(jī)器植入性Holter的臨床應(yīng)用14植入性Holter時(shí)期植入性Holter (Insertable loop recorder,ILR)1992年在加拿大西

6、安大略大學(xué)開始研制1995年Krahn首次報(bào)告應(yīng)用于臨床1997年Medtronic公司生產(chǎn)的第一代植入性Holter應(yīng)用于臨床植入性Holter的臨床應(yīng)用15植入性Holter時(shí)期植入性Holter (Insertab植入性Holter的臨床應(yīng)用16植入性Holter的臨床應(yīng)用16二、ILR的臨床意義提高反復(fù)暈厥病人的病因診斷率植入性Holter的臨床應(yīng)用17二、ILR的臨床意義提高反復(fù)暈厥病人的病因診斷率植入性Ho心律失常所致的心源性暈厥病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)作當(dāng)時(shí)的心電描記，但是由于心律失常發(fā)作常呈間歇性、短陣性和無規(guī)律性，常規(guī)ECG及常規(guī)Holter難以捕捉癥狀發(fā)作時(shí)的信息有創(chuàng)電生理檢查

7、：導(dǎo)管室誘發(fā)的心律失常劣于癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖，并且間歇發(fā)作的心動(dòng)過緩，電生理可能得出陰性結(jié)果；可能會(huì)誤將某些病人誘發(fā)出的心律失常作為暈厥的病因；對(duì)器質(zhì)性心臟病者，診斷率較高（41%），無器質(zhì)性心臟病者，診斷率僅（6%）直立傾斜實(shí)驗(yàn)：假陽性率較高，有文獻(xiàn)認(rèn)為達(dá)10%以上,陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高（TTT陽性者連續(xù)三次TTT測(cè)試,均重復(fù)陽性者僅占53%; TTT陰性者連續(xù)三次TTT測(cè)試占80% ; Moya A, Eur Heart J. 2002 Nov ）植入性Holter的臨床應(yīng)用18心律失常所致的心源性暈厥病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)作當(dāng)時(shí)的心電描記三、ILR的構(gòu)成及工作原理1.心電記錄器（體內(nèi)植入部分）

8、2. 體外觸發(fā)器3.程控和隨訪儀植入性Holter的臨床應(yīng)用19三、ILR的構(gòu)成及工作原理1.心電記錄器（體內(nèi)植入部分）植1.心電記錄器體積：8cm3重量：17g壽命：14-24個(gè)月采樣頻率：100Hz帶寬：50Hz分辨率：1-8倍植入性Holter的臨床應(yīng)用201.心電記錄器體積：8cm3植入性Holter的臨床應(yīng)用20外殼正面（帶字的一面，植入時(shí)朝向皮膚）的兩段各有一個(gè)電極，極間距為38.5mm，通過這兩個(gè)電極記錄體表雙極心電圖植入性Holter的臨床應(yīng)用21外殼正面（帶字的一面，植入時(shí)朝向皮膚）的兩段各有一個(gè)電極，極心電記錄器有監(jiān)測(cè)和記錄兩種功能監(jiān)測(cè)功能指將隨時(shí)描記的雙極心電圖存儲(chǔ)在臨時(shí)

9、存儲(chǔ)器，新描記的心電圖以滾桶式不斷沖刷代替以前的心電描記記錄功能指ILR被激活后，激活點(diǎn)前后一段時(shí)間的心電圖凍結(jié)并被保存在存儲(chǔ)器里，隨訪時(shí)被醫(yī)生程控調(diào)出后，記錄的心電圖才可以被消除。有手動(dòng)觸發(fā)激活和自動(dòng)觸發(fā)激活兩種方式植入性Holter的臨床應(yīng)用22心電記錄器有監(jiān)測(cè)和記錄兩種功能監(jiān)測(cè)功能指將隨時(shí)描記的雙極心電2. 體外觸發(fā)器由患者佩帶，癥狀出現(xiàn)時(shí)患者通過觸發(fā)器發(fā)射射頻信號(hào)啟動(dòng)記錄心律失常事件觸發(fā)器上有反饋裝置協(xié)助確定激活是否有效（紅綠指示燈）觸發(fā)器需接近記錄器植入性Holter的臨床應(yīng)用232. 體外觸發(fā)器由患者佩帶，癥狀出現(xiàn)時(shí)患者通過觸發(fā)器發(fā)射射植入性Holter的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件四、ILR

10、的植入方法及植入后調(diào)試植入方法 A：植入?yún)^(qū)域 B：植入部位 C：植入方法植入后調(diào)試 A：選擇工作模式 B：自動(dòng)激活條件 C：設(shè)置增益和感知度 植入性Holter的臨床應(yīng)用25四、ILR的植入方法及植入后調(diào)試植入方法植入性Holter植入?yún)^(qū)域理論上體表任何兩點(diǎn)都可以記錄到雙極ECG，但為了長期穩(wěn)定的得到清晰的ECG，需選擇受活動(dòng)、體位變化最小而波形幅度相對(duì)較高的部位以胸骨左緣和左鎖骨中線為左右邊界、第一和第四肋骨為上下邊界的長方形范圍內(nèi)在此部位盡量“靠內(nèi)不靠外、靠上不靠下、能豎不選橫、避開乳腺區(qū)”植入性Holter的臨床應(yīng)用26植入?yún)^(qū)域理論上體表任何兩點(diǎn)都可以記錄到雙極ECG，但為了長植入部位最

11、佳植入部位的判定：在準(zhǔn)備植入的區(qū)域內(nèi) 貼4個(gè)電極，電極片之間的距離為 4.5cm， 與ILR兩個(gè)電極之間的間距（3.85cm相似）分別描記不同電極組合之間的雙極ECG以確定最佳組合，應(yīng)滿足： 1.QRS波振幅比T波振幅高2倍以上 2. QRS波振幅比P波振幅高5倍以上植入性Holter的臨床應(yīng)用27植入部位最佳植入部位的判定：在準(zhǔn)備植入的區(qū)域內(nèi)植入性Hol植入性Holter的臨床應(yīng)用28植入性Holter的臨床應(yīng)用28植入方法與普通起搏器相似，但因?yàn)椴恍枰踩胄膬?nèi)電極導(dǎo)線，所以不需在導(dǎo)管室，可以在門診植入植入過程：術(shù)前停用抗凝劑3-7天；切口2cm；單指分離囊袋（寧緊毋松）；置入心電記錄器；縫

12、合切口等植入性Holter的臨床應(yīng)用29植入方法與普通起搏器相似，但因?yàn)椴恍枰踩胄膬?nèi)電極導(dǎo)線，所以植入后調(diào)試觸發(fā)模式：A：手動(dòng)模式患者根據(jù)癥狀用觸發(fā)器觸發(fā)B；感知器感知到設(shè)置的心律失常后自動(dòng)觸發(fā)： 心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、停搏等記錄時(shí)間：21min、42min植入性Holter的臨床應(yīng)用30植入后調(diào)試觸發(fā)模式：植入性Holter的臨床應(yīng)用30五、ILR的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)適應(yīng)證：主要適用于癥狀短暫且很可能是由于心律失常所致的患者，ACC/AHA動(dòng)態(tài)心電圖指南（1999年）列出的I類適應(yīng)證包括：1 .不明原因的暈厥（unexplained syncope）2.近似暈厥（near syncope）

13、 3.發(fā)作性頭暈（episodic dizziness）4.不明原因反復(fù)發(fā)作的心悸（unexplained recurrent palpitation ）5.癲癇和驚厥發(fā)作（seizures and convulsions）植入性Holter的臨床應(yīng)用31五、ILR的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)適應(yīng)證：主要適用于癥狀短暫臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)Nierop PR 等報(bào)告35例患者，植入第一代ILR后118個(gè)月，24例（69%）發(fā)生了暈厥或先兆暈厥事件，ILR記錄到44次發(fā)作中的40次心電圖（4例未能手動(dòng)激活記錄器），其中有14例至少有一次暈厥事件發(fā)生，結(jié)果分析8例與心律失常相關(guān)（心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速各4例），另外6

14、例暈厥發(fā)作時(shí)心電圖為正常竇性心律。 -Pacing and Clinical Electrophysiology. 2000 Oct;23植入性Holter的臨床應(yīng)用32臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)Nierop PR 等報(bào)告35例患者，植入第一代Seil K 等報(bào)告133例不明原因暈厥患者植入ILR隨訪10.84.3個(gè)月，83例（62%）發(fā)生了暈厥或先兆暈厥事件，另外50例患者未獲得明確診斷（主要原因?yàn)闊o暈厥發(fā)作、失訪、不良反應(yīng)或死亡），72例（87%）得到確診，其中21例為心動(dòng)過緩，10例為心動(dòng)過速，1例為起搏器功能不良，40例發(fā)作時(shí)無任何心律失常 -Europace. 2000 Jul;2Brignole

15、 M等報(bào)告52例束支阻滯伴暈厥而常規(guī)檢查（包括常規(guī)Holter 、直立傾斜實(shí)驗(yàn)、有創(chuàng)電生理檢查）陰性的患者，植入ILR后隨訪3-15個(gè)月，22例（42%）發(fā)生了暈厥，其中19例病人主動(dòng)激活記錄到發(fā)作時(shí)的心電圖，17例為間歇性AVB引起的長間歇，持續(xù)時(shí)間中位數(shù)是42秒，2例為竇速和正常竇律，另外3例自動(dòng)激活了無癥狀心律失常事件，為一過性AVB -Circulation. 2001 Oct;23植入性Holter的臨床應(yīng)用33Seil K 等報(bào)告133例不明原因暈厥患者植入ILR隨訪1Krahn AD 等比較了常規(guī)檢查和ILR對(duì)不明原因暈厥的診斷率。60例不明原因暈厥的病人（ 年齡6614歲）隨機(jī)

16、分為常規(guī)檢查組（體外環(huán)路記錄器、直立傾斜實(shí)驗(yàn)、有創(chuàng)電生理檢查）和植入ILR組（監(jiān)測(cè)1年），如未獲得明確診斷，則進(jìn)行交叉。常規(guī)檢查組與植入ILR組的診斷率分別為20%（6/30）、52%（14/27），P=0.012;交叉后，常規(guī)檢查組與植入ILR組的診斷率分別為17%（1/6）、62%（8/13），P=0.069；常規(guī)檢查組與植入ILR組的總診斷率分別為19%和55%，P= 0.0014。說明植入ILR較常規(guī)檢查的診斷率明顯提高 -Circulation,2001;104植入性Holter的臨床應(yīng)用34Krahn AD 等比較了常規(guī)檢查和ILR對(duì)不明原因暈厥的診Moya A 等報(bào)告了國際不明原

17、因暈厥病因研究（ISSUE）結(jié)果，觀察了111例反復(fù)發(fā)作暈厥（近兩年多于次）患者，均無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，正常，植入ILR后隨訪3-15個(gè)月，直立傾斜實(shí)驗(yàn)陰性組（例）和陽性組（例）分別有例（）和例（ ）發(fā)生暈厥，癥狀相關(guān)的異常分別為例（ ）和例（ ），暈厥發(fā)作時(shí)最常見的異常為長間歇（ 主要為竇性停搏），在兩組分別為和,而其他病人為正常ECG或者竇性心動(dòng)過緩,1例發(fā)生了房速;先兆暈厥時(shí)ECG多為正常竇律,無長間歇 -Am J Cardiol. 2002;Sep;15 植入性Holter的臨床應(yīng)用35Moya A 等報(bào)告了國際不明原因暈厥病因研究（ISSUE）六、植入性Holter的應(yīng)用展望將臨床癥狀與心律失常緊密聯(lián)系起來，大大提高了不明原因暈厥、心悸的病因診斷率對(duì)于借助其獲得明確診斷的患者，還可以應(yīng)用植入性Holter觀察各種抗心律失常藥物的療效節(jié)約醫(yī)療資源和經(jīng)費(fèi)，盡管目前植入性Holter價(jià)格不菲，但是減少了許多患者多年頻繁的就醫(yī)及重復(fù)的檢