消化性潰瘍主題講座培訓(xùn)課件

1、1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展講授目的和要求消化性潰瘍主題講座10/7/202211.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與其他檢查病理診斷鑒別診斷治療消化性潰瘍主題講座10/7/20222講授主要內(nèi)容概述消化性潰瘍主題講座10/3/20222消化性潰瘍（peptic ulcer）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)

2、。一般所謂消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍概 述消化性潰瘍主題講座10/7/20223消化性潰瘍（peptic ulcer）泛指胃腸道粘膜在某種情類型：胃潰瘍（GU）、十二指腸潰瘍（DU)潰瘍與糜爛：潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，糜爛僅限于粘膜層流行病學(xué)：大約10%的人一生中患過消化性潰瘍（PU）。PU好發(fā)于男性，DU比GU多見，但是在胃癌高發(fā)區(qū)GU可能多于DU。PU可發(fā)生于不同年齡，DU好發(fā)于青壯年，GU則好發(fā)于中老年。DU的發(fā)病高峰比GU早10年。消化性潰瘍主題講座10/7/20224類型：胃潰瘍（GU）、十二指腸潰瘍（DU)消化性潰瘍主題講

3、座消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)。GU以自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主，DU以侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主Hp、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍主題講座10/7/20225消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基消化性潰瘍主題講座10/7/20226保護(hù)因素?fù)p害因素消化性潰瘍主題講座10/3/20226一、幽門螺桿菌（Hp

4、）感染Hp是致PU的主要病因：1、DU患者中Hp感染率為90%-100%；GU為80%-90%2、根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率3、Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡：一方面誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御/ 修復(fù)機(jī)制，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素消化性潰瘍主題講座10/7/20227一、幽門螺桿菌（Hp）感染Hp是致PU的主要病因：消化性潰瘍H.pylori的作用機(jī)制粘附作用： H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用： H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用： H.Pylori具有尿素

5、酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長(zhǎng)毒素作用： H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)消化性潰瘍主題講座10/7/20228H.pylori的作用機(jī)制粘附作用： H.Pylori具有黏二、非甾體抗炎藥抑制前列腺素的合成，削弱前列腺素對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用長(zhǎng)期服藥可誘發(fā)消化性潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率，增加潰瘍出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率缺血性心腦血管病患者需要長(zhǎng)期服用抗血小板藥如阿司匹林等，是PU的高發(fā)人群消化性潰瘍主題講座10/7/20229二、非甾體抗炎藥抑制前列腺素的合成，削弱前列腺素對(duì)胃十二指腸三、

6、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，“無酸無潰瘍”這一概念在“Hp時(shí)代”仍未改變 胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+消化性潰瘍主題講座10/7/202210三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷 遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高 刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素消化性潰瘍主題講座10/7/202211DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：消化性潰瘍主題講座10/四、遺傳因素有PU家族史者

7、PU發(fā)病率是一般人群的3倍；“O”型血人群發(fā)病率可高出40%；單卵雙胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性比雙卵雙胎同胞高。消化性潰瘍主題講座10/7/202212四、遺傳因素有PU家族史者PU發(fā)病率是一般人群的3倍；“O”五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加大黏膜損傷GU患者胃排空延緩胃竇張力G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜；胃運(yùn)動(dòng)障礙加重HP感染；胃排空障礙加重NSAID對(duì)胃粘膜的損傷消化性潰瘍主題講座10/7/202213五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜

8、血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多消化性潰瘍主題講座10/7/202214六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)消化性潰瘍主題講座10/7/202215消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)消化性潰瘍主題講座10/3/2一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢消化性潰瘍主題講座10/7/20

9、2216一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：消化性潰瘍主題講座10/3/2疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU劍突下正中或偏左，DU上腹正中或偏右；胃及十二指腸后壁穿透性潰瘍疼痛可放射至背部疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食疼痛緩解疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）；GU：進(jìn)食疼痛緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）疼痛的周期性：DU較為突出。數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月后，緩解又復(fù)發(fā)，周而復(fù)始。一年四季均可復(fù)發(fā)，秋末至春初季節(jié)多發(fā)消化性潰瘍主題講座10/7/202217疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛消化性二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心、食欲減退等，

10、以GU多見，缺乏特異性，可能與伴隨的慢性胃炎有關(guān)。并發(fā)癥癥狀：各有相應(yīng)癥狀后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻消化性潰瘍主題講座10/7/202218二、其它癥狀伴隨癥狀：消化性潰瘍主題講座10/3/20221三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)，并發(fā)癥的體征消化性潰瘍主題講座10/7/202219三、體征緩解期：無明顯體征消化性潰瘍主題講座10/3/202四、特殊類型的消化性潰瘍1、無癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見2、老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見，GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大3、復(fù)合性潰瘍：同時(shí)存在胃潰瘍和十二指腸潰瘍，幽門梗阻發(fā)生率

11、較高4、球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血5、幽門管潰瘍：癥狀常不典型，腹痛缺乏周期性和節(jié)律性，餐后痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔6、難治性潰瘍：正規(guī)治療一定時(shí)間（GU12周，DU8周）后經(jīng)胃鏡檢查確定未愈的潰瘍/愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍消化性潰瘍主題講座10/7/202220四、特殊類型的消化性潰瘍1、無癥狀性潰瘍：約15%35%，實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍粘膜充血，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良

12、、惡性潰瘍檢測(cè)Hp消化性潰瘍主題講座10/7/202221實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢首選檢查消化性2.X線鋇餐檢查：龕影是潰瘍的直接征象；局部痙攣、激惹現(xiàn)象、十二指腸球部畸形和局部壓痛是潰瘍的間接征象對(duì)PU診斷和對(duì)良惡性潰瘍鑒別的準(zhǔn)確性不及胃鏡消化性潰瘍主題講座10/7/2022222.X線鋇餐檢查：消化性潰瘍主題講座10/3/2022223.幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)： 13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)消化性潰瘍主題講座

13、10/7/2022233.幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)：消化性潰瘍主題講座10/3/20GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷： 胃酸、胃泌素同時(shí)BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%4.胃液分析消化性潰瘍主題講座10/7/202224GU：胃酸分泌正?；虻陀谡?.胃液分析消化性潰瘍主題講座1血清胃泌素（又稱促胃液素）一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素200pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無診斷意義5.血清胃泌素測(cè)定消化性潰瘍主題講座10/7/2022

14、25血清胃泌素（又稱促胃液素）一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌病 理部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍消化性潰瘍主題講座10/7/202226病 理部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物消化性潰瘍主題講座10/7/202227形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5cm，深度1.診

15、斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診消化性潰瘍主題講座10/7/202228診 斷病史與主要癥狀可作出初步診斷消化性潰瘍主題講座10/3十二指腸球部潰瘍消化性潰瘍主題講座10/7/202229十二指腸球部潰瘍消化性潰瘍主題講座10/3/202229十二指腸球部線樣潰瘍消化性潰瘍主題講座10/7/202230十二指腸球部線樣潰瘍消化性潰瘍主題講座10/3/202230胃角潰瘍消化性潰瘍主題講座10/7/202231胃角潰瘍消化性潰

16、瘍主題講座10/3/202231胃體潰瘍消化性潰瘍主題講座10/7/202232胃體潰瘍消化性潰瘍主題講座10/3/202232幽門管潰瘍消化性潰瘍主題講座10/7/202233幽門管潰瘍消化性潰瘍主題講座10/3/202233并發(fā)癥1. 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著消化性潰瘍主題講座10/7/202234并發(fā)癥1. 上消化道出血胃體潰瘍基底可見血痂附著消化性潰瘍主胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血消化性潰瘍主題講座10/7/202235胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血消化性潰瘍主題講座10/3/202235空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血消化性潰瘍主題講座10/7/202236空腸嵴潰瘍活

17、動(dòng)性滲血消化性潰瘍主題講座10/3/202236空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血消化性潰瘍主題講座10/7/202237空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血消化性潰瘍主題講座10/3/2022372.穿孔 發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管消化性潰瘍主題講座10/7/2022382.穿孔消化性潰瘍主題講座10/3/2022383.幽門梗阻發(fā)生率2%4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻

18、：疤痕、粘連消化性潰瘍主題講座10/7/2022393.幽門梗阻消化性潰瘍主題講座10/3/2022394.癌變 GU癌變率1% 注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者消化性潰瘍主題講座10/7/2022404.癌變 消化性潰瘍主題講座10/3/202240胃角潰瘍癌變消化性潰瘍主題講座10/7/202241胃角潰瘍癌變消化性潰瘍主題講座10/3/202241鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理

19、治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果消化性潰瘍主題講座10/7/202242鑒別診斷1.功能性消化不良：消化性潰瘍主題講座10/3/202. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別消化性潰瘍主題講座10/7/2022432. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)消化性潰瘍病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：消化性潰瘍主題講座10/7/

20、2022443.胃癌：消化性潰瘍主題講座10/3/202244胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?00pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：消化性潰瘍主題講座10/7/2022454.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：消治 療 治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥消化性潰瘍主題講座10/7/202246治 療 治療目的：消化性潰瘍主題講座10/3/202241. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID消化性潰瘍主題講座10/7/2

21、022471. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改2. 藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori消化性潰瘍主題講座10/7/2022482. 藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥消化性潰瘍主題講(1) 根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220240mg bid果膠鉍100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid消化性潰瘍主題講座10/7/202249(1) 根除H.Pylori治療藥物：消化性潰瘍主題講座10方 案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種

22、抗生素 鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d療程為12周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者消化性潰瘍主題講座10/7/202250方 案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素消化性潰瘍主題講座1（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30

23、mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 消化性潰瘍主題講座10/7/202251（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：消化性潰瘍主題講座10（3）保護(hù)胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散 用法：1.0 34次/d，療程48周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周米索前列醇：抑制胃酸分泌，增加粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流量。消化性潰瘍主題講座10/7/202252（3）保護(hù)胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有