特發(fā)性炎癥性肌病課件-2

1、特發(fā)性炎癥性肌病特發(fā)性炎癥性肌病22011-10-2422011-10-24第八章 特發(fā)性炎癥性肌病人 民 醫(yī) 院中醫(yī)、風(fēng)濕免疫科第八章 特發(fā)性炎癥性肌病人 民 醫(yī) 院42011-10-24定義特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myositis, IIM)是一組病因未明的以四肢近端肌無(wú)力為主的骨骼肌非化膿性炎癥性疾病。包括多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis, DM )、包涵體肌炎(inclusion body myositis, IBM)、非特異性肌炎和免疫介導(dǎo)的壞死性肌病等。國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為一萬(wàn)人，其發(fā)病年齡

2、有兩個(gè)高峰，即10一15歲和45一60歲。42011-10-24定義特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathCK可以用來(lái)判斷病情的進(jìn)展情況和治療效果，但是與肌無(wú)力的嚴(yán)重性并不完全平行。此抗體陽(yáng)性雖對(duì)PM更具特異性，但敏感性很差。皮疹可出現(xiàn)在肌炎之前、同時(shí)或之后，皮疹與肌肉受累程度常不平行。僅具備前4條為確診多發(fā)性肌炎。PM和DM免疫病理不同，細(xì)胞免疫在PM的發(fā)病中起主要作用，典型的浸潤(rùn)細(xì)胞為CD8+T細(xì)胞，常聚集于肌纖維周?chē)募?nèi)膜區(qū)，體液免疫在DM發(fā)病中起更大作用，主要為B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)肌束膜、肌外膜和血管周?chē)?，肌束周?chē)奈s更常見(jiàn)于DM。治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，治療開(kāi)始前應(yīng)對(duì)患者的臨床表

3、現(xiàn)進(jìn)行全面評(píng)估。本病皮疹通常無(wú)痰癢及疼痛，緩解期皮疹可完全消失或遺留皮膚萎縮、色素沉著或脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張或皮下鈣化，皮疹多為暫時(shí)性，但可反復(fù)發(fā)作。由于這些酶也廣泛存在于肝、心臟、腎等臟器中，因此對(duì)肌炎診斷雖然敏感性高，但特異性不強(qiáng)。治療用藥首選糖皮質(zhì)激素，一般可口服潑尼松(龍)1 -2mg/(kg .PM和DM免疫病理不同，細(xì)胞免疫在PM的發(fā)病中起主要作用，典型的浸潤(rùn)細(xì)胞為CD8+T細(xì)胞，常聚集于肌纖維周?chē)募?nèi)膜區(qū)，體液免疫在DM發(fā)病中起更大作用，主要為B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)肌束膜、肌外膜和血管周?chē)?，肌束周?chē)奈s更常見(jiàn)于DM。IIM的病理特點(diǎn)為肌纖維腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維

4、膜細(xì)胞核增多，肌組織內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞也可出現(xiàn)?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)肌源性病變，對(duì)肌源性和神經(jīng)性損害有鑒別診斷價(jià)值。IIM的病理特點(diǎn)為肌纖維腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細(xì)胞核增多，肌組織內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞也可出現(xiàn)。CK可以用來(lái)判斷病情的進(jìn)展情況和治療效果，但是與肌無(wú)力的嚴(yán)重性并不完全平行。患者在感染了細(xì)小核糖核酸病毒后，可逐漸發(fā)生慢性肌炎。給新生的瑞士鼠注射柯薩奇病毒B1或給成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221 A，可產(chǎn)生劑量依賴(lài)的PM模型。此外，甲根皺

5、襲可見(jiàn)不規(guī)則增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑，其上常見(jiàn)癖點(diǎn)。52011-10-24病因本病病因未明，目前多認(rèn)為是在某些遺傳易感個(gè)體中，感染與非感染環(huán)境因素所誘發(fā)，由免疫介導(dǎo)的一組疾病。（一）遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，具有HLA-DR3的人患炎癥性肌病的風(fēng)險(xiǎn)高，抗Jo-1抗體陽(yáng)性的患者均有HLA-DR52，包涵體肌炎可能與HLA-DR,DR6和DQ1關(guān)系更密切。IIM還可能與其他非HLA免疫反應(yīng)基因(如細(xì)胞因子及其受體，包括TNF-a、白細(xì)胞介素一1,TNF受體一1等)、補(bǔ)體C4,C2等有關(guān)。CK可以用來(lái)判斷病情的進(jìn)展情況和治療效果，但是與肌無(wú)力的嚴(yán)重62011-10-24（二）病毒感染動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)了病毒在II

6、M中的作用。給新生的瑞士鼠注射柯薩奇病毒B1或給成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221 A，可產(chǎn)生劑量依賴(lài)的PM模型?；颊咴诟腥玖思?xì)小核糖核酸病毒后，可逐漸發(fā)生慢性肌炎。62011-10-24（二）病毒感染72011-10-24（三）免疫異常IIM患者體內(nèi)可檢測(cè)到高水平的自身抗體，如肌炎特異性抗體(myositis specific antibody, MSA )，其中Jo-1抗體最常見(jiàn)。PM/DM常伴發(fā)其他自身免疫病，如橋本甲狀腺炎、突眼性甲狀腺腫、重癥肌無(wú)力、1型糖尿病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病等。72011-10-24（三）免疫異常82011-10-24病理學(xué)I

7、IM的病理特點(diǎn)為肌纖維腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細(xì)胞核增多，肌組織內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞也可出現(xiàn)。PM和DM免疫病理不同，細(xì)胞免疫在PM的發(fā)病中起主要作用，典型的浸潤(rùn)細(xì)胞為CD8+T細(xì)胞，常聚集于肌纖維周?chē)募?nèi)膜區(qū)，體液免疫在DM發(fā)病中起更大作用，主要為B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)肌束膜、肌外膜和血管周?chē)∈車(chē)奈s更常見(jiàn)于DM。皮膚病理改變無(wú)顯著特異性，主要表現(xiàn)為表皮輕度棘層增厚或萎縮，基底細(xì)胞液化變性。82011-10-24病理學(xué)IIM的病理特點(diǎn)為肌纖維腫脹，橫92011-10-24臨床表現(xiàn)多發(fā)性肌炎和皮肌炎的

8、主要臨床表現(xiàn)是對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力。常隱襲起病，病情于數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年發(fā)展至高峰。全身癥狀可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、乏力、厭食和體重減輕。（一）骨骼肌受累近端肢體肌無(wú)力為其主要臨床表現(xiàn)，有些患者伴有自發(fā)性肌痛與肌肉壓痛，骨盆帶肌受累時(shí)出現(xiàn)靛周及大腿無(wú)力，難以蹲下或起立，肩腳帶肌群受累時(shí)雙臂難以上舉，半數(shù)發(fā)生頸部肌肉無(wú)力，1/4的患者可見(jiàn)吞咽困難，四肢遠(yuǎn)端肌群受累者少見(jiàn)，眼肌及面部肌肉幾乎不受影響。92011-10-24臨床表現(xiàn)多發(fā)性肌炎和皮肌炎的主要臨床表102011-10-24102011-10-24112011-10-24112011-10-24122011-10-24122011-10-24

9、132011-10-24132011-10-24142011-10-24（二）皮膚受累皮疹可出現(xiàn)在肌炎之前、同時(shí)或之后，皮疹與肌肉受累程度常不平行。典型皮疹包括以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑;四肢肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)面和內(nèi)躁附近、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸面紫紅色丘疹，逐漸融合成斑片，有毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素減退，上覆細(xì)小鱗屑，稱(chēng)Gottron征;頸前及上胸部“V”字形紅色皮疹;肩頸后皮疹(披肩征);部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，如同技術(shù)工人的手，稱(chēng)“技工手”。此外，甲根皺襲可見(jiàn)不規(guī)則增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑，其上常見(jiàn)癖點(diǎn)。本病皮疹通常無(wú)痰癢及疼痛，緩解期皮疹可完全消失或遺留皮膚萎

10、縮、色素沉著或脫失、毛細(xì)血管擴(kuò)張或皮下鈣化，皮疹多為暫時(shí)性，但可反復(fù)發(fā)作。此型約占IIM的35%。142011-10-24（二）皮膚受累152011-10-24頸前及上胸部“V”字形紅色皮疹152011-10-24頸前及上胸部“V”字形紅色皮疹可早期發(fā)現(xiàn)肌源性病變，對(duì)肌源性和神經(jīng)性損害有鑒別診斷價(jià)值?；颊咴诟腥玖思?xì)小核糖核酸病毒后，可逐漸發(fā)生慢性肌炎。治療用藥首選糖皮質(zhì)激素，一般可口服潑尼松(龍)1 -2mg/(kg .PM和DM免疫病理不同，細(xì)胞免疫在PM的發(fā)病中起主要作用，典型的浸潤(rùn)細(xì)胞為CD8+T細(xì)胞，常聚集于肌纖維周?chē)募?nèi)膜區(qū)，體液免疫在DM發(fā)病中起更大作用，主要為B細(xì)胞和CD4+T

11、細(xì)胞浸潤(rùn)肌束膜、肌外膜和血管周?chē)?，肌束周?chē)奈s更常見(jiàn)于DM。頸前及上胸部“V”字形紅色皮疹免疫病理學(xué)檢查有利于進(jìn)一步診斷。治療用藥首選糖皮質(zhì)激素，一般可口服潑尼松(龍)1 -2mg/(kg .常隱襲起病，病情于數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年發(fā)展至高峰。IIM的病理特點(diǎn)為肌纖維腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細(xì)胞核增多，肌組織內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞也可出現(xiàn)。PM/DM常伴發(fā)其他自身免疫病，如橋本甲狀腺炎、突眼性甲狀腺腫、重癥肌無(wú)力、1型糖尿病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病等。頸前及上胸部“V”字形紅色皮疹CK可以用來(lái)

12、判斷病情的進(jìn)展情況和治療效果，但是與肌無(wú)力的嚴(yán)重性并不完全平行。162011-10-24可早期發(fā)現(xiàn)肌源性病變，對(duì)肌源性和神經(jīng)性損害有鑒別診斷價(jià)值。1172011-10-24172011-10-24182011-10-24182011-10-24192011-10-24（三）其他 可出現(xiàn)肺臟受累，如間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、吸人性肺炎等;累及心臟可出現(xiàn)無(wú)癥狀性心電圖改變，心律失常甚至繼發(fā)于心肌炎的心力衰竭;少數(shù)可累及腎臟，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、腎衰竭等。PM/DM可伴發(fā)惡性腫瘤，以DM為多，可先于惡性腫瘤1一2年出現(xiàn)，也可同時(shí)或晚于腫瘤發(fā)生。發(fā)病年齡越高，伴發(fā)腫瘤機(jī)會(huì)越大，常見(jiàn)腫瘤是肺癌、卵巢癌、乳腺癌

13、、胃腸道癌和淋巴瘤。PM/DM可與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎同時(shí)存在。192011-10-24（三）其他202011-10-24 包涵體肌炎多見(jiàn)于中老年人，起病隱襲，進(jìn)展緩慢，四肢遠(yuǎn)、近端肌肉均可累及，多為無(wú)痛性，可表現(xiàn)為局限性、遠(yuǎn)端、非對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力，通常健反射減弱或消失，可有心血管受累，以高血壓為最常見(jiàn)。加%患者出現(xiàn)吞咽困難，隨著肌無(wú)力的加重，常伴有肌萎縮，肌電圖呈神經(jīng)或神經(jīng)肌肉混合改變。特征性病理變化是肌細(xì)胞質(zhì)和(或)核內(nèi)嗜堿性包涵體和鑲邊空泡纖維，電鏡下顯示肌纖維內(nèi)有管狀細(xì)絲或淀粉樣細(xì)絲包涵體。202011-10-24 包涵體肌炎多見(jiàn)于中老年人212011-10-24輔助

14、檢查（一）一般檢查血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞增高，血沉增快，血肌酸增高，肌醉下降，血清肌紅蛋白增高，尿肌酸排泄增多。（二）血清肌酶譜肌酸激酶(creatine kinase, CK )、醛縮酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶增高，尤以CK升高最敏感。CK可以用來(lái)判斷病情的進(jìn)展情況和治療效果，但是與肌無(wú)力的嚴(yán)重性并不完全平行。由于這些酶也廣泛存在于肝、心臟、腎等臟器中，因此對(duì)肌炎診斷雖然敏感性高，但特異性不強(qiáng)。212011-10-24輔助檢查（一）一般檢查222011-10-24（三）自身抗體大部分患者抗核抗體陽(yáng)性，部分患者類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。近年研究發(fā)現(xiàn)了一類(lèi)肌炎特異性抗體:抗氨酰tRNA

15、合成酶抗體(抗Jo-1,EJ,PL-12,PL-7和OJ抗體等):其中檢出率較高的為抗Jo-1抗體。此類(lèi)抗體陽(yáng)性者常表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、關(guān)節(jié)炎、“技工手”和雷諾現(xiàn)象，稱(chēng)之為“抗合成酶綜合征”?？筍RP抗體:抗SRP抗體陽(yáng)性的患者常表現(xiàn)為急性發(fā)作的嚴(yán)重肌炎，且常伴有心臟受累，可無(wú)皮膚癥狀，肺間質(zhì)病變少見(jiàn)，關(guān)節(jié)炎與雷諾現(xiàn)象極少見(jiàn)，對(duì)激素反應(yīng)不佳。此抗體陽(yáng)性雖對(duì)PM更具特異性，但敏感性很差?？筂i-2抗體:是對(duì)DM特異的抗體，此抗體陽(yáng)性者95%可見(jiàn)皮疹，但少見(jiàn)肺間質(zhì)病變，預(yù)后較好。222011-10-24（三）自身抗體232011-10-24（四）肌電圖可早期發(fā)現(xiàn)肌源性病變，對(duì)肌源性和神經(jīng)性損害有鑒別

16、診斷價(jià)值。本病約90%病例出現(xiàn)肌電圖異常，典型肌電圖呈肌源性損害:表現(xiàn)為低波幅，短程多相波;插人(電極)性激惹增強(qiáng)，表現(xiàn)為正銳波，自發(fā)性纖顫波;自發(fā)性、雜亂、高頻放電。（五）肌活檢肌活檢病理在PM/DM的診斷和鑒別診斷中占重要地位。約2/3的病例呈典型肌炎病理改變;另1/3的病例肌活檢呈非典型變化，甚至正常。免疫病理學(xué)檢查有利于進(jìn)一步診斷。232011-10-24（四）肌電圖242011-10-24診斷 目前診斷PM/DM大多仍采用1975年Bohan/Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn):對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力;肌酶譜升高;肌電圖示肌源性改變;肌活檢異常;皮膚特征性表現(xiàn)。242011-10-24診斷 目前診斷PM/DM大多仍采用1252011-10-24診斷前4條具備3條加第5條為確診皮肌炎。僅具備前4條為確診多發(fā)性肌炎。前4條具備2條加第5條為“很可能皮肌炎”。具備前4條中3條為“很可能多發(fā)性肌炎”。前4條中1條加第5條為“可能皮肌炎”。僅具備前4條中2條者為“可能多發(fā)性肌炎”。252011-10-24診斷前4條具備3條加第5條為確診皮肌262011-10-24在診斷前應(yīng)排除肌營(yíng)養(yǎng)不良、肉芽腫性肌炎、感染、橫紋肌溶解、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、重癥肌無(wú)力、藥物和毒物誘導(dǎo)的肌病癥狀等。臨床及活組織檢查證實(shí)有皮肌炎皮膚改變，但臨床及實(shí)驗(yàn)室檢