嘔血和便血臨床知識分享培訓課件

1、 嘔 血 hematemesis1 嘔 血 一、概 述嘔血是由上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出常伴有黑便急性周圍循環(huán)衰竭2一、概 述嘔血是由上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官33嘔血與咯血鑒別 咯 血 嘔 血 病 因 呼吸疾病、心臟病 消化系統疾病、應激 出血前癥狀喉部搔癢、咳嗽 上腹不適、惡心、嘔吐 出 血 方 式 咯出 嘔出 、可呈噴射狀 血 色 鮮紅 棕色、暗紅、有時鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液 P H 堿性 酸性 黑 便 無,除非咽下有、柏油便可持續(xù)數日 出血后癥狀常有血

2、痰數日 無痰 4嘔血與咯血鑒別 咯 血 二、病 因5二、病 因5（一）食管疾病 食管靜脈曲張破裂 食道賁門粘膜撕裂 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌6（一）食管疾病6（二）胃及十二指腸疾病7（二）胃及十二指腸疾病7（三）膽道出血 8（三）膽道出血 8（四）胰腺疾病 1、慢性胰腺炎 2、急性胰腺炎 3、胃泌素瘤（Zollinger-EllisonS） 4、胰腺癌9（四）胰腺疾病 1、慢性胰腺炎9（五）全身性疾病 （六）急性傳染病 血液系統疾病 流行性出血熱 尿毒癥 鉤體病 重癥肝炎10（五）全身性疾病 （六）急性傳染病10最常見原因1）消化性潰瘍（PU）2）食道靜脈曲張破裂出血（EVB）3）急性

3、胃粘膜病變（AGML）4）消化道腫瘤（GT）5）食管賁門粘膜撕裂（MalloryWeiss S）6）恒徑小動脈破裂（Dieulafoy Disease）7）胃泌素瘤（Zollinger-Ellison Syndrome）8）食管裂孔疝(Hiatus Hernia）11最常見原因11三、臨床表現(一)消化道局部癥狀 上腹不適 惡心、嘔血、黑便12三、臨床表現(一)消化道局部癥狀121.上消化道出血是否嘔血取決于出血量：300ml部 位：幽門以上部位出血量小或速度較慢可不嘔血幽門以下病變如十二指腸病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出13132、上消化道出血嘔血的顏色取決于量和時間 量小、時間

4、長為咖啡色 量大、時間短為鮮紅色Hb+HCl 正鐵血紅蛋白 咖啡色3、嘔血后4小時即可出現黑便 結腸段Hb+硫化物 硫化亞鐵 柏油樣142、上消化道出血嘔血的顏色取決于14(二) 全身癥狀1、失血后貧血頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴乏力、心悸、氣短、食欲不振面色蒼白心率快心尖部收縮期吹風樣雜音15(二) 全身癥狀1、失血后貧血152、循環(huán)衰竭失血性休克短時間內大量出血BP120bpm、SBP60mmHg181500ml 中度失血性休克18（三）血象變化 19（三）血象變化 19上 消 化 道 出 血 血 液 系 統 各 指 標 變 化 變 化 變化時間 高 峰 峰 值 恢復時間 BUN 數小時 244

5、8h 40mg/dl 34d網織紅細胞 24h 47d 515% 出血停止 WBC 25h 10-20109/L 23d 20上 消 化 道 出 血 血 液 系 統 各 指 標 變 化2四 伴隨癥狀 1.上腹痛中青年人慢性反復發(fā)作周期性，節(jié)律性消化性潰瘍?中老年人慢性上腹痛無規(guī)律，厭食，消瘦胃癌?21四 伴隨癥狀 1.上腹痛21 2、肝脾腫大 蜘蛛痣，肝掌 腹壁靜脈曲張 脾大，腹水 肝硬化？ 肝大，肝區(qū)痛 肝區(qū)結節(jié)，質硬肝癌？22 2、肝脾腫大22 3.黃疸 黃疸、寒戰(zhàn)，發(fā)熱伴右上腹絞痛 膽道疾?。?黃疸、發(fā)熱，全身皮膚出血傾向 感染性疾?。?4、皮膚黏膜出血血液病23 3.黃疸235、其他：

6、 非甾類藥 大面積燒傷 顱腦手術 嚴重外傷伴嘔血AGML 劇烈嘔吐后嘔血Malorry WeissS245、其他：246、頭暈、黑朦、口渴、冷汗 血容量不足 腸鳴、黑便或便血 活動性出血256、頭暈、黑朦、口渴、冷汗25五 問診要點確定是否嘔血 嘔血的誘因 嘔血的顏色 伴隨癥狀 既往病史26五 問診要點確定是否嘔血 26便 血Hematochezia27便 血Hematochezia27便血指消化道出血，血液由肛門排出，顏色可呈鮮紅、暗紅、或柏油樣隱血：消化道出血量小，肉眼看不到糞便顏色的改變，須隱血試驗(FOBT)確定 Hb(含鐵血紅素）H2O2 O2 色原顯色 催化28便血指消化道出血，血

7、液由肛門排出，顏色可呈鮮紅、暗紅、或上消化道疾病小腸疾病腸結核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎、小腸腫瘤、腸套疊結腸疾病急性菌痢、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎、結腸癌直腸肛管疾病直腸息肉、直腸癌、痔瘡、肛裂全身性疾病肝病、血液病、傳染病一、病 因29上消化道疾病一、病 因29痔瘡潰瘍性結腸炎30痔瘡潰瘍性結腸炎30大腸癌憩室炎31大腸癌憩室炎31腸道息肉血管畸形32腸道息肉血管畸形32注意 排除消化道以外的出血 排除口、咽喉、鼻咽部的出血 排除進食引起的黑便33注意 排除消化道以外的出血33二、臨床表現便血顏色 出血部位 出血量 血液在腸腔停留時間長短性狀 柏油便 潛血試驗 OB 抗人Hb單克隆抗體3

8、4二、臨床表現便血顏色34幾種特殊性狀的血便黏液膿血便急性菌痢暗紅色果醬樣膿血便阿米巴痢疾洗肉水樣血便,并有特殊腥臭味急性出血壞死性腸炎血色鮮紅不與糞便混合 痔瘡、肛裂、直腸腫瘤35幾種特殊性狀的血便黏液膿血便急性菌痢35（三）伴隨癥狀1.腹痛慢性、周期性、節(jié)律性，出血后疼痛減輕 消化性潰瘍上腹絞痛、黃疸伴便血 膽道出血腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕 痢疾、潰結其他急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞等36（三）伴隨癥狀1.腹痛36伴隨癥狀2.里急后重 肛門、直腸疾病 痢疾、直腸炎、直腸癌3.發(fā)熱 傳染性疾?。簲⊙Y、流行性出血熱、鉤體病腫瘤：腸道淋巴瘤、白血病37伴隨癥狀2.里急后重 肛門、直腸疾病37伴隨癥狀4.全身出血傾向 急性傳染病及血液病5.皮膚改變 蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張6.腹塊 腫瘤、腸結核、腸套疊、Crohn38伴隨癥狀4.全身出血傾向 38四、問診要點1.便血的病因和誘因2.便血量3.患者一般情況4.過去有否腹瀉、腹痛、痔瘡、肛裂、抗凝藥物、胃腸手術39四、問診要點1.便血