發(fā)熱待查診斷思路講訴課件

1、發(fā)熱待查診斷思路講訴發(fā)熱待查診斷思路講訴發(fā)熱待查診斷思路講訴第一部分 概 論22021/1/12發(fā)熱待查診斷思路講訴發(fā)熱待查診斷思路講訴發(fā)熱待查診斷思路講訴第一部分 概 論2021/1/122第一部分 概 論2021/1/122一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進(jìn)展了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0 ，波動范圍37.5早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。 發(fā)熱的定義 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 2021/1/123一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍19世紀(jì)，Carl Rei定義

2、內(nèi)外致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙排除生理性因素2021/1/124定義內(nèi)外致熱原2021/1/124正常體溫和生理變異口腔腋窩:低直腸:高波動:2021/1/125正常體溫和生理變異口腔2021/1/125發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原pyrogene作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇如尿睪酮、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等2021/1/126發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原pyrogene下丘腦前 部后 部密集的溫覺感受

3、器少數(shù)冷覺感受器刺 激散熱反響產(chǎn)熱反響神經(jīng)“情報整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理2021/1/127下丘腦前 部后 部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺 激產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致 發(fā) 熱甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理2021/1/128產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的： 增加炎性反響、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)2021/1/129發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的

4、目的： 增加炎性反響、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)熱度38/39/41不能以熱度反響衡量疾病的輕重2021/1/1210熱度38/39/412021/1/1210熱程(急性)2周感染:非感染發(fā)熱:原因不明的急性發(fā)熱2021/1/1211熱程(急性)2周2021/1/1211熱程(慢性)FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最終原因不明病因明確的慢性發(fā)熱2021/1/1212熱程(慢性)FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等

5、 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反響及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管堵塞、組織壞死、痛風(fēng)非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見2021/1/1213三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 二、熱 型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；

6、波狀熱：布魯菌病；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)那么熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。2021/1/1214二、熱 型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；2021熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的上下、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：2021/1/1215熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的上下、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情 況 12021/1/1216提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情 況 12021/1/1216情 況 2提示： 用

7、藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時2021/1/1217情 況 2提示： 用藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)情 況 3提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱2021/1/1218情 況 3提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細(xì)理解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2021/1/1219熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一2.原因不明發(fā)熱Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周

8、以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完好的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者 80%510%2021/1/12202.原因不明發(fā)熱Fever of Unknown Orig持續(xù)6個月的FUO27% 無發(fā)熱19%不明原因13%多種因素9%人為因素8%肉芽腫肝炎7%腫瘤6%still5%感染2021/1/1221持續(xù)6個月的FUO27% 無發(fā)熱2021/1/1221FUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎

9、癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。2021/1/1222FUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下FUO美國FUO中最常見的疾病分類 感 染 腫 瘤 結(jié)締組織病 其他夾雜病心內(nèi)膜炎 白血病 成人Still病 藥物熱骨髓炎 淋巴瘤 顳動脈炎 人工熱導(dǎo)管感染 惡 組 風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱 肝 炎 胰腺腫瘤 結(jié)節(jié)病 甲 亢前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征 枯燥綜合征 肺栓塞鼻竇炎 肉 瘤 韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病 良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑 心肌堵塞腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌 克隆病HIV 感染 肝腫瘤 202

10、1/1/1223FUO美國FUO中最常見的疾病分類 感 染 FUO據(jù)統(tǒng)計，美國 FUO 中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實體瘤是腎細(xì)胞癌 最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病2021/1/1224FUO據(jù)統(tǒng)計，美國 FUO 中：2021/1/12243.長期低熱慢性微熱定義：體溫38.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾 病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感 染非 感 染月經(jīng)前

11、低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等2021/1/12253.長期低熱慢性微熱定義：體溫38.4，持續(xù)4周以上長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。2021/1/1226長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能二、輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反響、肥達(dá)反響、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反響蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身

12、抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等2021/1/1227二、輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、屢次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本

13、采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期屢次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已承受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可進(jìn)步檢出率2021/1/1228輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的變?nèi)?、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所疑心的疾病，尤其應(yīng)該防止無原那么地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反響，一般否認(rèn)的意義較肯定的意義為大2021/1/1229三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果

14、來肯定或排除所疑心的疾病，診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對所 疑心的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 泰能等；支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌兔熱病鏈霉素、慶大霉素2021/1/1230診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對所金葡菌第三部分 常見病因分析舉例2021/1/1231第三部分 常見病因分析舉例2021/1/1231一、感染性疾病一細(xì)菌感染 結(jié) 核 病結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結(jié)核耐藥性問題也日益鋒利不典型結(jié)核

15、常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常2021/1/1232一、感染性疾病一細(xì)菌感染 結(jié) 核 病結(jié)核病是FUO 中結(jié)核咳嗽、咳痰：反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，常規(guī)治療3-4周無效痰中帶血、咯血FOU肩胛間區(qū)濕羅音或局限性哮鳴音糖尿病、免疫抑制關(guān)節(jié)疼痛、皮膚結(jié)節(jié)紅斑此起彼伏、濾泡性結(jié)膜角膜炎2021/1/1233結(jié)核咳嗽、咳痰：反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，常規(guī)治療3-4周無效20結(jié)核滲出性胸膜炎肛瘺長期淋巴結(jié)腫大嬰幼兒、兒童有家庭開放性結(jié)核親密接觸史2021/1/1234結(jié)核滲出性胸膜炎2021/1/1234無反響性結(jié)核單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)結(jié)核病，結(jié)核性敗血病肝、脾、淋

16、巴結(jié)、骨髓、腎臟、肺干酪樣壞死持續(xù)高熱、骨髓抑制、類白血病反響呼吸道病癥、X線表現(xiàn)不明顯極度免疫抑制者2021/1/1235無反響性結(jié)核單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)結(jié)核病，結(jié)核性敗血病2021/診斷痰菌陽性痰涂片鏡檢結(jié)核菌培養(yǎng)：2周可直接診斷2021/1/1236診斷痰菌陽性痰涂片鏡檢2021/1/1236診斷痰菌陰性胸片、CT：診斷性治療有效PPD試驗或結(jié)核抗體陽性排除其他非結(jié)核肺部疾病2021/1/1237診斷痰菌陰性胸片、CT：2021/1/1237 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各

17、有其相應(yīng)的特點(diǎn)2021/1/1238 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下2021/常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食尤其是油 膩食物后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查B超最常用往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。1膽道感染：5床，老年糖尿病，查體2021/1/1239常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食尤其是油1膽道感染：20腹腔膿腫結(jié)腸糞便漏出:闌尾炎、憩室膿腫穿孔女性生殖道感染、盆腔炎胰腺感染腰大肌膿腫腹腔CT2021/1/1240腹腔膿腫結(jié)腸糞便漏出:闌尾炎、憩室膿腫穿孔2021/1/膈下膿腫膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜間隙穿孔肝膿腫2021/1/1241膈下膿腫膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜

18、間隙2021/1/1241膈下膿腫以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運(yùn)動時加劇， 并可向同側(cè)肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征部分可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。2021/1/1242膈下膿腫以右側(cè)居多2021/1/1242肝膿腫血源播散腹腔鄰近感染灶膽道疾病化膿性門靜脈炎2021/1/1243肝膿腫血源播散2021/1/1243肝膿腫FUO：50%患者的唯一表現(xiàn)右上腹病癥胸片肝臟B超、CT2021/1/1244肝膿腫FUO：50%患者的唯一表現(xiàn)2021/1/12444感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培

19、養(yǎng)出細(xì)菌抗生素、不典型病原體心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應(yīng)作厭氧菌培養(yǎng)以及不典型病原體血清學(xué)檢查不典型病例：2021/1/12454感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終感染性心內(nèi)膜炎長期靜脈輸液、毒癮先天性心臟病、瓣膜置換術(shù)后瓣膜病IE病史不明原因發(fā)熱、貧血、心臟雜音新發(fā)血培養(yǎng)+心臟B超+臨床病癥：2021/1/1246感染性心內(nèi)膜炎長期靜脈輸液、毒癮2021/1/12465 不典型病原體、特殊感染復(fù)雜少見難以積累經(jīng)歷2021/1/12475 不典型病原體、特殊感染復(fù)雜2021/1/1247喹諾酮有效哈里森軍團(tuán)菌：左氧沙門菌傷寒、副傷寒：常規(guī)推薦菌痢志

20、賀：對所有菌株都有明顯效果霍亂：環(huán)丙沙星 30mg/kg qd兔疫?。河行?021/1/1248喹諾酮有效哈里森軍團(tuán)菌：左氧2021/1/1248喹諾酮有效哈里森貓抓熱巴爾通體：有效放線菌：有效分支桿菌：有效，但耐藥速度快支原體：有效衣原體：有效2021/1/1249喹諾酮有效哈里森貓抓熱巴爾通體：有效2021/1/1喹諾酮無效哈里森鼠疫：強(qiáng)力霉素螺旋體：青霉素、四環(huán)素立克次體：首選強(qiáng)力霉素、喹諾酮可能有效2021/1/1250喹諾酮無效哈里森鼠疫：強(qiáng)力霉素2021/1/12506 病毒感染特點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等病癥常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外

21、？自然病程較短，一般不超過2周？臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體別離？2021/1/12516 病毒感染特點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等病癥常較輕或無2021/1/病毒感染首次感染：3-4周 變異/逃逸數(shù)月：巨細(xì)胞、乙丙丁肝、EB、乳頭瘤、HIV、軟疣感染部位的特異性長期、埋伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳頭瘤、HIV、痘病毒2021/1/1252病毒感染首次感染：3-4周2021/1/1252病毒感染-機(jī)體反響感染初：非特異性免疫、干擾素、NK細(xì)胞淋巴細(xì)胞感染7-10天：特異性抗體反響，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞參與其中感染2-3周：抗體反響到達(dá)頂峰，IgM轉(zhuǎn)換為IgG感染后數(shù)月：抗體反響仍然存在2021/1/1253病毒感染-機(jī)體反響感染初：非特異性免疫、干擾素、NK細(xì)胞淋不同疾病患者血漿PCT參考值 參考值（ng/ml）說明PCT0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05 PCT 0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自