醫(yī)學(xué)課件雙相障礙診斷及治療指南解讀

1、內(nèi)容從DSM-5看診斷的變化指南解讀治療的討論2022/10/51內(nèi)容從DSM-5看診斷的變化2022/10/21內(nèi)容從DSM-5看診斷的變化指南解讀治療的討論2022/10/52內(nèi)容從DSM-5看診斷的變化2022/10/22亞癥狀躁狂(輕躁狂或情緒高漲) 躁狂抑郁躁狂無癥狀發(fā)作期亞癥狀抑郁(情緒惡劣)輕躁狂-3-Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59( 6):530-7. APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994; Stahl S M, Essential Psy

2、chopharmacology (2000)雙相障礙(BPD)的概念 躁狂/輕躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)發(fā)作為病程表現(xiàn)的心境障礙 未經(jīng)治療的BPD癥狀呈多維度性特點(diǎn)2022/10/53亞癥狀躁狂躁狂抑郁躁狂無癥狀發(fā)作期亞癥狀抑郁輕躁狂-3-Ju4DSM-IV存在的問題很多患者被劃分到NOS類別中；很多患者存在共病的問題；人為劃分導(dǎo)致就新類別的疾病出現(xiàn)；不是基于客觀證據(jù)劃分診斷類別，缺乏科學(xué)性。DSM-IV采用類別模式（category diagnosis）劃分診斷，不同診斷的分界很清晰4DSM-IV存在的問題很多患者被劃分到NOS類別中；DSMThomas et al., 2005;

3、 Kerry et al., 2007; Phillips et al., 2012 現(xiàn)有很多神經(jīng)科學(xué)研究證據(jù)已經(jīng)揭示：雙相障礙是一類復(fù)雜機(jī)制的腦病.有強(qiáng)烈需要，將神經(jīng)科學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化到精神疾病診斷分類依據(jù)、和個(gè)體化治療系統(tǒng)的依據(jù)中，解釋疾病的病因及病理過程?；谏窠?jīng)科學(xué)研究的精神疾病循證診治2022/10/55Thomas et al., 2005; Kerry et 6DSM-5的修訂原則 臨床應(yīng)用最優(yōu)化 以研究證據(jù)為指導(dǎo) 保持前版本的連續(xù)性 在DSM-IV與DSM-5之間的變更程度方面避免存在制約因素66DSM-5的修訂原則 臨床應(yīng)用最優(yōu)化6DSM-IV和DSM-5中雙相障礙診斷目錄的

4、變化7DSM-IV-TR心境障礙雙相障礙雙相I型雙相II型環(huán)性心境非特異性雙相障礙抑郁障礙DSM-5雙相障礙雙相I型雙相II型環(huán)性心境物質(zhì)所致雙相障礙軀體疾病導(dǎo)致雙相障礙其它特定的雙相障礙抑郁障礙DSM-5中將雙相障礙從心境障礙中獨(dú)立出來，單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)。DSM-IV和DSM-5中雙相障礙診斷目錄的變化7DSM-疾病譜中的內(nèi)在聯(lián)系精神分裂癥04分裂情感03基于癥狀學(xué)、家族史和遺傳學(xué)，雙相障礙更像是它們之的橋梁 DSM5雙相障礙02抑郁障礙01疾病譜中的內(nèi)在聯(lián)系精神分裂癥04分裂情感03基于癥狀學(xué)、家族9診斷標(biāo)準(zhǔn)A（DSM-5）：躁狂和輕躁狂定義的修訂Reprinted with permis

5、sion from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,(Copyright(c)2013). American Psychiatry Association.All rights reserved.01有一段明顯異常并且持續(xù)的心境高漲或易激惹和活動(dòng)和精力增加02作為躁狂和輕躁狂的核心癥狀，活動(dòng)或精力的持續(xù)增加愈發(fā)突出03癥狀清單（診斷標(biāo)準(zhǔn)B）基本上沒有改變9診斷標(biāo)準(zhǔn)A（DSM-5）：Reprinted with p10雙相障礙核心癥狀總癥狀數(shù)目的關(guān)系A(chǔ)ngst J. Gamma A.

6、, et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.BRIDGE* ：*Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education易激惹心境高漲活動(dòng) / 精力增加1010雙相障礙核心癥狀總癥狀數(shù)目的關(guān)系A(chǔ)ngst J.

7、GamDSM-對(duì)雙相障礙的定義更新DSM- -TRDSM-5分類心境障礙分為抑郁障礙，雙相障礙，其他心境障礙雙相障礙從心境障礙中獨(dú)立出來，單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)躁狂/輕躁狂發(fā)作的核心癥狀明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹；躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間至少1周，輕躁狂發(fā)作至少4d有一段明顯異常并且持續(xù)的心境高漲或易激惹和活動(dòng)和精力增加，持續(xù)至少1周（輕躁狂持續(xù)至少4d），每天的大多數(shù)時(shí)間，幾乎每天都存在（如需住院則沒有時(shí)間限制）輕躁狂發(fā)作的持續(xù)時(shí)間不少于4d維持了DSM-的“至少4d”標(biāo)準(zhǔn)。DSM-5將輕躁狂發(fā)作的持續(xù)時(shí)間定在2-3d，且滿足輕躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)的患者歸類到“其他特定的雙相相關(guān)障礙”混合發(fā)作定義較為嚴(yán)格，

8、必須同時(shí)滿足躁狂發(fā)作和MDD診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)至少1周，很少患者能夠符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)采用特征說明標(biāo)識(shí)了某些需要關(guān)注的臨床特征，將具有亞臨床躁狂的混合狀態(tài)稱為“具有混合發(fā)作的特征”，用以表示躁狂或輕躁狂發(fā)作時(shí)存在抑郁特征以及抑郁發(fā)作時(shí)存在躁狂或輕躁狂特征兩種情況。BD和抑郁障礙中均可以存在混合癥狀。陳美英,張斌. 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版雙相障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的循證依據(jù). 中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版） 2014; 4(4):207-11. DSM-對(duì)雙相障礙的定義更新DSM- -TRDSM-5分DSM 5 中帶有抑郁特征的混合特征如果以躁狂或輕躁狂為主，標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足為躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，并

9、且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個(gè)以下癥狀： 01突出的煩躁伴抑郁心境02疲乏/精力缺乏03興趣或愉悅感減少04無價(jià)值感/ 自責(zé)05精神運(yùn)動(dòng)性遲滯06反復(fù)出現(xiàn)的自殺觀念自DSM 5 中帶有抑郁特征的混合特征如果以躁狂或輕躁狂為DSM 5中帶有輕躁狂特征的混合特征如果以抑郁為主，標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足重性抑郁發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個(gè)以下癥狀： 01情緒高漲02思維奔逸03自尊心膨脹04精力/活動(dòng)行為增加05更健談06風(fēng)險(xiǎn)行為增加02睡眠需求量減少DSM 5中帶有輕躁狂特征的混合特征如果以抑郁為主，標(biāo)準(zhǔn)混合特征中不包括那些在兩極有重疊的癥狀:A注意力不集中B 易怒C失眠或嗜睡本身D猶豫不決混

10、合特征中不包括那些在兩極有重疊的癥狀:A注意力不集中B 易內(nèi)容從DSM-5看診斷的變化指南解讀治療的討論2022/10/515內(nèi)容從DSM-5看診斷的變化2022/10/215關(guān)于雙相抑郁治療指南自2005年以來，許多指南已經(jīng)得到了更新或修訂，包括：WFSBP（世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)） Grunze等，2010;Grunze等，2009CANMAT(加拿大心境和焦慮治療網(wǎng))ISBD（國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì)）Yat ham等，2009BAP(英國(guó)精神藥理學(xué)協(xié)會(huì)) Goodwin，2009NICE（英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所）2009 ECNP(歐洲神經(jīng)精神藥理學(xué)協(xié)會(huì))還制定了關(guān)于雙相抑郁的會(huì)議共識(shí)

11、Goodwin等，2008以及藥物循證治療雙相I型和II型抑郁的國(guó)際共識(shí)組Kasper等，2008。 關(guān)于雙相抑郁治療指南自2005年以來，許多指南已經(jīng)得到了更新APA（2005） 指南：躁狂混合發(fā)作的治療推薦使用非典型抗精神病藥來代替典型抗精神病藥 二線 一線單藥治療鋰鹽或丙戊酸鈉或 抗精神病藥聯(lián)合用藥鋰鹽或丙戊酸鈉抗精神病藥輕度重度聯(lián)合用藥 鋰鹽或丙戊酸鈉抗精神病藥無療效APA（2005） 指南：躁狂混合發(fā)作的治療推薦使用非典型聯(lián)合用藥 鋰鹽抗抑郁藥2Recommendations are with substantial clinical confidence, except shade

12、d areas: 1Lamotrigine monotherapy recommended with moderate clinical confidence. 2Lithium and antidepressant combination therapy recommended on the basis of individual circumstances.不推薦單一使用抗抑郁藥物APA 指南: 抑郁發(fā)作的治療 二線 一線聯(lián)合用藥 ADD 拉莫三嗪 無療效有生命危險(xiǎn)ECT 重度伴精神病性癥狀 聯(lián)合用藥 ADD 抗精神病藥 輕度或 拉莫三嗪1 單藥治療鋰鹽聯(lián)合用藥 鋰鹽抗抑郁藥2Recomm

13、endation公眾和患者教育聯(lián)合治療2 ADD 第二種維持治療藥物 或非典型抗精神病藥或抗抑郁藥Recommendations are with substantial clinical confidence, except shaded areas.1Recommended on the basis of individual circumstances. 2Combination therapy recommended with moderate clinical confidence.APA 指南: 維持治療陰性癥狀和情感癥狀的發(fā)作考慮使用非典型抗精神病藥1單一使用鋰鹽或丙戊酸鈉對(duì)新發(fā)

14、患者應(yīng)持續(xù)用藥對(duì)持續(xù)的精神病性癥狀，應(yīng)維持抗精神病藥公眾和患者教育聯(lián)合治療2 ADD 第二種維持治療藥物 2010年后仍然不斷有新的雙相指南發(fā)布WFSBP雙相障礙指南（2010），2013年還發(fā)布了雙向障礙的長(zhǎng)期治療（2012年更新） CANMAT/ISBD（加拿大焦慮與心境障礙治療網(wǎng)絡(luò)/國(guó)際雙相障礙學(xué)會(huì)）雙相治療指南（2013） NICE臨床指南（2014）2012 JSMD（日本心境障礙學(xué)會(huì)）指南：雙相障礙的治療RANZCP（新西蘭精神病學(xué)院）雙相障礙生物學(xué)治療指南（2012）2016BAP循證指南2017 CINP（國(guó)際神經(jīng)精神藥理學(xué)學(xué)會(huì)）指南：成人雙相障礙的治療中國(guó)雙相障礙防治指南（第

15、二版）20162010年后仍然不斷有新的雙相指南發(fā)布WFSBP雙相障礙指南世界生物精神病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFSBP）指南世界生物精神病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFSBP）指南WFSBP指南WFSBP指南WFSBP指南WFSBP指南于2010年更新，基于循證學(xué)利弊對(duì)各種藥物進(jìn)行了詳盡的分類。被劃分為A-1級(jí)的藥物僅有喹硫平一種，而奧氮平、拉莫三嗪、氟西汀及丙戊酸鹽鹽單藥治療，以及奧氮平/氟西汀合劑（OFC）、拉莫三嗪+鋰鹽、莫達(dá)非尼+現(xiàn)有治療等被劃為B-3級(jí)。該指南并未固著于循證學(xué)依據(jù)的位次排名，提供的是利弊分析及如何治療雙相抑郁的推薦，同時(shí)給臨床醫(yī)師預(yù)留了充分的自由。WFSBP指南或許是迄今為止這些指南中

16、權(quán)衡性最佳、臨床最實(shí)用的指南。WFSBP指南WFSBP指南于2010年更新，基于循證學(xué)利弊Lakshmi N. Yatham英屬哥倫比亞大學(xué)精神病學(xué)教授，VCH/PHC精神病學(xué)系主任區(qū)域醫(yī)療項(xiàng)目主任溫哥華沿岸衛(wèi)生及普羅維登斯醫(yī)療機(jī)構(gòu)溫哥華, 加拿大CANMAT雙相障礙指南21.910,022-2013/06/28Lakshmi N. YathamCANMAT雙相障礙指南2CANMAT 雙相情感障礙治療指南: 回顧2013版更新的目的綜述新證據(jù)，為指南增加新的未發(fā)表的資料 (結(jié)合既往發(fā)表的文獻(xiàn))確保CANMAT雙相障礙治療指南在臨床實(shí)踐中保持前沿水平和實(shí)用性20052007 Update2009

17、 Update2013 UpdateYatham et al. Bipolar Disord 2005;7:569Yatham et al. Bipolar Disord 2006;8:721739Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225255Yatham et al. Bipolar Disord 2013;15:1-44CANMAT 雙相情感障礙治療指南: 回顧2013版更新的目急性躁狂發(fā)作評(píng)估安全性和功能恢復(fù)，選擇治療非藥物治療、非一線藥物治療接受LI或DVP兩藥聯(lián)合一線藥物治療兩藥聯(lián)合（Li或DVP+AAP）AAPLi或DVP聯(lián)合AAP或換藥至A

18、AP聯(lián)合Li或DVP或換藥成Li或DVP換其中一種兩種至其他一線藥物換其中一種或兩種至其他一線藥物考慮再聯(lián)合一種二、三線藥物或換藥至二、三線藥物或ECT考慮聯(lián)合其他藥物CANMAT Guideline: Update 2013.急性躁狂發(fā)作評(píng)估安全性和功能恢復(fù)，選擇治療非藥物治療、接受L不推薦加巴噴丁、托吡酯、 拉莫三嗪、維拉帕米、噻加賓、利培酮 + 卡馬西平、 奧氮平 + 卡馬西平目前尚未上市銷售ECT = 電休克療法; XR或ER = 緩釋制劑鋰鹽雙丙戊酸鈉雙丙戊酸鈉ER奧氮平利培酮喹硫平喹硫平 XR阿立哌唑齊拉西酮阿塞那平帕利哌酮 ER鋰鹽或雙丙戊酸鈉 +利培酮喹硫平奧氮平阿立哌唑阿塞那

19、平卡馬西平卡馬西平 ERECT氟哌啶醇鋰鹽 + 雙丙戊酸鈉氯丙嗪氯氮平奧卡西平他莫昔芬卡立哌嗪 鋰鹽或雙丙戊酸鈉 + 氟哌啶醇鋰鹽 + 卡馬西平他莫昔芬附加治療二線三線一線CANMAT指南：躁狂急性期藥物治療Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44不推薦目前尚未上市銷售鋰鹽卡馬西平氯丙嗪二線三線一線CAN雙相急性抑郁發(fā)作評(píng)估安全性和功能恢復(fù)，選擇治療DVP聯(lián)合SSRI或BUP,添加或換藥至Li、LAM或QUE一線藥物治療LiLAM添加其他一線藥物或換藥至其他一線藥物或替換其中一種或兩種藥物使用其他可選一線或二線藥物取代其中

20、一種或兩種藥物考慮ECT、三線藥物或其他藥物OLZ、RIS、ARI或ZIP未用藥Li/DVP+SSRI/BUPQUEOLZ+SSRILi+DVP聯(lián)合SSRI、Li或LAM，換藥至Li、LAM或QUECANMAT Guideline: Update 2013.2022/10/5雙相急性抑郁發(fā)作評(píng)估安全性和功能恢復(fù)，選擇治療DVP聯(lián)合SS*在某些情況下可以作為一線或二線藥物使用; 帕羅西汀除外SSRI = 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑;MAOI = 單胺氧化酶抑制劑; ECT = 電休克療法; AAP = 非典型抗精神病藥物; TCA = 三環(huán)類抗抑郁藥鋰鹽 拉莫三嗪喹硫平喹硫平 XR鋰鹽或雙丙戊

21、酸鈉 + SSRI奧氮平 + SSRI鋰鹽+雙丙戊酸鈉鋰鹽或雙丙戊酸鈉 + 安非他酮雙丙戊酸鈉魯拉西酮喹硫平 + SSRI莫達(dá)非尼附加治療鋰鹽或雙丙戊酸鈉 + 拉莫三嗪 鋰鹽或雙丙戊酸鈉 + 魯拉西酮卡馬西平奧氮平ECT*鋰鹽 + 卡馬西平鋰鹽+普拉克索鋰鹽或雙丙戊酸鈉 + 文拉法辛鋰鹽+ MAOI鋰鹽或雙丙戊酸鈉或 AAP + TCA鋰鹽或雙丙戊酸鈉或 卡馬西平 + SSRI + 拉莫三嗪 喹硫平 + 拉莫三嗪 二線三線一線不推薦加巴噴丁、阿立哌唑、齊拉西酮、齊拉西酮輔助治療、左乙拉西坦輔助治療雙相抑郁急性期的藥物治療Yatham LN, et al., Bipolar Disorder,

22、2013 Feb;15(1):1-44*在某些情況下可以作為一線或二線藥物使用; 帕羅西汀除外鋰不推薦加巴噴丁、托吡酯或 抗抑郁藥、氟哌噻噸輔助治療鋰鹽拉莫三嗪*雙丙戊酸鈉奧氮平喹硫平利培酮 LAI阿立哌唑 鋰鹽或雙丙戊酸鈉 +喹硫平 利培酮 LAI 阿立哌唑 齊拉西酮阿塞那平輔助治療 苯妥英氯氮平ECT托吡酯歐米珈-3-脂肪酸奧卡西平加巴噴丁阿塞那平*對(duì)預(yù)防躁狂的療效有限如果發(fā)生代謝副作用，則使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)主要預(yù)防躁狂LAI = 長(zhǎng)效注射劑; ECT = 電休克療法卡馬西平帕利哌酮 ER鋰鹽+雙丙戊酸鈉鋰鹽+ 卡馬西平鋰鹽或雙丙戊酸鈉 + 奧氮平鋰鹽+ 利培酮鋰鹽+ 拉莫三嗪 奧氮平 +

23、氟西汀二線三線一線雙相障礙的維持期藥物治療Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44不推薦鋰鹽阿塞那平*對(duì)預(yù)防躁狂的療效有限卡馬西平二線三線一線NICE指南該指南采用了網(wǎng)式meta分析，納入了試驗(yàn)設(shè)計(jì)不同的研究，如使用及未使用安慰劑的研究?？傮w而言，本指南試圖平衡臨床實(shí)踐及復(fù)雜的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。躁狂發(fā)作單：AP（氟哌啶醇、奧氮平、喹硫平、利培酮）聯(lián)：AP+鋰鹽或DVP抑郁發(fā)作單：喹硫平、奧氮平或拉莫三嗪聯(lián)：OfC維持治療一線：鋰鹽二線：DVP、奧氮平、喹硫平（單）或鋰鹽+DVPNICE指南該指南采用了網(wǎng)式meta分析，納入了試驗(yàn)設(shè)

24、計(jì)不同內(nèi)容從DSM-5看診斷的變化指南解讀治療的討論2022/10/532內(nèi)容從DSM-5看診斷的變化2022/10/232躁狂/輕躁狂20%混合狀態(tài)13%雙相I型障礙患者在12.8年的隨訪期內(nèi)約有一半時(shí)間出現(xiàn)情緒癥狀主要是抑郁癥狀抑郁發(fā)生率是躁狂的3.5倍90% 的患者至少經(jīng)歷了1周的抑郁癥狀抑郁 預(yù)示著嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)(躁狂并沒有) 抑郁67%有癥狀時(shí)間47%沒有癥狀的時(shí)間53%Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537.規(guī)范治療的必要性長(zhǎng)期出現(xiàn)抑郁癥狀的頻率(隨訪期間出現(xiàn)癥狀的時(shí)間比)躁狂/輕躁狂混合狀態(tài)雙相I型障礙患者在12.8年的隨

25、訪期內(nèi)約雙相障礙治療原則1充分評(píng)估、量化監(jiān)測(cè)原則（1/A）2綜合治療原則（1/A）3全病程治療原則（1/A）4全面治療原則5提高治療依從性原則7患方共同參與治療原則6優(yōu)先原則8治療共病原則（1/A）中國(guó)雙相障礙防治指南雙相障礙治療原則1充分評(píng)估、量化監(jiān)測(cè)原則（1/A）2綜合治療雙相情感障礙的治療目標(biāo)控制癥狀各種治療指南作為治療決定的指導(dǎo)意見穩(wěn)定心境預(yù)防復(fù)發(fā)治療依從性雙相情感障礙的治療目標(biāo)控制癥狀各種治療指南作為治療決定的指導(dǎo)雙相障礙的治療目標(biāo)分期治療目標(biāo)治療時(shí)間急性期控制癥狀縮短病程預(yù)防復(fù)燃或惡化6-8周鞏固期防止癥狀復(fù)燃促使社會(huì)功能恢復(fù)抑郁：4-6月躁狂：2-3月維持期防止復(fù)發(fā)維持良好社會(huì)功

26、能提高患者生活質(zhì)量2-3年中國(guó)雙相障礙防治指南2022/10/536雙相障礙的治療目標(biāo)分期治療目標(biāo)治療時(shí)間急性期控制癥狀6-8周雙相障礙的藥物治療原則首先基礎(chǔ)藥物為心境穩(wěn)定劑藥物的聯(lián)合治療 兩種心境穩(wěn)定劑的聯(lián)用，目的在于提高療效或減少單藥治療大劑量的副反應(yīng)心境穩(wěn)定劑與抗精神病藥或苯二氮卓類聯(lián)用以控制精神病性癥狀或過度興奮及行為紊亂心境穩(wěn)定劑與抗抑郁劑聯(lián)用以控制病程較長(zhǎng)的抑郁發(fā)作雙相障礙的藥物治療原則首先基礎(chǔ)藥物為心境穩(wěn)定劑中國(guó)雙相防治指南一線用藥一覽雙相I型雙相II型抑郁喹硫平（A），奧氮平（A），鋰鹽+拉莫三嗪（A）鋰鹽（B），拉莫三嗪（B），丙戊酸鹽（B），奧氮平+氟西?。˙），鋰鹽+丙戊

27、酸鹽（B），鋰鹽/丙戊酸鹽+喹硫平（B），鋰鹽/丙戊酸鹽+安非他酮（B）首選喹硫平（A）躁狂單藥：鋰鹽（A）、丙戊酸鹽（A）, 奧氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平（A）、阿立哌唑（A）、齊拉西酮（A）、阿塞那平（A）, 帕利哌酮（A）、MECT（A）、氟哌啶醇（A）、氯丙嗪（A）合用（在鋰鹽/丙戊酸鹽基礎(chǔ)上）：奧氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平（A）、阿立哌唑（A）、阿塞那平（A）、苯二氮卓類（B）；或鋰鹽+丙戊酸鹽（A）、抗精神病藥+MECT（A） 維持期單藥： 鋰鹽（A），拉莫三嗪（A），雙丙戊酸鹽（A），奧氮平（A），喹硫平（A），利培酮長(zhǎng)效針劑（B），阿立哌唑（A），齊拉西酮（A）聯(lián)合

28、： 鋰鹽/雙丙戊酸鹽+喹硫平（A）/奧氮平（A）/利培酮長(zhǎng)效針劑（B）/阿立哌唑（B）/齊拉西酮（B）單藥：鋰鹽（A），拉莫三嗪（A），喹硫平（A）中國(guó)雙相防治指南一線用藥一覽雙相I型雙相II型抑郁喹硫平（A非典型抗精神病藥物各大指南用藥推薦均指出非典型抗精神病藥物在治療雙相障礙中的重要性；相關(guān)研究證實(shí)了非典型抗精神病藥物的安全性、耐受性和療效非典型抗精神病藥物各大指南用藥推薦均指出非典型抗精神病藥物在美國(guó)FDA批準(zhǔn)的躁狂治療藥物年代藥物附加適應(yīng)證1970鋰鹽維持治療1973氯丙嗪無1994雙丙戊酸鹽無2000奧氮平輔助、混合發(fā)作、激惹、維持治療2003利培酮輔助、混合發(fā)作2004喹硫平輔助2

29、004齊哌西酮伴有或不伴精神病的混合發(fā)作2004阿立哌唑混合發(fā)作、維持治療2004卡馬西平混合發(fā)作2022/10/540美國(guó)FDA批準(zhǔn)的躁狂治療藥物年代藥物附加適應(yīng)證1970鋰鹽維非典型抗精神病藥治療雙相障礙注冊(cè)信息數(shù)據(jù)來源：http:; http: ; Http: www.pmda.go.jp english注冊(cè)信息雙相障礙I型躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁發(fā)作雙相I型混合發(fā)作雙相I型維持治療奧氮平SFDA（中國(guó)）FDA（美國(guó)）OFCPMDA（日本）喹硫平SFDAFDA利培酮SFDAFDA阿立哌唑SFDAFDA齊拉西酮SFDAFDA氨磺必利SFDAFDA美國(guó)未上市氯氮平SFDAFDA2022/10/5

30、41非典型抗精神病藥治療雙相障礙注冊(cè)信息數(shù)據(jù)來源：http:s42已獲躁狂治療適應(yīng)證的非典型抗精神病藥療效Keck PE, et al. Am J Psychiatry 2003;160:16511658; 2. Sachs G, et al. J Psychopharmacol 2006;20:536546; 3. McIntyre RS, et al. Bipolar Disord 2009;11:673686; 4. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 1999;156:702709;5. Bowden C, et al. J Clin Psychiatry

31、2005;66:111-121; 6. McIntyre RS, et al. Eur Neuropsychopharmacol2005;15:573585; 7. Khanna S, et al. Br J Psychiatry 2005;187:229234; 8. Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2004;161:10571065; 9. Keck PE, et al. Am J Psychiatry 2003;160:741748; 10. Potkin SG, et al. J Clin Psychopharmacol 2005;25:30

32、1310.利培酮齊拉西酮有效率(%)安慰劑數(shù)據(jù)來源于陽性結(jié)果的、獨(dú)立3周、安慰劑對(duì)照的非典型抗精神病藥治療雙相躁狂研究，不允許交叉研究間的對(duì)比新型抗精神病藥單藥治療躁狂發(fā)作具有良好療效01020304050607080阿立哌唑阿莫沙平5 5 6 6 4 4 13 3 5 7 6 NNT 奧氮平喹硫平ARI1ARI2ZIP9ZIP10ASN3OLZ4OLZ3QTP5QTP6RIS7RIS8422022/10/54242已獲躁狂治療適應(yīng)證的非典型抗精神病藥療效利培酮有效率(%新型抗精神病藥與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療的療效431. Vieta E, et al. Am J Psychiatry 2008;

33、165:13161325; 2. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:6269; 3. Sachs G, et al. Bipolar Disord 2004;6:213223 4. Sachs GS, et al. Am J Psychiatry 2002;159:11461154; 5. Yatham LN, et al. Br J Psychiatry 2003;182:141147. 數(shù)據(jù)來源于陽性結(jié)果的、獨(dú)立的對(duì)照的非典型抗精神病藥與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療，用于治療雙相躁狂的研究，不允許交叉研究間的對(duì)比50% reduction YMR

34、S total score, except in Sachs et al. 2002, where data refers to patients much improved/very much improved on CGI-ILi = Lithium; Val = valproate ; Carb = carbamazepine ; MS = mood stabilizer安慰劑+心境穩(wěn)定劑0102030405060708090100阿立哌唑 + Li/Val1終點(diǎn)時(shí)的緩解率(%)當(dāng)非典型抗精神病藥聯(lián)合心境穩(wěn)定劑時(shí)，療效進(jìn)一步增加 25% 7 5 5 5 6 NNT奧氮平 + Li/Val

35、2喹硫平 + Li/Val3利培酮 + Li/Val4利培酮 + Li/Val/Carb5432022/10/543新型抗精神病藥與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療的療效431. Vieta奧氮平在雙相障礙治療中的地位奧氮平在雙相障礙治療中的地位Lancet 2011; 378: 130615綜合評(píng)價(jià)：奧氮平是治療雙相躁狂的最優(yōu)選藥物之一2022/10/545Lancet 2011; 378: 130615綜合評(píng)價(jià)：奧氮平和OFC治療雙相I型抑郁研究設(shè)計(jì)：雙盲, 8周,隨機(jī),對(duì)照設(shè)置：84個(gè)點(diǎn)，13個(gè)國(guó)家受試者: 833雙相I型抑郁患者M(jìn)ADRS評(píng)分至少20分干預(yù)方法:安慰劑(n=377);奧氮平：5 to

36、 20 mg/d (n=370);OFC, 6/25, 6/50, 或 12/50 mg/d (n=86).主要觀察指標(biāo):MADRS總分減分重復(fù)測(cè)定混合效應(yīng)模型法 （MMRM）Mauricio Tohen, Eduard Vieta, Joseph Calabrese, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079-10882022/10/546奧氮平和OFC治療雙相I型抑郁Mauricio Tohen,*奧氮平、奧氟合劑或安慰劑治療雙相I型抑郁療效比較Tohen Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079.蒙哥馬利抑郁量表 總分變化

37、-20-15-10-50876543210周數(shù)安慰劑 (n=355)奧氮平 (n=351)奧氟合劑(n=82)ITT; MMRM*P0.001 vs placebo for olanzapine and OFC P0.05 vs olanzapine for OFCOFC, olanzapine-fluoxetine combination* 奧氮平平均劑量9.7 mg/d 奧氟合劑奧氮平的平均劑量7.4 mg/d、氟西汀平均劑量39.3 mg/d2022/10/547*奧氮平、奧氟合劑或安慰劑治療雙相I型三組治療脫落情況Mauricio Tohen, Eduard Vieta, Joseph

38、 Calabrese, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079-10882022/10/548三組治療脫落情況Mauricio Tohen, Eduard安全性與副作用Mauricio Tohen, Eduard Vieta, Joseph Calabrese, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079-10882022/10/549安全性與副作用Mauricio Tohen, Eduard 治療期間出現(xiàn)的躁狂發(fā)生率基線時(shí)YMRS評(píng)分15 和之后任何時(shí)間評(píng)分15 有躁狂的患者%024685.7%(n=19)6.7%(n=23)6.4%(n=5)改善奧氮平 (n=335)平均標(biāo)準(zhǔn)劑量9.7 mg/d安慰劑 (n=345)奧氮平聯(lián)合氟西汀(n=78)奧氮平的平均標(biāo)準(zhǔn)劑量7.4 mg/d氟西汀的平均標(biāo)準(zhǔn)劑量39.3 mg/dMauricio Tohen, Eduard Vieta, Joseph Calabrese, et al. Arch Gen Psychiatry. 200